全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎11例临床观察

西安交通大学第二附属医院骨二科(西安 710004) 张 廷 徐思越 李浩鹏 贺西京 臧全金



全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎11例临床观察

西安交通大学第二附属医院骨二科(西安 710004) 张 廷 徐思越 李浩鹏 贺西京△臧全金

目的：观察全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎的疗效，并探讨围手术期处理要点及技术特点。方法：对11 例(11 膝)血友病性关节炎患者行全膝关节置换术，其中10 例为甲型血友病，1 例为乙型血友病。于围手术期行凝血因子替代治疗，观察比较手术前后膝关节HSS评分情况。结果：11 例(11 膝)均获随访，时间6～24 个月，平均13个月。术后优6 膝，良4 膝，尚可1 膝。术前术后HSS总分及分项评分比较差异有统计学意义。结论：全膝关节置换治疗血友病性关节炎能够取得比较令人满意的效果。

血友病性关节炎是血友病的一个重要并发症[1-2]。在多次自发的或者创伤性的出血性滑膜炎发生后，含铁血黄素沉积刺激以滑膜增生肥厚、过度血管化为特征的慢性滑膜炎，继而发生关节内粘连、关节软骨破坏、关节外肌肉挛缩，引发以关节软骨破坏、关节畸形、挛缩为特征的继发性关节炎。血友病性关节炎的发展可能会引起严重的疼痛、关节活动受限乃至导致残疾。全膝关节置换在膝骨关节炎治疗中的成功以及血友病患者围手术期凝血因子替代治疗技术的成熟，使全膝关节置换治疗严重血友病性膝关节炎成为可能。

资料与方法

1 一般资料 选取2008 年1 月至2012 年7 月我院行全膝关节置换术的血友病性关节炎患者11 例(11 膝)，均为男性，均是初次置换手术。除1例为乙型血友病患者外，其余10例均为甲型血友病。年龄19～42 岁，平均35.2 岁。2例患者同时存在膝内翻畸形，1 例存在20°外翻畸形。术前患者存在的屈曲畸形为0°～40°，平均为(17±10)°。依据血友病性关节炎的影像学分级方法[3]，8膝达Ⅳ级，其余3膝达Ⅴ级。甲型血友病的术前血清Ⅷ因子平均浓度为2.3%，乙型血友病患者的术前Ⅸ因子浓度为2.4%。所有患者中未发现HIV阳性者，2例患者为乙肝表面抗原阳性者。

2 研究方法

2.1 评估方法：应用HSS膝关节评分系统，由疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形以及稳定性六个分项评分组成。各个分项评分相加得出总分。根据总分，分为优、良、尚可、差四个分级。术后随访行膝关节正侧位X线检查。

2.2 血液学评估检查：手术当天术前补充凝血因子(Ⅷ因子或者Ⅸ因子)，使凝血因子血清浓度达100%[4]。术后定时监测凝血因子浓度变化，根据监测结果及时补充凝血因子。一般术后1周内保持凝血因子浓度达80%左右，术后1周到2周保持在60%左右，术后2周到随后的康复期内保持在30%左右。凝血因子补充量一般根据如下公式大致推算：需补充凝血因子量=(目标浓度-当前浓度)×患者体重/2。

2.3 手术方法：常规行滑膜切除术，均未行髌骨置换。手术采用常规的膝关节前正中切口，髌旁内侧入路[5]，术中行广泛的软组织松解，10例采用普通的PS型假体，1例由于膝外翻明显并有骨缺损，选用限制性较高的LCCK假体。

2.4 术后处理：术后伤口加压包扎，常规放置引流管，引流维持至术后24～48h。术后给予预防性抗生素3d。术后膝关节用支具固定于伸膝位24～48h，去除支具后鼓励开始屈曲[6-7]。手术前后不常规应用低分子肝素等抗凝药物，常规行双下肢静脉泵治疗，并鼓励患者早期行主动踝泵训练和床上直腿抬高练习[8]。

2.5 统计学方法：记录手术前后HSS评分及各个分项评分[9]，应用SPSS11．5 统计学软件，行配对t检验分析手术前后的评分差异，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

本组患者，单膝术中出血与术后引流量的总和平均为760ml。术后均未输血。术后无深静脉血栓形成。1例在术后第2天出现体温升高，达38.8°C，伤口无红肿渗出，无膝关节疼痛加重，血常规示中性粒细胞比率80%，经验性应用头孢曲松2d后，体温恢复正常，血常规恢复正常，后期随访无感染征象[10]。无其余病例感染征象发现。随访时限为6～24 个月，平均为13 个月。术后优6 膝，良4 膝，尚可1 膝。术前术后HSS总分及各项分项评分差异有统计学意义(P<0.05)，见附表。

附表 11 膝手术前后HSS各项评分(分)

讨 论

全膝关节置换是严重血友病性膝关节炎的一种重要治疗选择。血友病性关节炎行全膝关节置换的手术指征是有严重的影响日常生活的疼痛，而畸形和膝关节功能严重受限是相对手术指征。本组11例术前均疼痛严重并且其它治疗方法无法缓解。

血友病性关节炎的膝关节置换并发症发生率要高于普通患者的膝关节置换并发症发生率。但在血友病的专科治疗中心，全膝关节置换还是取得了比较令人满意的结果的。本组术后优6 膝，良4 膝，尚可1 膝，疼痛及功能改善显著。

对可能接受全膝关节置换术的血友病患者，术前需要行全面的查体，并对影像学信息进行详细评估。常规膝关节置换中的解剖关系在血友病性膝关节炎患者中可能缺失、变异[11]。对于膝关节外翻和外旋畸形，通常需要从整个胫骨外缘开始行彻底的关节囊松解。髌腱挛缩者，从髌腱的股骨止点开始松解。对于骨缺损，小的缺损可以用骨水泥充填，大段的骨缺损需要用结构骨移植或者特殊的假体加强。本组中对1例膝外翻伴明显骨缺损者，选用限制性较高的LCCK假体并植骨。

术后维持膝关节伸直状态很重要，需要用支具固定膝关节于伸直位24～48h，去除支具后鼓励开始屈曲。虽然可以应用持续被动运动(CPM)机，但确保获得主动伸膝是更重要的[12]。血友病性膝关节炎术后康复时间较其他膝关节置换术后的康复时间要延长。术后康复的目标是获得功能性的关节活动度，即从伸直0°到患者能屈曲的最大角度。屈曲的目标是超过90°。本组术后屈曲角度均超过90°。

关于围手术期凝血因子替代治疗的共识尚未形成。需要特别提出的是，围手术期的总凝血因子需求量需要提前预估[13]，以确保凝血因子的充足保障。持续输注凝血因子比分次输注更节省凝血因子，更有利于维持恒定的血浆凝血因子浓度。但是持续输注也有潜在的缺点，如室温下因子失活、细菌污染、凝血因子与输注泵体的材料作用后失活等。本组为避免可能的细菌污染，均采用分次输注凝血因子。

总之，在多学科协作、术前周密计划、术中良好的问题处理能力的保障下，血友病性关节炎的全膝关节置换治疗是能够取得比较令人满意的结果的。

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(收稿：2016-03-02)

血友病 关节成形术，置换，膝/方法 关节炎，膝/外科学

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.026

△通讯作者