机器人在腹部外科手术中的初步应用(附16例报告)

张鹏 高金波 夏泽锋 帅晓明 刘兴华 蔡开琳 王国斌 陶凯雄

机器人在腹部外科手术中的初步应用(附16例报告)

张鹏 高金波 夏泽锋 帅晓明 刘兴华 蔡开琳 王国斌 陶凯雄

目的 总结达芬奇机器人系统在腹部外科手术中的初步应用体会。方法 回顾分析2015年2月至10月间华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科行达芬奇机器人系统手术的16例病人资料。结果 16例病人中男性7例，女性9例，均顺利完成达芬奇机器人辅助手术。手术方式为：全胃切除1例，远端胃癌根治术1例，胃局部切除术3例，食管裂孔疝修补加胃底折叠术2例，袖状胃切除术1例，十二指肠肿瘤切除术1例，胆囊切除术2例，胆总管囊肿加胆囊切除并胆肠吻合1例，乙状结肠癌根治术2例，直肠癌根治术2例。本组手术时间90～330 min，系统装机时间20～60 min。术中出血量为10～120 ml，所有病人术中均未输血。胃肠道癌淋巴结检出数25.5枚/例。术后平均胃肠功能恢复时间为2.2 d，术后平均住院时间为7.5 d。本组病人术后恢复顺利，无严重并发症发生。结论 达芬奇机器人手术系统在腹部外科手术中安全可行，具有解剖分离精准、创伤小、恢复快等优点。

机器人手术；普通外科

以腹腔镜技术为代表的微创外科在我国应用已有20余年，目前在各级医院已广泛开展[1]。但对于从事腹腔镜手术的外科医生而言，现有的腹腔镜下手术视野为二维平面图像，缺乏深度感，纵深定位不够精确。而达芬奇机器人手术系统问世以后，弥补了上述不足，将微创外科手术带入了一个更精准、更微创的新时代。截至2015年10月，中国大陆达芬奇机器人装机总数已达37台。我院于2015年2月装机达芬奇机器人手术系统，至2015年10月本科室共实施16例达芬奇机器人辅助腹部外科手术，近期疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组16例病人中，男性7例，女性9例；年龄18～76岁，中位年龄48岁。术前完善相关辅助检查，术前诊断为：胃癌2例，胃肠道间质瘤4例(其中胃间质瘤3例、十二指肠间质瘤1例)，食管裂孔疝2例，胆囊结石并慢性胆囊炎2例，胆总管囊肿并胆囊炎1例，单纯性肥胖1例，乙状结肠癌2例，直肠癌2例。所有病人既往均无腹部手术史。

二、手术方法

所有病人术前准备、麻醉方式均与同类型常规腹腔镜手术相同，根据病变部位，调整病人体位使病变充分暴露。腹腔内充入CO2建立人工气腹，根据手术部位、病人体型等情况确定镜头、Trocar位置。置入12 mm Trocar,并置入镜头初步探查，确定能否行机器人手术，在镜头监视下穿刺其余操作Trocar及辅助Trocar，安装各机械臂。为了保证术中机械臂较大的活动度，避免机器臂之间的打架现象，需合理布局好穿刺点，各戳孔间距至少8 cm，和目标区域呈扇形展开，勿重叠。术后管理与常规腹腔镜手术相同。

三、观察指标

记录病人的手术方式、总手术时间、系统装机时间、术中出血量及输血量、术后病理结果、肛门通气时间、术后住院时间及有无严重并发症发生。

结 果

16例病人均顺利完成达芬奇机器人辅助手术，无中转开腹者。具体手术方式为：全胃切除1例，远端胃癌根治术1例，胃局部切除术3例，食管裂孔疝修补加胃底折叠术2例，胃袖状切除术1例，十二指肠肿瘤切除术1例，胆囊切除术2例，胆总管囊肿加胆囊切除并胆肠吻合1例，乙状结肠癌根治术2例，直肠癌根治术2例。

本组手术时间为90～330 min，平均175 min。系统装机时间为20～60 min，平均35 min。术中出血量为10～120 ml，所有病人术中均未输血。本组胃肠道肿瘤病人术后病理为：胃癌2例，胃间质瘤2例，胃及十二指肠异位胰腺各1例，乙状结肠癌2例，直肠癌2例。6例胃肠道癌TNM分期为：3例为ⅡA期，2例为ⅢB期，1例为ⅢC期；淋巴结检出数为25.5枚/例。术后平均胃肠功能恢复时间为2.2 d；术后住院时间为2～11 d，平均为7.5 d。本组病人术后均无吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。无围手术期死亡者。

讨 论

作为微创外科发展的前沿技术，近年来机器人外科在多个学科得到了迅猛发展，相关文献报道也逐年增多，其可行性业已得到证实[2-6]。同传统腹腔镜2D手术相比，机器人手术视野存在纵深感，组织器官的解剖呈现立体化，使外科基本操作更灵活和准确，将外科手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度。结合初步应用，我们体会到机器人在腹部外科手术中存在以下优势：

1.放大10～15倍的三维立体画面，可以为术者呈现更加真实的术野组织层次关系。在行直肠癌手术时，术者可清晰辨认盆筋膜脏、壁两层间的疏松结缔组织间隙，更好地显露肠系膜下动脉和盆腔内脏神经，有助于保留病人的性功能和排尿功能，提高术后生活质量[7]。相关Meta研究结果表明机器人直肠癌手术可显著保护病人的排尿功能以及男性病人的勃起功能[8]。此外，本组2例胃癌病人淋巴结清扫的数目与常规腹腔镜手术清扫淋巴结数目没有显著增多，但我们体会到行机器人胃癌手术对腹腔动脉周围、脾动脉旁及脾门等特殊部位淋巴结的清扫具有明显的技术优势。

2.机器臂具备7个方向的自由活动度，可消除不必要的颤动，极大地提高了操作的精准度和稳定性，使常规腹腔镜下操作难度较大的缝合操作变得简单方便，降低了消化道重建的难度[9-10]。同时辅助取标本切口变小，病人术后恢复更快，也更符合加速康复外科理念。

3.术者采取坐姿进行手术操作，体位更为舒适，利于完成长时间且复杂的手术。本组最长手术时间超过5 h，但术者并无劳动强度增加之感。

4.机器人手术学习曲线比传统腹腔镜手术更短。本组手术团队成员及护理团队具备丰富的腹腔镜操作及配合经验，在赴香港威尔斯亲王医院培训合格后即成功开展了第一台达芬奇机器人腹部外科手术。目前无一例中转手术，装机时间也控制在20 min左右，并未显著增加总手术时间。重庆西南医院余佩武团队作为国内较早开展达芬奇机器人胃肠手术的团队，其中心数据表明达芬奇机器人直肠癌根治术的学习曲线约为20例，较之腹腔镜手术的学习曲线明显缩短[11]。我国香港玛丽医院的研究结果也类似，机器人辅助的低位直肠癌手术学习曲线为25例[12]。

当然，在实践中我们也发现达芬奇机器人手术系统并非完美，首先其存在力触觉反馈缺失，术者只能依靠视觉判断力度；其次开展早期术前准备及安装机械臂耗时较长，若一旦遇到紧急情况需中转开腹时比较费时；此外，手术时间较同类别腹腔镜手术延长，对于老年病人潜在增加的麻醉反应、气腹CO2吸收不容忽视；最后达芬奇机器人系统高昂的购买及维护使用费用是阻碍其广泛应用的主要障碍[13-15]。

机器人手术应用于临床目前仍处在发展初期。相信随着科学技术的进步，机器人外科手术系统也将不断改进，其应用的广度和深度必将得到不断拓展，最终造福更多病人。

1 郑民华,马君俊.我国腹腔镜外科的发展与国际化.上海医药,2014,35:1-3,16.

2 杨明,高长青,王刚,等.机器入微创二尖瓣手术60例临床观察.南方医科大学学报,2011,31:1721-1723.DOI:44-1627/R.20111004.1622.021.

3 鲍扬,江志伟,谢立飞,等.达芬奇机器人系统辅助左半结肠切除术.腹腔镜外科杂志,2011,16:275-277.DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.04.013.

4 Lowe MP,Chamberlain DH,Kamelle SA,et al.A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer.Gynecol Oncol,2009,113:191-194.DOI:10.1016/ j.ygyno. 2009.01.018.

5 Minig L,Iserte PP,Zorrero C,et al.Robotic surgery in women with ovarian cancer: surgical technique and evidence of clinical outcomes.J Minim Invasive Gynecol,2015,9:573.DOI:10.1016/j.jmig.2015.10.014.

6 Kang SY,Dziegielewski PT,Old MO,et al.Transoral robotic surgery for carcinoma of unknown primary in the head and neck.J Surg Oncol,2015,112:697-701.DOI:10.1002/jso.24027.

7 Cho MS,Baek SJ,Hur H,et al.Short and long-term outcomes of robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:Acase-matched retrospective study.Medicine (Baltimore),2015,94:e522.DOI:10.1097/MD.0000000000000522.

8 Broholm M,Pommergaard HC,Gogenur I.Possible benefits of robot-assisted rectal cancer surgery regarding urological and sexual dysfunction:A systematic review and meta-analysis.Colorectal Dis,2015,17:375-381. DOI:10.1111/codi.12872.

9 江志伟,赵坤,王刚,等.手术机器人系统在120例胃癌病人治疗中的应用.中华胃肠外科杂志,2012,15:801-803. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274. 2012.08.015.

10Lee HH,Hur H,Jung H,et al.Robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer:Initial experience.Am J Surg,2011,201:841-845. DOI:10.1016/j.amjsurg.2010.05.013.

11兰远志,曾冬竹,张超,等.达芬奇机器人直肠癌根治术的学习曲线.中国微创外科杂志,2014,14:490-493. DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.004.

12Foo CC,Law WL.The Learning curve of robotic-assisted low rectal resection of a novice rectal surgeon.World J Surg,2016,40:456-462.DOI:10.1007/ s00268-015-3251-x.

13Terashima M,Tokunaga M,Tanizawa Y, et al.Robotic surgery for gastric cancer.Gastric Cancer,2015,18:449-457. DOI:10.1007/s10120-015-0501-4.

14Delaney CP,Senagore AJ,Ponsky L.Robot-assisted surgery and health care costs.N Engl J Med,2010,363:2175-2176. DOI:10.1056/NEJMc1010658#SA3.

15Wottawa CR,Genovese B,Nowroozi BN, et al.Evaluating tactile feedback in robotic surgery for potential clinical application using an animal model.Surg Endosc,2015,Oct 30.

Robotic abdominal surgery: An initial experience of 16 cases

ZhangPeng,GaoJinbo,XiaZefeng,ShuaiXiaoming,LiuXinghua,CaiKailin,WangGuobin,TaoKaixiong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

TaoKaixiong,Email:tao_kaixiong@163.com

Objective To summarize the clinical experience of 16 cases undergoing robot-assisted abdominal surgery.Methods Sixteen patients from Wuhan Union Hospital underwent da Vinci robot-assisted abdominal surgery from Feb. 2015 to Oct. 2015. Data on demographics, clinical parameters, and medical records were reviewed.Results All operations were successfully accomplished, and there was no conversion to laparoscopic or open surgery. The operative time was 90-330 min. The intraoperative blood loss was 10-120 mL and mean time for gastrointestinal function recovery was 2.2 days. The mean number of harvested lymph nodes for gastrointestinal cancer was 25.5. The postoperative hospital stay was 7.5 days. There was no serious postoperative complications and mortality.Conclusions Robot-assisted abdominal surgery is safe and feasible in this small series of patients, with precise anatomical dissection, minimal trauma and fast recovery.

Robotic surgery; General surgery

·论 著·(机器人手术专题)

国家卫计委公益性行业专项基金(201402015)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科

陶凯雄，Email: tao_kaixiong@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.007

2015-12-20)