手术治疗医源性胆管损伤的临床体会

王帅 孙振纲 喻晓 王光链 杨志奇

手术治疗医源性胆管损伤的临床体会

王帅 孙振纲 喻晓 王光链 杨志奇

目的 总结医源性胆管损伤的诊治方法及再手术要点。方法 回顾性分析2008年1月至2013年12月收治的医源性胆管损伤病人的临床资料。结果 总计32例医源性胆管损伤：发生于胆囊切除手术19例，胆管探查手术8例，肝切除手术5例。治疗方法：4例病人行非手术治疗，28例病人行手术治疗。手术方式：胆管修补术7例，胆管端端吻合术1例，胆管结扎线松解1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术13例，肝叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例，肝叶切除术2例。32例病人中：术后1例反复发作胆管炎，1例胆肠吻合口狭窄再次手术，2例死亡，其余28例随访期内恢复良好。结论 医源性胆管损伤再手术的成功，有赖于丰富的胆道外科经验和精准的胆道外科技术，对于吻合口狭窄或重建手术失败者，胆管空肠Roux-en-Y吻合术为推荐术式。

医源性胆管损伤；再手术；外科治疗

医源性胆管损伤是胆道外科最严重的手术并发症之一，临床处理颇为棘手，且远期疗效不容乐观[1]。既往的研究资料表明胆囊切除术是导致医源性胆管损伤的主要原因，其发生率在0.4%左右[2]。但是随着腹腔镜技术的成熟及器械的进步，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)所致胆管损伤的发生概率已降至0.08%，趋近于开腹手术[3]。采取合理的治疗策略是保证医源性胆管损伤长期疗效的关键。本研究回顾性分析2008年1月至2013年12月我科收治的32例医源性胆管损伤病人的临床资料，旨在探讨其合理的手术方式并评价其远期疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组医源性胆管损伤病人32例，男性17例，女性15例；年龄26～69岁，平均年龄(43±12)岁。其中本院病人12例：原发疾病分别为胆囊结石2例，肝内外胆管结石7例，原发性肝癌2例，肝血管瘤1例；外院转入病人20例：原发疾病分别为胆囊结石16例，肝内外胆管结石4例。

胆管损伤原因：LC15例，开腹胆囊切除术3例，腹腔镜胆囊切除+胆管切开取石术1例，开腹胆囊切除+胆管切开探查术8例，开腹肝切除术5例。医源性胆管损伤分型(胆管损伤的诊断和治疗指南2013版)[4]：I型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型4例。a类2例，b类11例，c类16例，d类3例。其中机械性损伤24例，热力损伤3例，复合型损伤5例。

二、胆管损伤发现的时间和表现

本组32例腹部手术引起的胆管损伤者中，术中发现者13例，其中本院病人10例，外院病人3例。术后发现胆管损伤共19例，术后1周内发现者15例(78.9%)，术后1周以上发现者4例(21.1%)。表现为胆道出血者1例，胆漏和(或)胆汁性腹膜炎者7例，胆道梗阻/狭窄和(或)胆道感染者11例。

三、诊断方法

除术中发现胆管损伤的13例外，其余19例医源性胆管损伤病人均行CT及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查。另本组病人中辅助以内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)检查治疗者9例，通过留置的引流管造影3例。经术前MRCP和ERCP胆道影像学检查均能准确评估及定位胆管连续性中断或狭窄的位置及其长度。

四、再手术术式及时间

32例中，施行非手术治疗4例，其中1例行腹腔置管引流术，1例行ERCP+鼻胆管引流术，2例行ERCP+EST(经内镜十二指肠乳头括约肌切开术)+支架治疗。施行手术治疗28例，其中行胆管空肠Roux-en-Y吻合或重建术13例，肝叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合或重建术4例，胆管端端吻合术1例，胆管结扎线松解+胆管探查+T管引流术1例，胆管修补术7例，肝叶切除术2例。

手术时间：术中即时修复者13例(46.4%)，在胆管损伤后2周以内再手术者11例(39.3%)，2周以后再手术者4例(14.3%)。

结 果

本组32例(非手术治疗4例、手术治疗28例)均获得随访，中位随访时间为33个月。接受非手术治疗的4例病人中，1例胆管细胞性肝癌行手术切除致胆瘘病人行腹腔置管引流术4个月后瘘道口愈合，随访11个月因原发疾病进展死亡。另3例分别行ERCP+鼻胆管引流术及ERCP+EST+支架治疗，病人随访期内预后良好。接受手术治疗的28例病人中，2例因吻合口/胆管狭窄出现反复发作胆管炎，经历再次修复和重建手术。其中1例胆管损伤病人外院即时行胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后因吻合口狭窄，虽在第一次修复手术后16个月及34个月又施行两次胆管空肠重建吻合术，但因疾病迁延进展为胆汁性肝硬化表现，随访期内已出现肝衰竭表现；1例因术后胆道出血行多次肝脏介入及再次手术治疗，因肝门部胆管狭窄于第一次胆道术后28个月施行肝方叶切除+肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合，终因疾病进展为胆汁性肝硬化及自身免疫性肝硬化、门静脉高压症、复合性顽固性消化道溃疡，术后62个月因消化道出血肝衰竭死亡。余26例经治疗和随访恢复了正常的生活和劳动能力。

讨 论

一、医源性胆管损伤的原因

医源性胆管损伤是外科医师不愿意看到的结果，但又是难以回避的外科手术并发症之一。其常见的医源性因素包括ERCP、EST、肝动脉化疗栓塞(TACE)等临床有创性诊断和治疗操作以及胆囊切除、胆管探查、肝叶切除等腹部外科手术[5]。

本组中行胆囊切除术所致胆管损伤者18例，腹腔镜手术比例高达83.3%。而追溯病史病人均为胆囊结石并发急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部炎症粘连严重。可见局部病变复杂、严重是损伤胆管的主要原因。但是亦不能忽视的是，手术医师术前对困难预估不到位，对胆囊切除术的潜在危险性认识不足；术前及术中对胆道解剖了解不充分，尤其是胆道及血管存在解剖变异时判断不准确；腹腔镜胆囊切除技术掌握欠缺或在手术中遇到困难时不能果断中转开腹；过度追求微创切口，术野暴露不充分，过度牵拉造成胆道成角，盲目钳夹、结扎、缝合等也是造成胆管损伤的重要原因[6]。

二、医源性胆管损伤的诊断

临床工作中医源性胆管损伤的诊断尤为强调早期及时诊断和处理，这已成为专家共识[4]。延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、多器官功能障碍综合征等，不仅增加再手术术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及病人生命[7]。在术中就能及时发现病人胆管损伤的比例约占15%～30%[8]，其处理相对容易且远期疗效乐观；而延迟诊断者虽借助于影像学检查也易于明确，但处理相当复杂、棘手且远期疗效不佳[6]。

本组病人有19例在手术后发现胆管损伤(占59.4%)，损伤类型为缝扎、钳夹、胆管离断伤或穿孔伤及热辐射损伤。临床上对于胆道术后出现腹膜炎、腹胀、梗阻性黄疸、胆管炎、胆瘘等症状的病人，应考虑胆管损伤的可能[9]。怀疑有胆管损伤时，应首先依赖影像学检查了解胆道结构的完整性，并做出准确的定位和评估，一般不主张通过探查手术来证实。我们认为，确诊首选MRCP和ERCP[10]，本组所有MRCP和ERCP检查病例中均能显示胆管连续性中断或狭窄的位置和长度，其对胆管损伤的诊断准确率达100%。

三、医源性胆管损伤的处理

越来越多的统计结果证明：医源性胆管损伤发生后再手术的时机是影响预后的一个重要因素，且首次再手术的操作者对修复手术的成功率有显著的影响[11]。由经验丰富的肝胆外科医师行胆管修补术，更有利于胆管损伤病人的预后。据文献统计报道，美国医源性胆管损伤病人在原医院进行再手术的比例为89%，约75%的腹腔镜外科医师尝试自行手术修复损伤的胆管，但是成功率仅仅只有17%，病人的死亡风险概率却增加了11%[12]。而由专科医师施行首次再手术修复接近94%，且能显著减少术后并发症的发生，降低住院费用，缩短住院时间[13]。

本组研究中，经我院行胆管损伤首次再手术修复的病人，仅有1例因胆道出血自行转院。此例病人其后行多次介入治疗致使胆管血供受损，虽经后期再手术修复，终因病情进展至胆汁性肝硬化肝衰竭导致死亡；其余病人在随访期内均取得良好效果。有5例胆管损伤病人于外院即时行胆肠吻合术，因术后吻合口狭窄于我院再次行重建术。其中1例初次修复术失败致胆肠吻合口狭窄，但拖延病情发展至胆汁性肝硬化才来我院行再次胆肠吻合重建术，再手术效果不佳。其余病人术后亦取得良好效果。本组资料进一步证实，术中早期发现胆管损伤并由经验丰富的肝胆专科医师完成再手术，是减少胆管修复手术次数、改善远期疗效、降低手术并发症发生率和病死率的最佳方案。而具体的手术方式，应视病人的具体情况个体化对待。

1.胆管单纯缝合修补 多应用于术中即时修复术，适用于胆管连续性存在完整的病人。有学者认为损伤<3 mm的新鲜损伤，可直接横行缝合，无需置入T管；损伤≥3 mm，应于损伤处置入T管支撑引流，且再手时应重视判断修补区域的组织健康范围[14]。本组中1例胆管探查探条贯通伤(Ⅰ1-b型)，1例LC电钩灼烧胆总管(Ⅱ1-c型)，1例肝Ⅳ段血管瘤切除超声刀热辐射灼伤右肝管(Ⅱ3-c型)，1例行左半肝切除时锐器误伤右肝管(Ⅱ3-c型)，2例肝右后叶胆管解剖变异于胆囊三角区汇合于胆囊管，行胆管探查术时被损伤(Ⅱ4-b型)，均行胆管修补术并放置T管支撑引流，远期疗效佳。

2.胆管端端吻合术 胆管端端吻合术最大程度地保持了胆管通道的解剖完整性，并维持了其正常的生理功能，这一特性决定了胆管端端吻合术是最符合人体生理的术式。Gazzaniga等[15]认为只有损伤范围<胆管周径的1/3以及≤汇合部下方2 cm，且是术中或术后早期发现的胆管损伤，可实施胆管端端吻合术。国内有学者推荐的胆管端端吻合术适应证是：术中发现胆管损伤；胆管壁组织无缺失或缺损范围不大，估计端端吻合后胆管无张力；损伤的胆管局部解剖清晰；腹腔或胆管无明显炎症者[16]。但该术式面临的两大致命缺陷是吻合口张力及吻合口血运的维持。早期报道胆管对端吻合术后狭窄复发率高达50%[17]。在本组唯一的1例是对腹腔镜胆管探查术中被剪刀横断胆总管1/3周径的新鲜损伤(Ⅱ1-b型)，实施了胆管端端吻合，远期疗效佳。我们的体会是：对于该术式指征的把握，应该慎之又慎，笔者认为在没有十足把握的情况下，应该尽量避免应用该术式。

3.胆管空肠Roux-en-Y吻合术 在各种胆管损伤的再手术术式中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式[17]。在各家医疗中心所报道的系列研究中，胆肠吻合术后的长期满意率为70%～90%[4,17-18]。该术式适用于陈旧性胆管损伤及新鲜胆管缺损>1.0 cm，首次再手术重建失败、吻合口再狭窄以及合并血管损伤的病人[15]。术中最关键点是近远端胆管的找寻及显露。再手术时应紧贴肝脏脏面分离粘连至肝十二指肠韧带和肝门区，遵循“肝圆韧带途径”和“胆囊床途径”寻找损伤部位以上胆管，必要时切除部分区域内肝组织以利于目标胆管的暴露[19]。高位胆管损伤或狭窄，尤其是经历多次手术修复效果不佳者，肝门区可因手术致正常解剖结构改变以及长期慢性炎症形成纤维结缔组织瘢痕，近端胆管的残端多暴露困难。此时可考虑施行肝门部肝门板解剖技术，沿肝门横沟切开肝门板及部分肝实质，寻找肝管汇合部上方的近端胆管[20]。必要时亦可考虑行肝方叶切除，以利于充分暴露损伤部位以上的肝内胆管。术中切除狭窄胆管或原狭窄的胆管吻合口，上界应该达到健康的胆管组织，确保新的吻合口吻合在健康的胆管组织上[19-20]。再次行胆肠吻合重建术时，我们认为必须注意以下几个问题：彻底切除瘢痕狭窄段的胆管组织，用健康的胆管组织进行吻合，保证吻合口组织的血供及吻合口无张力，确保吻合口径足够大，吻合口选用可吸收针线行黏膜对黏膜吻合，单层缝合，针距均匀，疏密得当，力度适合。

4.内镜治疗 内镜治疗为目前多学科综合治疗医源性胆管损伤不可或缺的一环。国内外经验表明ERCP/EST技术在处理胆管损伤病例中具有重要的作用，对于胆囊管残端漏或者胆管壁微小穿孔等损伤类型的病人应首选内镜治疗。诊断明确后早期实施置鼻胆管或支架引流，可以得到满意疗效[21]。对于胆管壁节段性轻度狭窄但胆管保持完整者，可以采用ERCP下反复球囊扩张并放置支架支撑引流，其治愈率可达80%[22]。而对于梗阻性黄疸严重，周围积液感染等病人，亦可施行内镜治疗，先期引流胆汁从而缓解胆管梗阻，减轻肝功能损伤，改善术前机体状态，为再次彻底手术创造最佳时机。

四、医源性胆管损伤再手术的基本原则

医源性胆管损伤再手术的终极目标是恢复胆道的生理完整性[23]，力求术中及时发现，早期进行正确的处理。根据胆管损伤的类型采用相应合理术式，由经验丰富的专科医师进行再手术。手术应施行精准胆道外科技术，手术医师应认真处理好每一个细节。尽量保证胆管断端的组织健康及血供良好，吻合口应足够大且无张力，针距均匀疏密得当，做到黏膜对黏膜的准确对合[16,20]。

总之，医源性胆管损伤是胆道外科严重手术并发症之一，其再手术修复仍是胆道外科的难点。医源性胆管损伤应该重视以预防为主，强调早期发现和及时处理，而丰富的胆道外科经验和精准的胆道外科技术是提高再手术疗效的关键。

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Clinical experience of reoperation in treating of iatrogenic bile duct injury

WangShuai,SunZhengang,YuXiao,WangGuanglian,YangZhiqi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

SunZhengang,Email:669210966@qq.com

Objective To analyze and summarize the treatments for iatrogenic bile duct injury and the essentials of reoperation.Methods The clinical data of 32 patients with iatrogenic bile duct injury who were admitted from Jan. 2008 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed.Results Of all the patients, there were 19 cases in cholecystectomy, 8 cases in exploration of common bile duct, and 5 cases in hepatectomy. Four patients underwent non-operative treatment and 28 patients underwent reoperation. And 7 cases received biliary repair, 1 case received end to end bile duct anastomosis, 1 case received ligature lysis, 13 cases received Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum, 4 cases were treated by hepatectomy + Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum, and 2 cases were treated by hepatectomy. Among them, there was 1 case who had repeated attack of cholangitis, 1 case went through operation once again due to the stricture of the anastomotic stoma, and 2 cases died. Twenty-eight cases recovered well during the followed-up period.Conclusions The successful reoperation of iatrogenic bile duct injury relies on great specialized surgical experience and precise surgical skills. In case of anastomotic stricture or the reconstruction surgery fails, Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum is the recommended operative method.

Iatrogenic bile duct injury; Reoperation; Surgical treatment

·论 著·(肝胆再次手术专题)

湖北省医学领军人才培养工程专项经费[鄂卫生计省发(2013)第4号]

434020 湖北荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院肝胆外科

孙振纲，Email：669210966@qq.com

R656

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.010

沈世强,陈祖兵.胆管损伤的外科治疗.国际外科学杂志,2011, 38:291-293.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2014.10.023.

2015-12-09)