老年不同类型分水岭脑梗死危险因素及颅内血管病变特点研究

张潇怡，李颖，周志可，张惠敏

（中国医科大学附属第一医院1.神经内科；2.老年神经内科，沈阳 110001）

老年不同类型分水岭脑梗死危险因素及颅内血管病变特点研究

张潇怡1，李颖2，周志可2，张惠敏2

（中国医科大学附属第一医院1.神经内科；2.老年神经内科，沈阳 110001）

目的探讨不同类型老年分水岭脑梗死（WSI）危险因素及颅内血管病变特点。方法选取我院老年神经内科住院WSI患者56例，分析患者的临床资料，并根据磁共振弥散成像（DWI）的影像学特征将患者分为皮质型（CWSI）、皮质下型（IWSI）和混合型（MWSI）。比较不同类型WSI患者颅内动脉血管病变的分布以及大脑中动脉（MCA）、颈内动脉（ICA）血管狭窄程度。结果56例患者中高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的发病率分别为85.7%、53.6%、62.5%、和51.8%。吸烟人数占51.8%，多种危险因素共存占73.2%。各危险因素3组间比较无统计学差异（P＞0.05）。WSI患者中CWSI 11例、IWSI 13例、MWSI 32例，各亚型所占比例分别为19.6%、23.2%、57.1%。患者中MCA狭窄21例（37.5%）、ICA狭窄30例（53.6%）、ACA狭窄12例（21.4%），PCA狭窄10例（17.9%），VBA狭窄4例（7.1%）。MCA与ICA狭窄的发生率显著高于其他颅内血管狭窄的发生率（χ2=37.188，P＜0.001）。IWSI组MCA狭窄的发生率显著高于CWSI组和MWSI组（χ2=12.00，P＜0.01）；MWSI组ICA狭窄的发生率显著高于CWSI组和IWSI组（χ2=11.10，P＜0.01）。WSI患者中MCA重度狭窄或闭塞17例（30.4%），ICA重度狭窄或闭塞22例（39.3%）。其中IWSI组患者MCA重度狭窄或闭塞10例（58.8%），显著高于CWSI组和MWSI组（χ2=7.588，P＜0.05）；MWSI组ICA重度或闭塞12例（54.5%），显著高于CWSI组和IWSI组（χ2=7.091，P＜0.05）。结论在老年WSI患者中，MWSI所占比例较高。较多患者同时存在高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和吸烟史；2种以上危险因素共存的患者常见。老年WSI患者颅内血管受累主要以MCA、ICA为主，其中IWSI与MCA重度狭窄或闭塞密切相关，MWSI与ICA重度狭窄或闭塞密切相关。

老年人；分水岭脑梗死；CT血管造影；弥散成像

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分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，WSI）也叫边缘带梗死，是发生在脑内两条或两条以上相邻动脉供血区之间的梗死，约占全部缺血性脑卒中的10%。WSI多发生于老年人，约占总数的60%［1-2］。随着磁共振弥散成像（diffusion⁃weighted imaging，DWI）在早期脑梗死诊断中的广泛应用，临床实践中发现除常见类型外，WSI常伴发皮质梗死（pial infarct，PI）和（或）穿支动脉供血区梗死（perfo⁃rating artery infarct，PAI），且与颈动脉血管狭窄有着密切关系［3］。本研究应用DWI和头颈CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）对老年WSI患者血管狭窄分布及程度进行检查，从而探讨老年WSI血管病变临床特点。

1　材料与方法

1.1一般资料

选取2013年5月至2015年5月我院老年神经内科病房60岁以上老年WSI患者56例，入院后由神经专科医师询问病史，记录患者的一般临床资料，包括年龄、性别、原发性高血压、糖尿病、冠心病病史及吸烟史，详细查体并记录神经系统体征。全部患者均行头颈CTA、头MRI+DWI，并进行血常规、血液生化、心电图等检查。

入组标准：急性脑梗死患者，诊断标准依据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南标准［4］。经头CT检查排除出血性疾病，DWI扫描证实为WSI，并进行分型。

原发性高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；糖尿病诊断标准为反复2次以上空腹及餐后血糖监测，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%；高脂血症诊断标准为入院检查血脂异常至少符合以下项目之一：胆固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L。以上3种疾病包括既往诊断正在服药治疗者。

1.2研究方法

1.2.1DWI检查及分型：采用美国生产的GE1.5T超导型MR机及标准头线圈对所有患者进行DWI颅脑扫描。DWI显示弥散受限高信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）显示低信号提示近期梗死灶。参考BOGOUSSALAVSKY和REGLIA提出的分型［5］，根据MR图像病灶的特点将WSI分为3型：（1）皮质型（cortical watershed infarction，CW⁃SI），包括位于大脑前动脉（anterior cerebral artery， ACA）与大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）皮质支之间的皮质前型，MCA与大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）皮质支之间的皮质后型，以及ACA、PCA与MCA皮质支之间的皮质上型。梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质表面。（2）皮质下型（internal watershed infarction，IWSI），发生于豆纹动脉与ACA、MCA皮质支或脉络膜前动脉与MCA、PCA皮质支等区域之间，呈串珠状或融合成条状的梗死［6］。（3）混合型（mixed cerebral watershed infarction，MWSI），指同时存在以上2种梗死，以及PI和PAI。

1.2.2CTA：CTA采用美国GE公司的Light speed64排螺旋CT，扫描范围从主动脉弓下缘至颅顶。可清晰显示头颈部11条三维血管：两侧颈内动脉（inter⁃nal carotid artery，ICA）、MCA、ACA和PCA，以及两侧椎动脉（vertebral artery，VA）和基底动脉（basilar artery，BA）。根据CTA图像对病灶侧MCA和ICA是否存在狭窄及狭窄程度进行评估。颈内动脉血管狭窄程度采用北美症状颈内动脉内膜切除试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）标准［7］，狭窄程度=（颈内动脉管径-最小残存管腔内径）/颈内动脉管径×100%，根据狭窄程度分为：轻度狭窄（狭窄率≤50%）、中度狭窄（50%＜狭窄率≤70%）、重度狭窄或闭塞（狭窄率＞70%）。MCA狭窄程度测量采用华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变试验（warfarin⁃aspirin symptom⁃atic intracranial disease，WASID）诊断标准［8］，狭窄程度=［1-（最小残存管腔内径/病变后远端管腔内径）］×100%，根据狭窄程度分为：轻度狭窄（狭窄率≤30%）、中度狭窄（30%＜狭窄率≤70%）、重度狭窄或闭塞（狭窄率＞70%）。所有患者根据血管狭窄程度分为2组：轻中度狭窄组、重度狭窄或闭塞组。

1.3统计学分析

2　结果

2.1不同类型WSI的血管疾病危险因素比较

56例患者中，男40例，女16例，平均年龄68岁，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的发病率分别为85.7%、53.6%、62.5%和51.8%。吸烟人数占51.8%，多危险因素共存占73.2%。各危险因素3组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2不同类型WSI颅内动脉血管狭窄的分布

56例CWI中CWSI 11例、IWSI 13例、MWSI 32例，各亚型所占比例分别为19.6%、23.2%、57.1%。全部患者中MCA狭窄21例（37.5%）、ICA狭窄30例（53.6%）、ACA狭窄12例（21.4%）、PCA狭窄10例（17.9）、VBA狭窄4例（7.1%）。MCA与ICA狭窄的发生率显著高于其他颅内血管狭窄的发生率（χ2= 37.188，P＜0.001）。

表1　不同类型WSI的血管病危险因素比较Tab.1　The risk factors of WSI in different subtypes

IWSI组MCA狭窄的发生率显著高于CWSI组和MWSI组（P＜0.01）；MWSI组ICA狭窄的发生率率显著高于CWSI组和IWSI组（P＜0.01）。见表2。

2.3不同类型WSI患者MCA、ICA血管狭窄程度的比较

56例WSI患者中MCA重度狭窄或闭塞17例（30.4%），ICA重度狭窄或闭塞22例（39.3%）。其中IWSI组患者MCA重度狭窄或闭塞10例（58.8%），显著高于CWSI组和MWSI组（P＜0.05）；MWSI组ICA重度或闭塞12例（54.5%），显著高于CWSI组和IWSI组（P＜0.05）。见表3。

表2　不同类型WSI颅内动脉血管狭窄的分布［n（%）］Tab.2　The distribution of intracranial vessels in different WSI subtypes［n（%）］

3　讨论

WSI也称交界区梗死（borderzone infarcts，BZI），首次报道于1883年，是发生在两个主要脑动脉供血交界区域的梗死。WSI病因及发病机制目前仍有争议，较为公认的发病机制主要包括血流动力学紊乱、微栓子学说、Willis动脉环代偿功能下降等。有别于传统单一的低灌注学说，颅内外血管狭窄或闭塞基础上的局部脑血液动力学改变这一观点正逐渐被人们接受［9］。

老年WSI作为脑梗死的一种特殊类型，增龄及男性为其重要的危险因素。本研究纳入的全体患者中，心脑血管疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等）发生率较高，半数以上患者存在吸烟史，且2种以上危险因素并存占有更高的比例，达73.2%。各亚型中心脑血管疾病发生率并无统计学差异，这说明各类型CWI均与上述基础疾病和危险因素所导致血管内皮损伤，血管硬化弹性减低，老年人血压波动大，血液高凝状态，以及微栓子脱落栓塞终末血管等密切相关［9⁃10］。

老年WSI除经典的临床类型外，常伴发PI和（或）PAI［11⁃12］，本研究56例CWI患者中，单纯性CWI仅24例，合并PI和（或）PAI的MCWI 32例（57.14%），与国内徐盎然等［13］研究一致。有学者研究［14］30例WSI患者中，合并PAI或PI梗死29例，也证实了单纯的WSI少见，往往与其他梗死模式同时存在。这可能与老年人存在上述多种血管危险因素所致颅内血管多发动脉粥样硬化病变有关。

表3 不同类型WSI患者MCA、ICA血管狭窄程度比较［n（%）］Tab.3　Comparison of the degree of vascular stenosis of MCA and ICA in patients with different types of WSI［n（%）］

许多研究结果显示，WSI与颅内外血管狭窄或闭塞基础上导致的血流动力学障碍有着密切的关系。本研究对56例老年WSI患者的血管病变分布进行了研究，结果显示大部分患者存在颈内动脉狭窄（30例，53.6%）及MCA狭窄（21例，37.5%），且IWSI患者MCA狭窄率较高，MWSI患者ICA狭窄率高，而ACA和PCA病变所占比例较少。国外学者［5］曾报道单侧WSI中较大部分患者存在严重颈内动脉狭窄或闭塞。MCA狭窄或闭塞后深穿支或表浅皮层支的血流受阻，引起Willis环代偿功能下降，常使同侧大脑前和大脑后软脑膜动脉开放，形成侧枝血流供应。当同时存在血流动力学障碍时，便出现分水岭区域的低灌注，导致WSI［12］。

IWSI多位于半卵圆中心或放射冠区，呈串珠样或条索状梗死。半卵圆中心主要由MCA皮质支和ACA皮质支供血，放射冠区主要由MCA皮质支和深穿支供血。研究［15］表明IWSI主要由MCA狭窄或闭塞引起的血流动力学障碍所致，并且可作为动脉粥样硬化性MCA疾病的标志。本研究显示，IWSI患者MCA狭窄率显著高于其他类型（61.9%），且MCA重度狭窄或闭塞的比例也显著增高（58.8%），与近期国内外研究结果一致［15⁃16］。

颈内动脉闭塞可导致位于主要分支间的最低灌注区内的远端分水岭或边缘带缺血。如前所述，许多影像学研究证实了大部分WSI患者均存在颈内动脉的高度狭窄或闭塞。CAPLAN等［17］认为ICA严重病变所致血管狭窄可造成湍流，促进斑块上微栓子脱落，低灌注和相应的血液动力学异常形成是其发病的主要机制，同时也是CWSI与IWSI共存的主要原因［12，18］。当同侧ICA同时伴有MCA狭窄时，分水岭区域血管灌注压明显下降，半卵圆中心对血液动力学异常较皮质分水岭更为敏感，因此大脑皮质和半卵圆中心会同时发生梗死，即出现混合型脑梗死。本研究结果中，MWSI患者ICA狭窄的发生率（56.7%）以及重度狭窄或闭塞的发生率（54.5%）均显著高于其他类型WSI。且有部分患者ICA狭窄伴有其他血管狭窄，该结果与上述国内外研究结果一致。

综上所述，老年WSI患者中，MWSI较多。大多数患者同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉硬化性心脏病和吸烟史等血管危险因素。老年WSI患者颅内血管主要以MCA和ICA受累为主，其中IWSI与MCA狭窄或闭塞有着密切关系，MWSI与ICA严重狭窄或闭塞密切相关。

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（编辑武玉欣）

Risk Factors and Intracranial Vascular Characteristics in Elderly Patients with Cerebral Watershed Infarction

ZHANG Xiaoyi1，LI Ying2，ZHOU Zhike2，ZHANG Huimin2
（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Geriatric Neurology，The First Hospital，Chi⁃na Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the risk factors and investigate the intracranial vascular characteristics in elderly patients with WSI.Methods According to imaging features of DWI，56 cases of WSI were divided into CWSI，IWSI and MWSI group.Distribution of intracranial vascular le⁃sions in different groups was compared.The degree of middle cerebral artery（MCA）and internal carotid artery（ICA）stenosis in different types of WSI was investigated.ResultsAmong 56 cases，85.7%of them had a history of hypertension，53.6%had diabetes，62.5%had hyperlipoidemia，51.8%had coronary heart disease（CHD），51.8%had smoking，and 73.2%of them had two or more risk factors.Totally 11 cases（19.6%）of them were cortical watershed infarction（CWSI），13（23.2%）of them were interior watershed infarction（IWSI），and 32（57.1%）of them were mixed cerebral watershed infarction（MWSI）.Among all the patients，the incidence of MCA stenosis（37.5%）and ICA stenosis（53.6%）were signifi⁃cantly higher than the other intracranial vessels（χ2=37.188，P＜0.001）.The incidence of MCA stenosis in IWSI group was significant higher than CWSI and MWSI group（χ2=12.00，P＜0.01）.The incidence of ICA stenosis in MWSI group was significantly higher than CWSI group and IWSI group（χ2=11.10，P＜0.01）.Among all the patients，17 of them had severe stenosis or occlusion in MCA（30.4%），and 22 of them had severe ste⁃nosis or occlusion in ICA（39.3%）.The incidence of severe stenosis or occlusion in MCA（58.8%）was significant higher in IWSI group（χ2= 7.588，P＜0.05）and those in ICA was significantly higher in MWSI group（χ2=7.091，P＜0.05）.ConclusionMWSI is more common in elderly patients with WSI.Most of the patients have more than one risk factors such as hypertension，diabetes，hyperlipoidemia，CHD and smoking.MCA and ICA lesions are more common than other intracranial vessels in elderly patients.IWSI is closely related with severe stenosis and occlusion of MCA，while MWSI is closely related with severe stenosis and occlusion of ICA.

elderly patients；cerebral watershed infarction；computerized tomography angiography；diffusion⁃weighted imaging

R741.2

A

0258-4646（2016）12-1128-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.12.016

张潇怡（1992-），女，硕士研究生.

张惠敏，E-mail：huimin49@hotmail.com

2016-05-20

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