中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的Meta分析

郑 艳 ，吴 君 ，李 莉 ，秦碧勇

（湖北医药学院附属人民医院 a.护理部；b.公共卫生与医院感染管理处；c.神经内科，湖北 十堰 442000）

【循证护理】

中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的Meta分析

郑 艳a，吴 君b，李 莉a，秦碧勇c

（湖北医药学院附属人民医院 a.护理部；b.公共卫生与医院感染管理处；c.神经内科，湖北 十堰 442000）

目的采用Meta分析方法系统评估中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的效果。方法计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、维普数据库、PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library中英文数据库，检索关于中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的相关研究，按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并评价纳入研究的质量后采用Revman和Stata软件进行Meta分析，计算合并OR值及其95%CI，并进行发表偏倚评估及敏感性分析。结果共11项研究纳入，包括7 531例中心静脉置管患者。Meta分析结果表明，中心静脉集束化干预策略组较常规护理组显著降低ICU患者导管相关性血流感染发生率[OR=0.40，95%CI(0.31，0.50)，P＜0.01]和导管病原菌数[OR=0.39，95%CI(0.29,0.53)，P＜0.01]。结论中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染有效，建议临床推广使用。

中心静脉导管；导管相关性血流感染；集束化护理；Meta分析

中心静脉置管在临床尤其在ICU得到了广泛的开展，但其引起的导管相关性血流感染 （catheterrelated blood stream infection,CRBSI）是重症监护病房重要医院获得性感染[1]。美国每年院内血液感染约超过20万次，英国每年也超过6 000次，而这些感染中大多数与血管内装置的使用有关，其中90%与中心静脉导管有关[2]。患者发生CRBSI，不仅导致住院时间延长和医疗费用增加，而且病死率也明显增高[3-4]。国外研究[5]报道，一旦患者发生CRBSI，平均住院时间增加11.9 d,额外抗菌药物费用增加1.914美元，增加医疗成本4 888.42美元，患者病死率增加24.6%。集束化干预策略是指执行一系列有循证医学基础的治疗及护理措施，预防CRBSI[6]。集束化干预策略包括：对医护人员持续进行标准化和规范性的操作培训、严格质量控制管理与预防措施体系，建立严格手卫生，置管时提供最大的无菌屏障，洗必泰消毒皮肤，选择最佳置管位置及每日评估是否需要保留导管[7]。目前国内外关于预防导管相关性感染的措施，研究结果各不相同，有关集束化干预策略预防导管相关性感染研究的质量和效果亦缺乏统一的系统评价。为此笔者采用Meta分析的方法进行综合定量分析，以明确集束化干预策略与中心静脉导管相关性血流感染的关系。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机全面检索中英文数据库，包括中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库 （VIP）、万方数据库、维普中文期刊数据库、PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library, 收集发表有关中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的相关研究,包括学位论文。中文检索策略:中心静脉导管AND（集束化OR集束化护理OR集束化治疗策略OR集束化干预策略）AND（导管感染OR导管相关性感染OR导管相关性血流感染）；英文检索策略:（“central venous catheter”OR “CVC”）AND（“bundle”OR “cluster bundled nursing”OR“bundle of care”）AND（“catheter infections”OR “CRBSI”OR“catheter-related blood stream infection”）所有研究对象不限种族、国籍，文献限中、英文，同时追索所获文献的参考文献，并手工检索相关杂志及学位论文，以发现可能合格的文献，检索年限从各数据库建库至2015年2月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有研究对象均为＞18岁的入住ICU并行中心静脉置管患者；（2）干预措施：中心静脉集束化干预策略[5-7]；（3）对照组措施：常规护理；（4）研究类型包括随机对照 （randomized controlled trial,RCT）、半随机对照（controlled clinical trial,CCT）、自身对照；（5）结局指标包括患者CRBSI发生率（例/1 000导管日）和导管病原菌数，二者满足其一即可；（6）各文献的研究设计和方法类似；（7）对同一作者的重复发表文献，选择质量最高且样本量最大的一篇文献；（8）文献数据完整或根据报告结果能推算出分析所需数据。

1.2.2 排除标准。（1）未涉及对照的文献；（2）重复报告、质量差、信息太少及无法利用的文献；（3）用中文及英文以外语种报道的文献；（4）综述；（5）未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的研究；（6）以自愿者、健康人为对照组。

1.3 文献筛选及资料提取

1.3.1 文献筛选 本研究由2名研究者以互盲的形式独立浏览题目和摘要选择相关文献，找出相关文献的论文，按照纳入和排除标准对文献进行筛选，而后交叉核对，意见不一致时征求第三者的意见。如果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，根据纳入标准确定取舍。

1.3.2 资料提取 本研究由2名研究者用统一的资料提取表提取以下资料。（1）文献基本信息（题名、作者及发表年限）；（2）2组研究对象的基线情况；（3）纳入研究的方法学质量；（4）试验组和对照组的干预措施；（5）结局指标。

1.4 文献质量评价 本研究由2位研究者独立完成,首先每人按照Cochrane手册评价标准[8]对纳入文献进行质量评鉴，评鉴项目包括随机方法、分配隐藏、盲法（主要是评价者单盲）、退出和失访、意向性分析以及基线比较6个项目。文献质量分为A、B、C 3级。独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识,若有分歧,将咨询第3位研究者。

1.5 统计学方法 采用Revman及Stata进行Meta分析，合并效应量选用OR及95%CI。首先采用Q检验对纳入研究进行异质性检验，当各个研究间无异质性时（P＞0.1），采用固定效应模型进行合并分析；如统计学分析存在异质性时（P＜0.1），则采用随机效应模型分析，用I2衡量异质性大小程度；采用漏斗图（funnel plot）检验是否有发表偏倚；若漏斗图显示不对称则提示存在发表偏倚，对称则不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献基本情况 本研究通过计算机检索和人工检索共查到文献764篇（中文531篇，英文233篇），通过NoteExpress 2查重后删除重复文献688篇，初步纳入可能符合标准的文献76篇 （中文59篇，英文17篇），经阅读文献题目和摘要，排除54篇文献，对剩下22篇文献进一步阅读全文，最终纳入11篇，中文10篇，英文1篇；9篇CCT，2篇自身对照研究，文献筛选流程见图1。共计7 531例中心静脉置管（central venous catheter,CVC）患者，其中试验组4 000例，对照组3 531例。纳入分析的各项研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的方法学质量 根据澳大利亚JBI循证实践中心的标准，由2名研究者独立对纳入的11项研究进行质量评价和分级，结果见表1。纳入研究的试验组和对照组患者性别、年龄、原发病种类、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分差异无统计学意义，具有可比性。患者均符合中华医学会重症医学分会制定的CRBSI诊断标准[9]。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 中心静脉集束化干预策略对患者CRBSI发生率的影响 所纳入的11项研究均报道了患者CRBSI发生率，将患者“CRBSI发生率”作为中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染效果的结局指标，共纳入研究对象7 531例，其中试验组4 000例，对照组3 531例。异质性检验结果显示各研究间异质性无统计学意义 （χ2=5.22，P=0.88，I2=0%）。故采用固定效应模型进行合并分析，Meta分析结果显示中心静脉集束化干预策略组与传统护理组的患者CRBSI发生率差异有统计学意义，集束化干预组患者CRBSI发生率低于传统护理组[OR=0.40，95%CI（0.31，0.50），P＜0.01]，见图 2。 绘制漏斗图分析，结果纳入的11篇研究完整地出现在图上，且大多数以合并效应量OR值为中心散开分布，基本对称，呈倒置漏斗型，进一步进行Egger’s检验（P=0.86），以上结果均表明纳入研究无明确的发表偏倚，见图3。

图2 2组患者导管相关性血流感染发生率森林图

图3 患者导管相关性血流感染发生率纳入文献的漏斗图

2.3.2 中心静脉集束化干预策略对患者病原菌的影响 11项研究中有5项研究报道了患者病原菌数，将患者“病原菌数”作为中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染效果的结局指标，共纳入研究对象3 040例,其中试验组1 721例，对照组1 319例。异质性结果显示各研究间无统计学异质性（χ2=1.98，P=0.74，I2=0%），故采用固定效应模型进行合并分析，Meta分析结果显示中心静脉集束化干预策略组与传统护理组的患者病原菌数比较差异有统计学意义，集束化干预组患者病原菌数少于传统护理组[OR=0.39，95%CI（0.29,0.53），P＜0.01]，见图 4。 绘制漏斗图分析,结果纳入的5篇文献完整地出现在图上,且大多数以合并效应量OR值为中心散开分布，呈倒置漏斗型，进一步进行 Egger’s检验（P=0.39），以上结果均表明纳入研究无明确的发表偏倚,见图5。

图4 2组患者病原菌数森林图

图5 患者病原菌数纳入文献的漏斗图

2.4 敏感性分析 逐个剔除患者CRBSI发生率、患者感染菌株数其中一个文献数据，Meta分析的总效应量在剔除前后未发生明显变化，说明这2项研究的结果基本可靠。

3 讨论

3.1 集束化干预策略可降低中心静脉导管CRBSI的发生率和病原菌数 随着“超级细菌”的出现，引起了医护人员对于院内获得性感染的高度重视。ICU是医院院内感染的高发区域，也是重点监控对象，而CRBSI是ICU内重要的院内感染之一。如何更好地预防CRBSI的发生，是当今ICU内每名医护人员迫切需要解决的一道难题。目前关于预防CRBSI的发生已有众多研究，但结果并不一致。Lynn[19]研究显示开办有关穿刺技术及感染控制培训可以使CRBSI的发生率下降28%。Babcock等[20]认为洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的。另有研究认为做好皮肤消毒[21-22]，对于预防CRBSI有重要意义。

本组Meta分析结果显示，中心静脉集束化干预策略能降低患者CRBSI发生率和导管病原菌数，从而降低患者的住院费用，节约医疗资源，惠及医患双方。同时，中心静脉集束化干预策略能够降低导管植入所引起的各种并发症的发生率，减轻患者的痛苦从而提高患者的生存质量。美国的Blot等[23]在2014年发表的1995—2012年6月关于中心静脉集束化干预策略的Meta分析结果显示：中心静脉集束化干预策略能够降低患者CRBSI发生率 [OR=0.39，95%CI（0.33，0.46），P＜0.01]。 本研究结果与其一致。 中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的效果显著，值得在临床应用和推广。

3.2 本研究的局限性 目前，在对中心静脉导管进行护理时，采用集束化干预策略预防导管相关性感染，是一种护理方法的革新。为了对集束化干预策略的有效性进行验证，对现有公开发表的研究进行系统评价，从而为临床护理提供理论支持和依据。本研究结果显示，中心静脉集束化干预策略对降低患者CRBSI发生率和导管病原菌数具有统计学意义。这对临床推广应用具有一定的指导意义。然而，本研究虽然系统科学的设计了研究方案，但仍存在一定的局限性：（1）本研究所纳入的文献主要在中国大陆和台湾地区，统计分析患者CRBSI发生率存在发表偏倚的可能性；（2）导管相关性血流感染是多因素共同作用的结果，可能存在医护执行集束化干预措施的低依从性,由于原始数据的缺乏,未能对其进行分析。（3）本研究中未检索到符合标准的、高质量的RCT研究，本次纳入的11个研究中都是CCT和自身对照研究，建议未来的研究能进一步完善试验设计，进行大样本、多中心的RCT研究，以更科学准确的评价中心静脉集束化干预策略与导管相关性感染的相关性，为临床预防和治疗提供更可靠的依据。

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Preventive Effect of Cluster Intervention of Central Venous on Catheter-related Bloodstream Infection:A Meta analysis

ZHENG Yana,WU Junb,LI Lia,QIN Bi-yongc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Dept.of Public Health and Hospital Infection Management;c.Dept.of Neurology,Renmin Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China）

ObjectiveTo evaluate the preventive effect of cluster intervention of central venous on catheter-related bloodstream infection(CRBSI).MethodsWe conducted literature review in CNKI,VIP,Chongqing Weipu Database,PubMed,MEDLINE,EMBASE and Cochrane Library database for the literatures on cluster intervention strategy of central venous to prevent CRBSI.According to include and exclude criteria of screening the literature,we extracted the data and evaluated the quality then conducted Meta analysis with Revman software to calculate OR and 95%CI,assessed publication bias and analyzed the sensitivity.ResultsEleven studies were included,including 7,531 cases of patients with central venous catheter.The results of Meta analysis showed that cluster intervention strategy of central venous could reduce the incidence of CRBSI[OR=0.40,95%CI(0.31,0.50),P＜0.00001]and number of infection with bacteria[OR=0.39,95%CI(0.29,0.53),P＜0.00001].ConclusionFor ICU patients with catheter,cluster intervention strategy of central venous is effective for preventing bloodstream infections,and it is worth to be promoted in clinic.

central venous catheter;bloodstream infections related to catheter;cluster nursing;Meta-analysis

R473.51 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.056

2015-09-29

湖北省教育厅人文社会科学基金项目（15G100）

郑 艳（1980-），女，湖北十堰人，硕士研究生，主管护师。

秦碧勇（1978-），男，湖北天门人，硕士，副主任医师，科主任。

吴艳妮]