基于移动护理系统的护理质量闭环管理应用与实践

隗伏冰 翟志斌 东莞市妇幼保健院 （广东 东莞 523000）

基于移动护理系统的护理质量闭环管理应用与实践

隗伏冰 翟志斌 东莞市妇幼保健院 （广东 东莞 523000）

本文通过介绍本院建设移动护理系统，不仅提高临床护理人员的医疗质量和工作效率，而且实现护理环节质量和终末质量管理，让医院能够及时掌握全院临床护理质量，从而实现护理质量全流程的闭环管理目标。

移动护理系统 护理质量 闭环管理

1.引言

东莞市妇幼保健院始建于1951年，是一所集医疗、保健、科研、教学、基层指导为一体的三级甲等妇幼保健机构。近年来，我院为进一步推进优质护理，在管理理念和规范上严格按照国内三级甲等医院评审标准和JCI国际标准进行[1]。但由于我院需要服务大量的住院患者，加之护理人员的日常护理工作繁琐细致，因此临床护理质量管理仍采用传统的手工记录方式进行[2]，依靠传统的管理模式，不仅效率低下，医院及护理部无法及时了解临床护理质量情况，而且无法实现全院护理质量全流程的闭环追踪管理。

为此，我院通过建设移动护理系统，一方面提高临床护理人员的医疗质量和工作效率[3]，让护理人员有更多时间回到床边照顾患者；另一方面，通过该系统实现护理环节质量和终末质量管理，让医院及护理部能够及时掌握临床护理质量，从而实现护理质量全流程的闭环管理目标。

2.移动护理信息系统设计与建设

移动护理信息系统是以无线网络为基础，以手持移动终端（EDA）为载体，将医院各种信息系统与移动数据终端进行连接，实现护理人员在患者床旁实时录入、查询、用药核对、宣教等多种功能。

2.1 移动护理工作站业务流程

护理人员通过系统打印带有患者住院号二维码信息的手腕带，并手持终端设备在患者床旁执行医嘱操作和进行信息核对和记录，床旁直接录入患者的各项生命体征信息、各类评估单，其信息会自动存储并同步到医院HIS系统和电子病历系统数据库中，不需要护理人员进行转抄和再次录入，不仅提高了工作效率，同时减少了转抄时所出现的

错误几率。通过移动设备的条码、RFID等扫描功能，系统自动检查患者与治疗信息的正确性，杜绝张冠李戴错误现象的出现。移动护理工作站的工作流程图如图1所示。

图1. 移动护理系统工作流程图

2.2 移动护理信息系统主要功能设计

2.2.1 患者列表

护理人员登陆系统后，系统将显示该用户护理人员站范围内的在用床位、患者姓名、性别、年龄、护理级别等基本信息。

2.2.2 护理电子病历

（1）基本信息：护理人员在床旁为患者进行治疗护理时，用移动终端设备对患者标志扫描、进行患者身份识别与确认，同时可确认患者给药清单条码与患者手腕带上的二维码信息是否一致。通过移动护理系统可查看的基本信息包括：患者姓名、住院号、床位号、性别、年龄、入院时间、诊断信息、管床医生、疾病状态、护理级别、饮食情况、体重、身高、过敏史等基本信息。

（2）体征信息查询与录入：选择患者的体征信息，不仅可以查询患者过往历史的体征资料，护理人员还可以对患者当前体征信息进行实时录入。

（3）执行核对：根据医生开的医嘱不同，医嘱执行可以分为三类：药物医嘱、检验医嘱和诊疗医嘱。药物医嘱及检验医嘱需要双条码扫描匹配后执行。药物医嘱通过扫描药物条码，再扫描患者手腕带进行双身份核对，满足“5R”即正确的患者、正确的药物、正确的时间、正确的用量及正确的用法的要求后才能执行。检验医嘱一般情况下是先扫描抽血试管上条码，再扫描患者手腕带上二维码来执行，这样既方便护理人员工作，提高护理人员工作效率，同时减少差错发生。诊疗医嘱的执行，先要选择扫描设定，显示患者治疗类信息，然后扫描患者腕带，护理人员选中需要执行的医嘱，开始执行医嘱，结束后再扫描患者腕带确定结束执行。

（4）检验检查查询：护理人员可以查看患者在做和历史的检验检查相关结果信息。

（5）医嘱查询：护理人员可以查询在院患者的所有医嘱信息，包括长嘱、临嘱等信息。

2.2.3 生命体征信息采集

通过移动护理系统可以方便地采集患者生命体征信息，主要包括：患者体温、脉搏、呼吸、血压、大便、尿量等主要信息。有接口的仪器设备，例如监护仪、呼吸机、血糖仪等可以实现与移动护理系统的数据对接，从而把上述仪器的数据自动同步到移动护理系统中，这些信息可及时同步到医院HIS与电子病历系统中，减少护理人员转抄与再次录入。

2.2.4 护理文书记录

护理人员通过该系统完成健康教育记录单、入院护理评估单、每日护理评估单、日常护理记录等护理文书，减轻护理人员工作量，提高工作效率。

3.基于移动护理系统的护理质量闭环管理

在移动护理系统的基础上，通过信息化手段实现护理环节质量和终末质量的信息化管理，从而实现全流程护理质量的闭环管理。

3.1 环节质量管理

环节质量管理主要是围绕护理质量和患者安全展开，如床旁执行医嘱、护理风险动态评估、护理文书实时监控、护理质量评价等内容。

（1）床旁执行医嘱

通过该系统实现多种形式的护理移动查房，护理人员在床旁可实时查看患者的基本信息、生命体征信息、医嘱信息和患者检验检查项目和结果信息等。实现床旁体征信息采集并自动统计出入量，该信息将自动进入护理记录文书。自动提醒护理人员本班次应执行的医嘱，并记录医嘱的执行人、执行时间和输液反应等。按照患者的护理级别、手术情况等信息自动提醒护理人员在适当的时间测量患者的体温、血压、脉搏等信息。实现床旁血液采集，并准确记录标本采集时间。实现床旁护理文书记录、护理评估、健康教育。系统统计每位护理人员执行医嘱的工作量情况，跟踪医嘱全生命周期，实现医嘱执行的全过程跟踪。

（2）护理风险动态评估

通过对在院患者进行筛选，自动识别存在心理社会、精神神经、呼吸系统、心血管系统、胃肠系统、排泄系统、营养状况、功能状况、疼痛、自杀、跌倒坠床和走失等风险的患者，提醒护理人员重视高危人群的风险情况，并及时采取相应的预防措施，以确保患者安全。

护理风险评估预警系统对护理安全事件的事后处理变为前馈控制，提高了护理人员对护理安全事件的认识。另外，管床护理人员通过对在院患者不断的动态评估，将风险随时告知患者及其家属，并进行循环强化健康教育，提高护理人员的评估能力，将以预防为主的护理理念真正落到实处。

（3）护理文书书写质量监控

护理文书是住院患者医疗文书的一个重要组成部分，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录等。监控系统对患者由入院到出院护理病历书写的各环节过程进行动态实时质量监控，从书写格式、时限与内容对病历质量进行标准化和规范化的实时管理，其主要包括护理文书内涵质量管理和时限监控。

护理文书内涵质量管理只要是通过事先建立的各类护理文书模板，将预先建立知识库的内容提供给护理人员，避免复制与黏贴，避免文书内容的雷同，同时实现了体温单、特别护理记录单等护理文书的自动生成。

护理文书时限监控可以更全面地监控临床实际工作、及时提示临床护理人员在护理文书相关录入时限要求。如果没有按时完成，系统予以对话框、短信、微信等多种形式提醒护理人员。

3.2 终末质量管理

护理终末质量包括住院患者满意度和护理质量指标，护理部会根据终末质量与护理人员的个人绩效考核挂钩，以促进医院护理质量得到持续改进。

（1）满意度调查

我院使用三类满意度调查表，即产科、儿科及病区护理工作满意度调查表，通过系统让患者在出院时对其在整个住院期间的护理工作进行评价，每一个评价项将被赋予一定的分值，由系统自动计算满意度总分。

（2）护理质量指标

表1. 护理质量控制指标

护理质控小组将定期和不定期的检查结果及时录入计算机，计算机完成对信息的存储、分析和评价，我院护理部根据各护理单元的情况书写质量分析意见，从而实现全流程护理质量的闭环管理。下表1是我院护理质量控制指标。

4.应用效果及展望

我院自建立移动护理系统后，实现了覆盖临床护理人员各个质量环节的实时监控与管理。通过该系统的建设，不仅优化了临床护理人员的工作流程，而且护理人员还可在床旁实现医嘱校对、药品和患者身份核对，保障了患者安全及减少了医疗差错发生几率。更为重要的是，通过移动护理系统实现了护理质量全流程的闭环管理，让医院及时掌握全院临床护理质量情况，对不达标的科室可以及时进行督导并掌握其整改后的情况，从而提高了整体护理质量水平。

下一步，我院将继续在移动护理系统的基础上实现护理绩效管理，从而形成完整的护理绩效考核与评价体系，进一步规范和促进我院护理水平和护理质量的提升。

[1] 曹晓均, 杨秀峰. 我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J]. 中华医院管理杂志, 2014,30(4):305-307.

[2] 曹晓均. 完善医院信息系统建设, 提升精细化管理水平[J]. 中国医院, 2014,18(12):52-54.

[3] 肖爽, 王友俊, 肖明朝, 等. 移动护理系统在护理工作中的实施及应用[J]. 检验医学与临床, 2015,12(11):1520-1522.

Application and Practice of Nursing Quality Closed - loop Management Based on Mobile Nursing System

KUI Fu-bing ZHAI Zhi-bin Dongguan maternity and children healthcare hospital, Information Department (Guangdong Dongguan 523000)

This paper introduces the construction of mobile nursing system in hospital, not only improved the medical quality and efficiency of clinical nursing staff, but also realized the quality of nursing links and terminal quality management, so that the hospital can grasp the quality of clinical nursing and realize the objective of the closed-loop of nursing management .

mobile nursing system, quality of care, closed-loop management

1006-6586(2016)06-0005-03

R47

B

2015年度广东省公益研究与能力建设专项资金项目，编号：2015A030401006