重症急性胰腺炎早期肠内营养支持研究进展

秦峰 李蔚 沈世强

·综 述·

重症急性胰腺炎早期肠内营养支持研究进展

秦峰 李蔚 沈世强

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床常见的一种急重症疾病，具有发病急、病情重、进展快等特点，常常威胁着病人的生命，一直是临床研究的重点和难点。而在治疗方式上选择早期及时有效的肠内营养能明显改善病人的预后，提高病人的生存质量，本文就SAP发病时胃肠道病理生理变化、早期肠内营养途径、时机及制剂的选择做一综述。

重症急性胰腺炎；早期肠内营养

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的一种急重症，发病后病情危急、难以治愈，具有病情凶险、并发症多、病死率高等特点[1]。起病早期呈现一种高代谢、高分解状态，病人早期易出现营养不良，因此营养支持治疗一直是该病治疗的一个重要方面，而早期合适的营养支持对病人的预后有明显的改善作用[2]。营养支持主要包括肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)两种方式，传统治疗方法行TPN，但是近年来研究发现EN应用于SAP的治疗，更能取得满意效果。本文就目前国内外SAP早期肠内营养支持的研究进展做一综述。

一、SAP发病时胃肠道病理生理变化

肠屏障主要由机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障组成。在发生SAP时，肠屏障遭到破坏，导致肠腔细菌及内毒素移位，肠源性细菌到达胰腺，引起坏死的胰腺组织继发感染，胰腺及胰腺周围组织坏死，继发感染与脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)[3-4]。

1.机械屏障破坏 机械屏障主要由肠道黏膜上皮细胞间的紧密连接组成，同时紧密连接对维持肠黏膜屏障机械结构完整和正常功能发挥起重要作用，正常血流提供的氧气和营养物质可保持它的完整性，并能促进肠黏膜细胞的增殖与修复[5]。重症急性胰腺炎时，肠道黏膜上皮细胞间的紧密连接破坏，引起肠黏膜通透性增加，肠黏膜机械屏障破坏。

2.免疫屏障破坏 肠道是人体的免疫器官，它不仅能阻止肠道细菌穿过肠壁，而且还能分泌许多细胞因子。肠道免疫系统包括巨噬细胞以及肠黏膜相关的淋巴组织(MALT)，其中，分泌型IgA是肠黏膜分泌的免疫球蛋白，可阻止细菌通过肠腔进入肠壁。Sun等[6]研究SAP病人发现肠道Th1/Th2细胞发生不平衡变化，肠道免疫屏障被破坏，这也为肠内生态免疫营养治疗SAP提供理论依据。

3.化学屏障破坏 肠腔内消化液如胃酸、胃蛋白酶等具有保护胃肠黏膜的作用，胆酸生长因子和前列腺素能够促进肠黏膜的生长和肠上皮细胞的更新，肠液中的黏液蛋白溶菌酶对维持黏膜屏障及调节肠道菌群有重要作用。SAP时，如果长期禁饮食造成消化液分泌减少或持续胃肠减压引起消化液相对减少，肠黏膜的化学屏障会遭到破坏。

4.生物屏障破坏 正常情况下，肠道内存在大量的微生物细菌，大部分属于正常菌群，包括革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，这些细菌之间相互作用，保持动态平衡，构成了肠道的微生态系统，维持了机体的正常生理功能。SAP时，胃肠动力减弱，加上长期禁饮食、持续胃肠减压等因素，造成肠腔内细菌大量繁殖，菌群失调，生物屏障遭到破坏[7]。

二、SAP营养方式的选择

过去在治疗SAP时，为补充病人机体日常能量消耗，TPN是首选的方法[8]，应用TPN不仅可有效补充病人所需的能量，同时又不对病人的胰腺造成刺激，故在临床上的应用较为广泛[9]。但近些年的临床研究结果显示，若应用TPN的时间过长，则会造成一系列的不良影响，如长时间的TPN，使病人肠道功能恢复缓慢，导致胃肠黏膜萎缩，菌群失调，肠屏障破坏；另胃肠道长期缺乏食物的刺激和营养，不能提供谷氨酰胺、短链脂肪酸等，易引起胃肠道功能废用性萎缩，消化酶活性退化，进一步导致肠道细菌、内毒素移位，引起肠源性感染，不利于病人病情恢复。而EN则无上述缺点，并且EN符合人体正常生理机能，从而能维持机体肠黏膜的完整性，营养物质经胃肠道消化，门静脉系统吸收输送至肝内，不仅可减少胰腺的分泌，还能维持组织器官的各种生理功能，保护胃肠黏膜，更能有助于病人病情的恢复[10-12]。段建华及Yi等[13-14]分别对EN和TPN治疗SAP的疗效进行研究，结果显示EN组死亡率、感染并发症、器官衰竭、外科手术率均低于TPN组，差异具有统计学意义(P<0.05)，证实了SAP营养支持选择EN疗效优于TPN。

三、EN的途径及时机、制剂的选择

1.EN的途径 营养物质进入肠道的部位决定了肠内营养物质对胰腺刺激程度，刺激程度由大到小依次为经口进食、经胃进食、经肠进食，且越靠近上消化道远端，对胰腺刺激越小。目前研究认为食物距Treitz韧带30 cm以上时基本对胰腺无刺激，因此，如果将营养液直接输送到远端空肠，就可避免刺激胰腺外分泌[15]。营养液输注可选经鼻空肠置管、经皮内镜空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管等途径，由于鼻空肠置管操作简单，创伤小，可在床边盲插，且置管成功率较高，故临床较为常用，方法为常规盲插后行床旁摄片检查确认鼻肠管远端在Treitz韧带下方30～40 cm，对于放置困难者，在胃镜或X射线辅助下于Treitz韧带下方30～40 cm部位置入鼻肠管[16]。

2.EN的时机 虽然对于肠内营养治疗的时机，目前国内外尚无统一意见[17-19]，但近年多项研究表明，及时有效的早期EN，可更好地改善SAP病人预后，降低病人肠道感染及MODS等并发症，能明显降低病人住院率，减少手术干预，减少住院费用[20-23]。EN治疗时机上，姚红兵等[24]研究表明，采用早期EN支持(24 h内)可明显提高SAP病人血清总蛋白、白蛋白，降低C反应蛋白、APACHE II评分，缩短血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及住院时间，与延迟EN治疗(48 h后)相比差异均有统计学意义(P<0.05)，这与Wereszczynska-Siemiatkowska等[25]研究结果一致。赵群都等[26]在研究肠内营养治疗急性胰腺炎切入时机时得出，入院后2～3 d是急性胰腺炎病人肠内营养的最佳切入时机。石志敬等[27]在肠内营养启动时机对SAP预后影响的系统评价时也提出48 h内启动肠内营养可明显改善预后。Li等[28]在基于12项随机对照试验基础上也得出早期肠内应在24 h以内或24～72 h以内。因此，对于SAP病人，若无明显禁忌证(如休克、消化道出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹等情况)，应早期行EN治疗，具体时机的选择，原则以尽早为宜。

3.EN制剂的选择 临床上行EN多采用营养液输注泵经鼻空肠营养管持续滴注短肽类肠内营养混悬液(如能全力、百普力等)，若无禁忌证，早期开始实施EN，实施过程中遵循由少到多、由淡到浓、由慢到快的原则，并密切观察病人的反应。开始时先行葡萄糖氯化钠溶液250～500 ml经鼻饲管缓慢滴入，待病人胃肠道适应后即采用以下原则供能。能量控制为20～25 kcal·kg-1·d-1，其中糖类占50%，脂肪占30%，蛋白质占20%，以1.0～1.5 g·kg-1·d-1的标准。肠内营养液初始滴速为20～30 ml/h，以后每24 h增加20～30 ml，最大速度为100～125 ml/h，逐渐增至全量1 500～2 000 ml/d。同时可通过鼻空肠管滴注鱼汤、米汤、菜汤、牛奶等，浓度由低至高，直至经口饮食为止[29-30]。

近年研究发现免疫肠内营养治疗能有效改善SAP病人的免疫功能，促进胃肠道功能恢复[31-33]。王海波等[34]在对64例SAP病人肠内营养研究时，观察组(早期免疫肠内营养治疗)较对照组(普通肠内营养治疗)比较，观察组病人治疗第10天的白细胞计数、淀粉酶、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫细胞CD4+、CD4+/CD8+细胞比值、APACHEⅡ及CT评分等指标水平及感染率与对组病人相比，差异有统计学意义(P<0.05)。Li等[35]在研究胰腺炎抗炎治疗中提出了免疫调节治疗的重要性。Cui等[36]在研究早期肠内营养添加益生菌(双歧杆菌)对SAP病人预后时，发现添加益生菌组较常规肠内营养组促炎细胞因子水平显著降低，胃肠功能的恢复时间缩短，并发症减少(如感染)，住院时间缩短。瓦永禄[37]在研究早期肠内复方谷氨酰胺在重症急性胰腺炎治疗中的应用疗效时，得出观察组(谷氨酰胺联合早期EN组)APACHEⅡ评分、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血尿素氮、血肌酐、总胆红素、肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白、白细胞介素1、白细胞介素8、白细胞介素6的水平均低于对照组(早期EN组)，白细胞介素10高于对照组，故谷氨酰胺能够改善SAP病人的全身炎症反应，改善早期肠内营养的临床疗效。因此，常规肠内营养加微生态制剂，免疫营养素等可有效保护SAP胃肠道功能，促进SAP病人病情的恢复，这与Hegazi等研究结果一致[38-39]。

四、EN治疗SAP机制

理论而言，行空肠营养能使病人胰腺有充分的休息时间，而无需进行肠外营养支持。SAP病人行EN能满足病人营养治疗的需要，早期EN能增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，维持肠道屏障功能，降低肠道内毒素移位，降低肠道感染发生率。另对病人来说，EN不仅能补充生理能量需要，还能使处于营养代谢的异常状态得到纠正，辅以微生态制剂及免疫肠内营养素不仅能保持肠道固有菌群平衡，抵抗有害物质的侵入，保护肠屏障维持体内葡萄糖、脂肪酸以及水电解质的平衡，还能抑制体内的炎症反应过程[20,33]。

综上所述，SAP是临床常见的一种急重症，具有并发症多、死亡率高等特点，故需早期临床干预治疗，而早期EN是治疗SPA一种有效方式，能明显降低病人的死亡率，缩短病人的平均住院时间，减少并发症，值得广泛推广。在早期EN时机选择上，目前尚无统一定论，原则以尽早为宜。而在EN选择上，行生态免疫肠内营养可能效果更为显著，值得临床推荐。但具体EN时机的选择及免疫生态肠内营养对SAP病人预后的改善仍需要进一步研究。

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Advances in research of early enteral nutrition of severe acute pancreatitis

QinFeng,LiWei,ShenShiqiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Severe acute pancreatitis is one of clinical common severe disease with acute onset, speedy development, severe illness status and rapid progression, usually threatening patient's life, which has been the emphasis and difficulty in clinical research. However, timely and effective early enteral nutrition can significantly improve the prognosis of patients and the quality of patients' lives. This thesis summarizes the gastrointestinal pathology and physiological changes about SAP, the way of early enteral nutrition, when and how to choose enteral nutrition.

Severe acute pancreatitis; Early enteral nutrition

430060 武汉，武汉大学人民医院肝胆外科

沈世强，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.017

2015-07-30)