非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖现状及影响因素分析

张 然，许 勤，陈 丽，李菊芳，邹莹莹

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院 普外胃病区，江苏 南京 210029）

非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖现状及影响因素分析

张 然1，许 勤1，陈 丽2，李菊芳2，邹莹莹2

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院 普外胃病区，江苏 南京 210029）

目的探讨非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖现状及影响因素。方法采用一般情况调查表、营养风险筛查2002、Zung’s焦虑自评量表及Zung’s抑郁自评量表，对216例非糖尿病胃癌手术患者进行调查。采用的统计分析为χ2检验、二分类Logistic回归分析。结果应激性高血糖发生率为32.9%，患者血糖在术后第3天基本恢复正常。Logistic回归分析显示，手术持续时间（P=0.044）、营养风险（P＜0.001）、抑郁状态（P=0.002）、焦虑状态（P=0.003）、年龄（P=0.008）、营养支持方式（P=0.009）及手术方式（P=0.038）是胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖的影响因素。结论医护人员应充分关注非糖尿病胃癌手术患者，及时评估患者营养状态，疏导患者不良心理情绪，选择适宜手术方式，缩短手术时间，加强对老年患者的关注度。在患者术后尽早对其进行肠内营养支持并对其进行至少3 d的术后血糖监测，以稳定患者血糖水平。

胃癌； 应激性高血糖； 营养支持； 影响因素

胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率约占全球胃癌发病人数的42.5%[1],手术是其主要治疗方式[2]。应激性高血糖（stress hyperglycemia,SHG）指非糖尿病患者经历大手术、外伤等应激情况，出现以血糖升高为主要表现的糖代谢紊乱[3]。据报道，应激性高血糖可增加患者感染、死亡的概率，影响其预后[4-5]。胃癌患者手术后，由于消化道重建需禁食一段时间，其所需能量一般通过肠外营养 （parenteral nutrition, PN）、肠内营养（enteral nutrition,EN）支持补充。此外，胃癌手术创伤大，患者担心疾病预后，负性情绪多，容易出现心理应激[6]。目前应激性高血糖研究多局限在危重症、心肌梗死患者方面，少有普外科手术相关研究发表。本研究旨在探讨非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖的发生情况及影响因素，为制定相应的管理对策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利取样法，选择2014年11月—2015年7月在江苏省某三级甲等医院普外科住院治疗的胃癌患者220例。样本计算公式为：n=本研究中δ设为7%，Z1-α/2=1.96，P设为0.34[8-9]。另外，考虑到10%～25%失访率和抽样误差，本研究最终样本量为220。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经胃镜及病理组织学诊断为胃癌，拟在全麻下行胃癌根治术；（3）术前肠功能正常；（4）无精神及中枢系统疾病；（5）既往无手术史；（6）自愿参加本研究。排除标准∶（1）糖尿病或入院血糖异常（空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L）;（2）妊娠；（3）术前接受过激素、肿瘤化疗；（4）手术前有感染等情况。剔除标准：（1）术后未进行肠内营养、肠外营养中任何一种营养支持；（2）术前、术中或术后3 d内转科、死亡或出院。应激性高血糖诊断标准：非糖尿病患者入院后2次以上，满足空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L[10]。

1.2 方法

1.2.1 营养支持 本研究所有患者术后恢复正常经口进食前，均以肠外营养，或肠内营养联合肠外营养的形式补充能量（具体营养方式遵医嘱），所有患者目标热量均为104.6 kJ[25 kcal/（kg·d）]。

1.2.1.1 肠外营养 以“全合一”营养液形式供给热量，其中氮量0.15～0.2 g/kg，氮与非蛋白热量比例为1 g∶（100～150）kcal；非蛋白热量中的50%～60%由10%葡萄糖、50%葡萄糖、5%葡萄糖氯化钠等提供，40%～50%的热量由中长链脂肪乳剂提供；维生素、微量元素等按照患者实际情况遵医嘱添加；输注速度40～70滴/min，全过程约持续10～14 h。

1.2.1.2 肠内营养联合肠外营养 遵医嘱，在术后24～48 h内经鼻肠管开始营养支持。首次肠内营养时，给予患者生理盐水250 mL缓慢滴注。若患者无不适症状，给予起始速度为20 mL/h的百普力500 mL，并按患者耐受情况逐渐加量至100 mL/h。百普力全程通过肠内营养输注泵匀速输注，温度控制在37～40℃，全过程约持续10～14 h，热量不足的部分以肠外营养的形式补充。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 自行编制，包括非糖尿病胃癌患者的年龄、性别、文化程度、既往史、吸烟史、饮酒史、手术名称、手术方式、手术持续时间、营养支持方式、围手术期血糖情况等内容。

1.3.2 营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002） 2003年由Kondrup等[11]提出,2006年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐其作为住院患者营养风险筛查首选工具。内容主要包括疾病严重程度、营养状况受损以及年龄3项评分，可前瞻性的动态判断患者营养状态的变化。总分最高为7分，若总分≥3分，表示存在营养风险，需进行营养支持；＜3分者，虽无营养风险，但应在住院期间每周筛查1次。

1.3.3 Zung’s焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS） 由Zung[12]在1971年编制而成，用于评价焦虑患者的主观感受。量表共20个条目，采用Likter 4级评分，包括15个正向得分和5个反向得分。总分乘以1.25后取整数部分得到标准分，标准分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑[13]。本量表Cronbach’s α信度系数为0.77，内容效度为0.87[12]。

1.3.4 Zung’s抑郁自评量表 （Self-rating Depressive Scale,SDS） 由Zung[14]在1965年编制，测量抑郁主观感受。量表共20个项目，采用Likter 4级评分，包括10个正向得分和10个反向得分。评定的总分应换算成抑郁严重度指数，计算公式为：抑郁指数=各条目累及分/80。指数在0.50以下表示无抑郁，0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，0.70以上为重度抑郁[15]。该量表效度为0.84，重测信度较好，已被广泛应用[14]。

1.4 资料收集 问卷调查部分，由研究者向研究对象介绍调查目的及意义，征得其同意后，发放调查问卷。研究者采用统一指导语，讲解问卷的填写方法及注意事项，由研究对象独立填写。对阅读有困难或不能自行填写者，由研究者逐条仔细询问研究对象并重复确认其答案后，代其填写。所有问卷当场收回，核查并纠正漏填或填写不清的项目并及时向患者确定。本次研究共发放问卷220份，回收有效问卷各220份，有效回收率均为100%。

使用美国雅培安妥超越血糖仪测定毛细血管血糖，考虑到营养支持供给的时间，本研究以每日6∶00作为空腹血糖监测点，其余时间点的血糖均为随机血糖。具体时间为：入院随机血糖、术日晨6∶00血糖、术后回室即刻血糖、术后3 d测血糖，4次/d（00∶00、6∶00、12∶00、18∶00）。所有结果及时记录在科室统一的血糖监测单上。

1.5 统计学方法 所有数据录入SPSS 20.0分析处理，对所有变量进行统计学描述，运用χ2检验进行单因素分析，再将单因素分析有意义的变量进行二分类Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 剔除4例术后3日内转入ICU的患者，本研究共收集216例患者资料。其中，男159例（73.6%），女57例（26.4%）;年龄27～89（60.98±11.07）岁；无既往史者占71.76%；文化程度：小学及以下98例（45.4%），初中76例（35.2%），高中及以上42例（19.4%）;营养风险∶无142例（65.7%）,有74例（34.3%）;焦虑状态：无152例（70.4%），有64例（其中轻度62例，中度2例，考虑到中度焦虑人数较少，便将其与轻度焦虑患者合并，共占29.6%）；抑郁状态：无180例（83.3%），有36例（均为轻度，占16.7%）;其他情况详见表1。

2.2 营养支持期间应激性高血糖发生情况 接受调查的216例非糖尿病胃癌患者中，71例出现应激性高血糖，发生率为32.9%。应激性高血糖患者随机血糖在术后回室时最高，其空腹血糖在术后第1日最高，两血糖值均随时间下降，患者血糖在术后第3日才基本恢复正常。145例非应激性高血糖患者空腹血糖和随机血糖均值均在正常范围内。具体见图1。

图1 应激性高血糖胃癌患者及非应激性高血糖胃癌患者围术期血糖监测情况

2.3 营养支持期间应激性高血糖单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、营养风险、焦虑状态、抑郁状态、手术方式、手术持续时间、营养支持方式，在有无出现应激性高血糖胃癌手术患者分层中，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同特征胃癌手术患者应激性高血糖发生情况比较（n=216）

2.4 营养支持期间应激性高血糖多因素分析 以有无应激性高血糖为因变量，将单因素分析有统计学意义的年龄、营养风险、抑郁状态、焦虑状态、手术方式、手术持续时间及营养支持方式共7个因素作为自变量，进行二分类Logistic回归分析2。结果显示，手术持续时间、营养风险、抑郁状态、年龄、焦虑状态、手术方式及营养支持方式是非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖的主要影响因素（P＜0.05），具体见表2。

表2 营养支持期间应激性高血糖影响因素Logistic回归分析结果（n=216）

3 讨论

3.1 非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖现状不容乐观 本研究结果显示，非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖发生率为32.9%。应激性高血糖患者随机血糖在术后回室时最高，其空腹血糖在术后第1天最高，血糖值随时间下降,患者血糖在术后第3天才基本恢复正常。应激性高血糖影响非糖尿病手术患者预后，但非糖尿病手术患者血糖监测尚未引起国内医护人员重视。黄金等[16]调查显示，仅15.2%的非糖尿病患者术后监测血糖。提示医护人员应从非糖尿病胃癌患者术后回室开始，对其进行至少3 d的血糖监测。胃癌患者术后恢复正常经口摄食前，接受的肠外营养、肠内营养支持会影响其血糖波动。为稳定患者整体血糖水平，除监测患者空腹血糖外，医护人员还应了解其营养支持期间随机血糖的变化情况。

3.2 非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖影响因素

3.2.1 手术持续时间、手术方式 本研究结果显示，非糖尿病胃癌患者手术时间越久，发生应激性高血糖的概率越高。分析可能的原因为手术刺激导致各种炎症介质级联反应发生，产生的前列腺素、肿瘤坏死因子-α等可降低胰岛素的敏感性。手术创伤越大，持续时间越长，机体对应激的反应能力逐渐下降，调控血糖的难度越高，机体糖代谢紊乱越严重。另外，本研究结果显示，开腹手术较腹腔镜更容易增加非糖尿病胃癌手术患者应激性高血糖的发生概率，与Kanno等[17]研究结果一致。这可能与腹腔镜手术创伤小、恢复快，能够减轻术后机体炎症反应，降低胰岛素抵抗程度，从而降低应激性高血糖发生概率有关。提示医生对条件允许的患者尽量选择腹腔镜手术，并在手术期间与护士协调配合，缩短手术时间。

3.2.2 营养风险 营养风险指现存的或潜在的，与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[11]。由于疾病影响消化系统功能，加之癌症本身对能量的消耗，胃肠道肿瘤患者容易出现营养风险[18]。本研究结果显示，术前营养风险评分≥3分，即有营养风险的非糖尿病胃癌患者容易出现应激性高血糖。营养风险与应激性高血糖之间的关系虽目前少有研究，但有营养风险的患者免疫功能低下，可能会降低其对应激的反应能力，增加围手术期应激性高血糖发生概率，需要引起重视。然而在临床工作中，存在营养风险患者的实际状况常常被忽视，或者治疗不当，这些现状均影响患者康复[19]。提示医护人员应对入院胃癌患者尽早进行营养状态的评估，并对有营养风险的患者及早进行有效的营养支持，提高患者免疫力及对应激的反应能力。

3.2.3 抑郁、焦虑 癌症诊断对患者来说是较大的应激事件，由于恐惧手术、担心预后及治疗费用，癌症患者易出现焦虑、抑郁情绪[6]。本研究结果显示，焦虑、抑郁是非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间出现应激性高血糖的影响因素。虽焦虑、抑郁与应激性高血糖相关文献不多，但糖尿病相关研究早已证实了不良情绪对稳定血糖的不利影响。焦虑、抑郁的负性情绪会抑制机体内分泌功能，引起肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，增加机体皮质醇分泌量和糖异生，进而增加胰岛素抵抗[20-21]。这些反应可使患者血糖处于高水平状态，增加调控血糖的难度[22]。提示护理人员应及时评估胃癌患者心理状态，对出现焦虑、抑郁的患者尽早进行心理疏导，缓解其负性情绪，预防和减轻其应激性高血糖的发生。

3.2.4 年龄 本研究结果显示，年龄是非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖影响因素，年龄越大，出现应激性高血糖的概率越高。老年人糖代谢紊乱情况较中青年人严重，这与Frankenfield等[23]研究结果相似。可能与老年人机体代谢及糖调节能力减弱[24]，对刺激的反应能力降低，胰岛素抵抗程度升高，导致应激性高血糖发生概率增加有关。在临床工作中，护士应关注老年胃癌手术患者应激性高血糖发生情况，特别在其进行营养支持之间，要加强巡视，注意监测患者的血糖情况。及时与医生沟通，调控患者胰岛素使用剂量，维持患者血糖的稳定。

3.2.5 肠外营养 本研究结果显示，仅接受肠外营养支持的患者较接受肠内营养联合肠外营养支持的患者更易出现应激性高血糖，同Cheung等[25]研究结论相似。肠内营养较肠外营养更加符合人体生理，其能促进胃肠功能蠕动，刺激胃肠道激素、消化液的分泌及机体胰岛素释放，使胃肠功能尽快恢复的同时也避免了大量葡萄糖经静脉输入[26]。另外，肠内营养液中的氨基酸等成分也可刺激胰岛素的分泌，调节糖代谢，控制血糖平衡。提示若患者病情允许，医护人员应尽早对其进行肠内营养支持，减少患者血糖紊乱情况的发生。

综上所述，非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖影响因素较多。医护人员应对于非糖尿病胃癌手术患者充分关注，及时评估患者营养状态，选择合适的手术方式，尽量缩短手术时间。对患者进行至少3 d的术后血糖监测并给予及时调控，稳定患者整体血糖情况，降低血糖对患者预后的影响。同时，加强对年老体弱者的巡视与观察，注意倾听患者主诉。在患者术后尽早对其进行肠内营养支持，关注围手术期焦虑、抑郁情绪，及时给予心理疏导。本研究的不足之处，因人力、物力和时间因素的限制，仅在江苏省某三级甲等医院的普外科进行非糖尿病胃癌患者相关调查。今后研究者可扩大样本量，在不同医院、不同地区进一步研究。

[1]季加孚,陕 飞.重视对胃癌患者进行规范性的治疗前肿瘤学评估[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(2)∶104-107.DOI∶10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.02.002.

[2]中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范（2011年版）[J/OL].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(5)∶62-71.DOI∶10. 3969/j.issn.1674-7372.2012.05.015.

[3]Dungan K M,Braithwaite S S,Preiser J C.Stress Hyperglycaemia[J].Lancet,2009,373(9677)∶1798-1807.DOI∶10. 1016/S0140-6736(09)60553-5.

[4]Richards J E,Hutchinson J,Mukherjee K,et al.Stress Hyperglycemia and Surgical Site Infection in Stable Nondiabetic Adults with Orthopedic Injuries[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(4)∶1070-1075.DOI∶10.1097/TA.000000 0000000177.

[5]Capes S E,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress Hyperglycaemia and Increased Risk of Death after Myocardial Infarction in Patients with and without Diabetes∶ A Systematic Overview[J].Lancet,2000,355(9206)∶773-778.DOI∶10. 1016/S0140-6736(99)08415-9.

[6]赵彩萍,方建群,李 媛,等.胃癌患者希望水平与人格特征、焦虑抑郁情绪的相关性研究[J].中华护理杂志,2012, 47(1)∶65-67.DOI∶10.3761/j.issn.0254-1769.2012.01.025.

[7]董 芬,李 超,彭晓霞,等.临床研究中样本含量计算的意义、计算方法及注意事项[J].中国卒中杂志,2009,4(10)∶854-859.DOI∶10.3969/j.issn.1673-5765.2009.10.020.

[8]Ganai S,Lee F,Merrill A,et al.Adverse Outcomes of Geriatric Patients Undergoing Abdominal Surgery Who Are at High Risk for Delirium[J].Arch Surg,2007,142(11)∶1072-1078.DOI∶10.1001/archsurg.142.11.1072.

[9]Mahid S S,Polk H J,Lewis J N,et al.Opportunities for Improved Performance in Surgical Specialty Practice[J].Ann Surg,2008,247(2)∶380-388.DOI∶10.1097/SLA.0b013e31815 efd7a.

[10]McCowen K C,Malhotra A,Bistrian B R.Stress-induced Hyperglycemia[J].Crit Care Clin,2001,17(1)∶107-124. DOI∶10.1016/S0749-0704(05)70154-8.

[11]Kondrup J,Allison S P,Elia M,et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4)∶415-421.DOI∶10.1016/S0261-5614(03)00098-0.

[12]张作记.行为医学量表手册[M].北京∶中华医学电子音像社,2005∶213-214.

[13]段泉泉,胜 利.焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J].中国心理卫生杂志,2012,26(9)∶676-679.DOI∶10.3969/j.issn. 1000-6729.2012.09.007.

[14]王 芳,袁 丽,李 饶,等.住院2型糖尿病患者焦虑抑郁状况及影响因素分析[J].护理学报,2015,22(14)∶28-31. DOI∶10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.028.

[15]汪向东,王希林,马 弘,等.心理卫生评定量表手册[M].北京∶中国心理卫生杂志社,1999∶223-224.

[16]黄 金,姚 慧.围术期患者血糖监测现状调查[J].护理学杂志,2011,26(2)∶22-23.DOI∶10.3870/hlxzz.2011.02.022.

[17]Kanno H,Kiyama T,Fujita I,et al.Laparoscopic Surgery Improves Blood Glucose Homeostasis and Insulin Resistance following Distal Gastrectomy for Cancer[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(6)∶686-690.DOI∶10.1177/ 0148607109333003.

[18]陈巧女,谢浩芬,徐琴鸿,等.胃肠道肿瘤患者营养风险筛查与临床结局分析[J].中华现代护理杂志,2013,48(33)∶4123-4125.DOI∶10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.33.024.

[19]Punyaram Kharbuja.术前营养对依据NRS-2002评估的有营养风险的胃癌患者术后并发症的影响-前瞻性随机临床实验[D].长春∶吉林大学,2013.

[20]Chiba M,Suzuki S,Hinokio Y,et al.Tyrosine Hydroxylase Gene Microsatellite Polymorphism Associated with Insulin Resistance in Depressive Disorder[J].Metabolism,2000, 49(9)∶1145-9.DOI∶10.1053/meta.2000.8611.

[21]张 玲,李新胜,李佳芮,等.2型糖尿病合并抑郁、焦虑调查及对治疗与预后的影响[J].临床荟萃,2012,27(4)∶317-319.

[22]Faulenbach M,Uthoff H,Schwegler K,et al.Effect of Psychological Stress on Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes[J].Diabet Med,2012,29(1)∶128-131.DOI∶10. 1111/j.1464-5491.2011.03431.x.

[23]Frankenfield D,Cooney R N,Smith J S,et al.Age-related Differences in the Metabolic Response to Injury[J].J Trauma,2000,48(1)∶49-56.DOI∶10.1097/00005373-200001000-00009.

[24]赵振燕,刘 冰,吴永健,等.急性心肌梗死应激性高血糖发生的危险因素分析及对近期预后影响的初步研究[J].中国循环杂志,2010,25(3)∶170-173.DOI∶10.3969/j.issn. 1000-3614.2010.03.004.

[25]Cheung N W,Napier B,Zaccaria C,et al.Hyperglycemia is Associated with Adverse Outcomes in Patients Receiving Total Parenteral Nutrition[J].Diabetes care.2005,28(10)∶2367-2371.DOI∶10.2337/diacare.28.10.2367.

[26]郭贵军,翟 瑜,杜 权,等.肠内营养与肠外营养对老年患者术后应激性高血糖影响的对比研究[J].现代中西医结合杂志,2006,15(16)∶2162-2163.

Status and Influence Factors of Stress Hyperglycemia in Perioperative Nondiabetic Gastric Cancer Patients during Nutritional Support

ZHANG Ran1,XU Qin1,CHEN Li2,LI Ju-fang2,ZOU Ying-ying2
（1.School of Nursing,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China；2.Dept.of General Surgey, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China）

ObjectiveTo investigate the current status and its influence factors of stress hyperglycemia in perioperative nondiabetic gastric cancer patients during nutritional support.MethodsTotally 216 patients were investigated with a self-designed demographic data questionnaire, Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002),Zung Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Zung Self-rating Depressive Scale(SDS).ResultsThe incidence of stress hyperglycemia was 32.9%and most patients’ blood glucose returned to normal at the 3rd day after surgery.Logistic regression analysis indicated that operation duration(P=0.044),nutritional risk(P＜0.001), depression(P=0.002),anxiety(P=0.003),age(P=0.008),nutritional support way(P=0.009)and operation method(P=0.038)were influence factors of stress hyperglycemia.ConclusionIn order to stabilize patients’ blood sugar levels,great attention should be paid to the influence factors of stress hyperglycemia in perioperative nondiabetic gastric cancer patients during nutritional support. Clinical staff should evaluate patients’nutritional status in time,ease patients’bad psychological emotions,choose suitable operation type,shorten operation time and particularly focus on the aged.Enteral nutrition should be given to patients as early as possible after surgery and patients’blood glucose should be monitored for at least 3 days.

gastric cancer;stress hyperglycemia;nutritional support;influence factors

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.009

2016-01-21

江苏省重点学科建设项目“护理学”（JX10617801）

张 然（1987-），女，江苏徐州人，本科学历，硕士研究生在读。

许 勤（1968-），女，江苏无锡人，硕士，副教授，硕士研究生导师。

陈伶俐 王 影]