胆道再次手术93例报告

蔡烈 周建国 朱玉兵 黄涛 胡伟

胆道再次手术93例报告

蔡烈 周建国 朱玉兵 黄涛 胡伟

目的 探讨胆道再次手术的原因、临床特点、术前评估及处理策略。方法 回顾性分析东西湖区人民医院普通外科2009年5月至2014年11月收治的93例胆道再次手术病人的临床资料。结果 胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发，占83.9%(78/93)；其次为反复发作的反流性胆管炎，占10.8%(10/93)。再次手术方式：根据病人具体情况选择T管引流、胆肠吻合及肝叶部分切除等。结论 胆道再次手术难度大，应严格掌握手术指征、手术时机、手术方式，根据病人的具体情况，作出合理的选择，避免非计划性胆道再次手术。

胆道疾病；残余结石；再次手术

胆道解剖变异大，结构复杂，胆道疾病因各种原因需再次手术。而再次手术难度高，手术风险大，并发症发生率高。现将我院2009年5月至2014年11月收治的93例胆道再次手术病人的原因、临床特点、术前评估及处理策略分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组93例，其中男性61例，女性32例；年龄23～89岁，平均52岁。首次手术至再次手术为2～23年，平均为4.6年。既往手术情况：行胆囊切除+胆总管切开取石术69例(74.2%)，胆囊切除、胆总管探查、肝部分切除T管引流术5例，胆囊切除、胆总管探查、胆肠Roux-en-Y吻合术2例(2.2%)，胆囊空肠吻合术1例(1.1%)，胆总管十二指肠吻合术3例(3.2%)，经内镜行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)6例(6.5%)，胆囊切除、胆总管囊肿空肠Roux-en-Y吻合术2例(2.2%)，胆囊切开取石2例(2.2%)，胆囊部分切除术3例(3.2%)。

二、临床表现

93例病人均有不同程度的剑突下或右上腹部疼痛，有胆管炎表现者23例，黄疸75例，其中部分病人反复发作。肝功能按Child-Pugh分级，A级73例，B级17例，C级3例。合并冠心病9例，高血压17例，糖尿病7例，慢性支气管炎肺气肿5例。

三、辅助检查

全组病例均行血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质等实验室检查及B超、CT和/或磁共振胰胆管成像(MRCP)等影像学检查。

四、再次手术原因

①残株胆囊或胆囊结石复发5例(5.4%)；②复发性或继发性肝内外胆管结石73例(78.5%)；③胆肠吻合口狭窄2例(2.2%)；④反流性胆管炎10例(10.8%)，其中胆囊空肠吻合术1例、胆总管十二指肠吻合3例、EST术后6例；⑤肝内胆管囊腺瘤1例；⑥先天性胆总管囊肿未切除2例。

五、治疗

1.术前治疗 对急性胆管炎病人给予积极抗炎，营养不良者积极补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素等，补充维生素K纠正凝血功能障碍，纠正水、电解质及酸碱失衡，合并休克者积极处理休克，对合并症请相关科室会诊，了解和评估心、肾、肺等重要脏器功能状态，必要时进行改善和调整。

2.手术治疗(胆道再次手术) 单纯行胆囊切除2例，残株胆囊切除3例，行胆总管探查、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术16例(17.2%)，胆总管探查、T管引流术70例，其中联合左半肝或左外叶切除24例(25.8%)，先天性胆总管囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术2例(2.2%)。

结 果

本组93例胆道再次手术后均取得了满意的疗效。发生术后并发症11例，发生率为11.8%，其中切口感染7例，十二指肠瘘1例，胆汁漏1例，胸腔积液、肺部感染2例。所有病人经对症治疗后均痊愈。无死亡病例。

讨 论

我国是胆道结石高发地区，胆道再次手术的首要原因是胆道残余或/和复发结石。本组93例中有78例，占83.9%。其次为反复发作的反流性胆管炎，本组占10.8%(10/93)；胆道狭窄也是胆道再次手术的原因之一，本组2例。原因有：①肝内病灶未清除或结石未取尽，例如，本组23例病人因存在肝内胆管狭窄或囊状扩张，仅取结石而未行肝叶或肝段切除致结石残留或再发。肝切除是目前治疗肝内胆管结石病的最有效手段，只要肝功能代偿良好、病人能耐受手术，均可以选择肝段或肝叶切除[1]。②肝外胆管结石残留或/和复发，由于缺乏胆道镜、取石篮、碎石仪和术中B超等设备，盲目胆道探查取石，导致结石残留[2]。③Oddi括约肌功能丧失致反流性胆管炎，再发结石，由于EST切开的范围不当，破坏和废除了Oddi括约肌功能和结构，使肠内容物反复反流入胆道发生胆管炎，本组6例，占6.5%。④胆囊未切除或仅部分切除致结石复发。⑤上次手术方式不合理，本组中胆总管十二指肠吻合3例、胆总管囊肿未切除行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术2例等。

胆道再次手术，不论从技术复杂程度，还是术后并发症的发生率，均是一类重大而高危险性的手术。由于肝门部正常结构消失及转位，使在分离过程中极易造成门静脉或十二指肠损伤[3-4]。胆道术后再次手术或多次手术常因粘连致密，肝外胆道的显露是关键，判断肝门的位置往往是胆道再次手术时的先决条件[5]。本组病例中腹腔及肝门均有不同程度的粘连，我们总结的“十六字”分离原则是：精细解剖，顺肝而下，宁伤肝脏，勿伤胃肠。分离内脏组织与腹壁粘连后，首先分离肝膈面粘连，再紧贴肝右叶脏面包膜钝锐结合，由右向左、由浅向深分离肝脏面粘连，将与之粘连的胃、十二指肠、横结肠、小肠等分离开，注意在分离过程中切忌使用暴力，在分离肠管与腹壁或肝脏致密粘连时，尽量使用“扁桃体剪”进行精细解剖，不要使用超声刀或电刀，否则极易损伤肠管，由于肝总管炎性水肿及粘连，最好通过细针穿刺抽吸胆汁来寻找肝总管或胆总管，可在疑似肝十二指肠韧带内扪及肝动脉搏动或触及肝外胆管结石处寻找胆总管[6]。对于寻找胆总管困难的病例，由于肝内胆管扩张，可于左外叶切开肝实质找到左肝管分支，从左肝管分支插入胆道探条至肝总管找到胆总管。还可在肝中裂处切开肝实质，向肝门板方向分离，切开肝门板，找到肝总管。

胆道再次手术病人的特点：①大多病史较长，因不愿接受再次手术治疗而导致病情逐渐加重；②就诊时疾病正处于疼痛和感染的急性发作期；③年龄大，夹杂症多；④肝硬化重、肝功能差、感染重；⑤病情复杂，通常一次手术不能解决问题；⑥手术承受力差，不能耐受大手术。本组3例肝内外胆管结石复发病人，年龄均在70岁以上，肝功能Child-Pugh C级，合并肝硬化门静脉高压症，其中1例合并有糖尿病，胆管炎反复发作，多次住院保守治疗，病人非常痛苦。经多学科合作，控制血糖水平，加强抗炎、护肝、营养支持等治疗，肝功能达到Child-Pugh B级，准备充分后行胆总管探查取石T管引流术，手术操作困难，术中输血400～800 ml。该手术风险极高，肝胆外科医生临床中需提高认识、引起重视。

胆道再次手术的术前评估是胆道再次手术成功的前提和依据。①完善影像学资料，选择必要的辅助检查，如彩超、CT、MRCP等，明确肝内外胆管有无扩张，是否合并结石及结石所在部位以及胆管梗阻的部位和程度。特别是MRCP，可清楚地判断胆管梗阻或扩张的部位、性质和范围，对明确病变类型及手术方式的选择具有指导意义[7]；同时又具有无损伤、无不良反应、成功率高等特点[8]。②详细地了解病人上次(或多次)手术的原因及手术方式，最好有原始的手术记录复印件。③择期手术为首选，除非病情紧急，尽可能不要急诊手术，因术前准备不足，很难彻底清除病灶或达到理想的手术效果。部分梗阻化脓性胆管炎病人，在短时间内非手术治疗仍不能控制，无论休克是否好转，此时均应急诊手术解除胆道梗阻、减轻胆道压力、缓解全身炎症状况、保护各重要脏器功能，在挽救病人生命的前提下，有计划行分期手术。④长期胆道感染、胆道梗阻淤胆所造成的胆汁性肝硬化、门静脉高压症是胆道再次手术时最具挑战性的难题。合并肝硬化门静脉高压症的胆道再次手术风险很高，由于腹腔及肝门周围广泛粘连、侧支循环形成、肝功能障碍、凝血机制不良等因素存在，术中极易发生大出血[9]。术前必须对此做充分评估。如果在术中出现胆道出血，可用去甲肾上腺素8 ml配100 ml冰盐水冲洗胆道，小的出血基本能止住；稍大的出血，冲洗后再用纱条填塞10～15 min，如果出血仍止不住，则将出血侧的肝左或肝右动脉结扎，或者直接结扎肝固有动脉。⑤充分了解病人的实验室检查数据，采取积极护肝、纠正水电解质紊乱、控制感染及营养支持治疗，改善病人的术前状况，提高手术的耐受力。⑥良好的手术视野显露是手术成功的必要条件，胆道再次手术切口应根据此次手术的需要决定，选择能直接达到手术区的切口，避免不必要的组织分离。

肝内胆管结石疾病表现复杂，不可能用一种方法解决，外科医生的责任在于严格掌握手术指征、手术时机、手术方式，根据病人的具体情况，给病人作出恰如其分的选择，对一个病人而言，达到良好效果的手术，就是这个病人的最佳手术[10]。本组再次胆道手术中胆总管探查、T管引流术46例，达49.5%，其中1例胆总管十二指肠吻合病人，在拆除原吻合口后，胆道镜探查Oddi括约肌功能正常，仅闭合十二指肠瘘口，胆总管留置T管引流，6周后拔出T管，效果优良。2例胆肠吻合口狭窄病人，在找到狭窄处后，拆除原胆肠吻合口，沿肝门板向上分离切开肝总管至左右肝管汇合处，使肝胆管吻合口足够大，避免再次狭窄，用胆道镜了解左右肝管各开口后，与原空肠桥袢行胆肠吻合，采用3-0薇乔线黏膜对黏膜连续缝合，不留置T管支撑引流。胆肠吻合术应按公认的技术规范操作，遵循口径足够大、胆管血供良好、黏膜对合平整、吻合口无张力等原则[11-12]。胆道再次手术尤其是第二次手术，要特别珍惜和重视，二次处理好可免去以后病人灾难性结局、甚至生命的代价，也可免去以后医护人员可能陷入的窘境[13]。手术应由具有丰富胆道手术经验的外科医生完成，胆道再次手术方式应根据病人的具体病情而决定。应遵循“清除结石、解剖狭窄、切除病灶、矫正畸形、通畅引流”的原则[14]。

我们希望对每一个肝胆手术的病人，这次手术是最后一次手术，避免因为人为的因素而再次手术，努力减少非计划性胆道再次手术[15]。

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The treatment of biliary reoperation

CaiLie,ZhouJianguo,ZhuYubing,HuangTao,HuWei.

DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofWuhanDongxihuDistrict,Wuhan430040,China

CaiLie,Email:cailiedp@126.com

Objective To investigate the causes, clinical features, preoperative assessment and treatment strategies of biliary tract reoperation.Methods From May 2009 to November 2014, the clinical data of 93 patients with biliary tract reoperation were retrospectively analyzed in Department of General Surgery of our hospital.Results The main causes of biliary tract reoperation were the residue and recurrence for the calculus of bile duct of liver inside and outside, accounting for 83.9% (78/93), followed by repeated attacks of reflux cholangitis. T tube drainage, biliary and intestinal anastomosis, lobe resection, etc. were chosen according to the conditions of the patients.Conclusions Biliary tract reoperation is difficult, and the surgical indications, operation opportunity, and surgical procedures should be strictly grasped. The treatment strategy is chosen individually to avoid unscheduled biliary tract reoperation.

Biliary tract diseases; Residual calculi; Reoperation

·论 著·(肝胆再次手术专题)

430040 武汉，武汉市东西湖区人民医院普通外科

蔡烈，Email: cailiedp@126.com

R657

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.012

2015-04-01)