宫型节育器异位于膀胱1例

张晓敏　张英姿　刘艳妮　胡雪颖　胡宁宁　孙聪聪

1 滨州医学院临床医学院　烟台　264003；2 滨州医学院附属医院妇产科



宫型节育器异位于膀胱1例

张晓敏1张英姿2刘艳妮2胡雪颖1胡宁宁1孙聪聪2

1 滨州医学院临床医学院烟台264003；2 滨州医学院附属医院妇产科

宫内节育器；异位；子宫；膀胱

1　病例资料

患者，女，42岁，因“放置节育器10年，发现节育器异位半月”收入我科。患者剖宫产术后9个月于2005年在当地计生办放置节育器(具体数目及过程不详，自述放环过程有两位医师参与)，术后未复查彩超观察节育器位置。放置节育器后，月经周期同以往，经期较前延长，由4～5天延长为7～8天，含大量血块，伴腰骶部不适，偶有痛经，可忍受，未在意。自述平时偶有无明显诱因的下腹部不适，未曾就诊。2014年出现乏力，伴面色发黄，未就诊。半月前自觉乏力明显，伴头晕、食欲差、烦躁等不适，就诊于当地医院，彩超提示：①宫腔内节育器；②节育器穿出子宫肌层；③符合子宫腺肌症声像改变，建议上级医院就诊。

我院复查彩超示：宫腔内探及强回声，子宫前壁下段肌层与膀胱之间探及节育器样强回声，节育器长度约2.6 cm，向膀胱腔内突起约0.7 cm。提示：①子宫肌层与膀胱之间强回声-异位节育器可能；②宫腔内强回声-节育器可能。尿常规示：尿白细胞(+++)，尿潜血(+++)，红细胞121.6/uL。血常规示：血红蛋白68 g/L。

积极术前准备，行剖腹探查术，术中打开膀胱腹膜返折、子宫膀胱间隙，见宫型节育器一头端位于子宫下段1.5 cm处，与子宫有1 cm相连，分离后见形成子宫穿孔，直径约0.3 cm，其余部分均位于膀胱内，可在浆膜层内表面见节育器另一头端。切开节育器两端之间的膀胱肌层及粘膜层，可见原宫型节育器呈“V”字嵌顿于膀胱肌层，部分位于膀胱腔内，完整取出变型节育器，并行膀胱修补术及子宫前壁修补术，恢复膀胱子宫反折。手术顺利，患者留置导尿管，术后给予膀胱冲洗3天，复查尿常规，未见明显感染征象，给予拨出尿管，术后恢复好。

2　讨论

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆地避孕工具[1]，为我国育龄妇女的主要避孕措施。

但是近年来随着剖宫产率的升高，节育器异位、嵌顿、断裂等并发症也日益增多。节育器突破浆膜层脱落于盆腔或腹腔内，均可能会造成阔韧带、结肠、小肠、膀胱等穿孔[2]。本例患者所放置的宫型节育器延子宫下段前壁穿出子宫，并进一步穿透膀胱浆膜层及肌层，进入膀胱腔内，仅有少许残留于膀胱与子宫下段之间。另一节育器仍完整位于宫腔内。与泌尿外科医师讨论后，征求患者及家属意见，先行剖腹探查术。术后回顾，节育器为宫形环，两头端基本位于膀胱内，考虑到患者无明显症状，理论上可以等待节育器完全进入膀胱后通过膀胱镜取出。对待节育器异位的患者，术前应全面检查，首先选择彩超检查，可明确节育器异位位置、与膀胱、肠管及周围组织关系。若嵌顿于子宫肌层，需行宫腔镜检查，可在直视下取出节育器，若发生穿孔，则不可盲目取环。若异位于膀胱需行膀胱镜检查，完全位于膀胱内者可直接镜下取出。还应该结合腹部X线、CT检查等进一步明确异位位置及手术必要性。

既往妇科手术多采用开腹手术方式，随着腹腔镜技术在妇科手术中的开展，为医务人员及患者带来意想不到的方便。腹腔镜属于微创手术，具有切口小、视野清晰、出血少、术后并发症少、患者恢复快、大大缩短患者住院天数等优点。节育器异位的患者行腹腔镜手术，可在镜下清楚看到异位节育器位置、与周围组织关系，如本例患者，节育器位于子宫下段前壁与膀胱之间，完全可以用腔镜器械分离间隙、打开膀胱子宫间隙，完整暴露手术视野，打开膀胱取出节育器再行镜下修补。整个过程出血要比开腹手术少、且各解剖位置均能清晰显露，避免损伤周围脏器[3]。术前与患者沟通，建议行腹腔镜微创手术，考虑费用问题患者拒绝，要求行开腹手术。

节育器异位发生的原因：①医师操作不熟练，不能正确掌握子宫位置及其大小；操作过程粗暴；术前未行彩超检查明确患者有无宫内节育器；选取节育器型号不合适。②放置节育器时机不合适，哺乳期、剖宫产术后、大月份引产后未达到放环时间而提前放置，或者有生殖道炎症、生殖器官畸形、引起有阴道不规则流血、月经不调等情况。③节育器放置时间过长，未定期复查[4]。

综上所述，腹腔镜手术是目前取出异位节育器的最佳选择，不仅视野暴露清楚、出血少、有利于操作，也减少患者术后并发症、加快患者术后恢复，这一手术方式应得到大力推广。节育器异位在临床中的发病率日益增加，这就需要医务人员加强操作培训、提升技术水平以及增加向育龄妇女普及医学知识的力度。

[1] Sivin I,BatárI.State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception:III．Intrauterine devices[J]．Eur J Contracept Reprod Health Care,2010,15(2):96-112.

[2] 白静,倪锋,赵志强.节育器异位子宫膀胱穿孔一例[J].国际妇产科学杂志,2014,41(1):84.

[3] 陈利形,尉江平.15例宫内节育器异位宫外腹腔镜诊治分析[J].中国计划生育学杂志,2015,23(2):119-121.

[4] 白昌民,于学文,何菊仙. 重复放置宫内节育器并节育器异位4例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2014,25(6):1091-1092.

张英姿，E-mail：zhangyingzihello@163.com

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