急性一氧化碳中毒并发迟发性脑病相关因素分析

2016-12-15西安交通大学第二附属医院康复医学科西安710004师仰宏张巧俊

陕西医学杂志 2016年11期

西安交通大学第二附属医院康复医学科(西安 710004) 师仰宏张巧俊封婷黄苗薛瑶

西安交通大学第二附属医院康复医学科(西安 710004) 师仰宏△张巧俊▲封婷△黄苗△薛瑶△

目的: 探讨急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(DEACMP)发生的临床相关因素。方法: 选择急性一氧化碳中毒患者145例，根据是否并发DEACMP，分为并发DEACMP46例患者(观察组)和未并发DEACMP99例患者(对照组)两组，统计分析两组患者年龄、性别、急性期昏迷时间、接受高压氧治疗时间、脑血管病、糖尿病、吸烟饮酒史及头颅CT/MRI等因素与发生DEACMP的相关性。结果: 145例患者中，DEACMP发生率31.72%；观察组和对照组年龄>40岁患者所占比率分别为60.9%和76.8%，两组比较具有统计学意义(P<0.05)；观察组昏迷时间<12h7例(15.2%)，25～48h10例(21.7%)，>48h15例(32.6%)，与对照组分别比较，均有统计学差异(P<0.05)；观察组CO中毒后接受高压氧治疗时间<2h和>4hDEACMP的发生率分别为8.7%和63.0%，与对照组比较，均有统计学差异(P<0.01)；观察组头颅CT/MRI异常DEACM发生率为80.4%，显著高于对照组43.40%(P<0.01)；观察组既往基础病如高血压、糖尿病，吸烟史、饮酒史的，分别与对照组比较，均具有统计学差异(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常、高血压、糖尿病、饮酒史均为DEACMP发生的独立危险因素。结论: 急性一氧化碳中毒并发DEACMP存在多种危险因素，尤其年龄、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常、高血压、糖尿病、饮酒史等为主要因素。

急性一氧化碳中毒后多数患者可以痊愈，但是少数患者经抢救后意识障碍恢复后，经过2～60d“假愈期”，可再次出现一系列神经精神症状的急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(Delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning,DEACMP)。该病治疗难度大、预后较差，致残率和病死率较高，严重危害生命健康[1]。本研究回顾性统计分析急性一氧化碳中毒患者并发DEACMP的临床相关危险因素，为预防和早期治疗DEACMP提供更多的依据。

资料与方法

1 一般资料选取2010年1月至2015年12月我院神经内科一氧化碳中毒住院患者145例为研究对象，其中男61例，女84例，年龄17～80岁，平均(45.64±8.3)岁。纳入标准：符合一氧化碳(CO)中毒诊断标准：①有高浓度CO接触史；②出现剧烈头痛、头晕、恶心、四肢无力、意识障碍甚至昏迷等症状；③排除其他疾病如脑血管意外等。排除标准：①CO中毒急性期死亡病例；②急性期积极治疗后仍伴有脑功能障碍者；③患者CO中毒前伴有神经系统疾病，如脑出血、脑梗死、帕金森等；④严重肝肾功能障碍、心功能不全、急性传染病等。根据有无并发DEACMP，将145例急性一氧化碳中毒患者分为两组：DEACMP组(观察组，n=46)和未发生DEACMP组(对照组，n=99)。观察组中,男17例，女29例，年龄17～80岁，平均(65.51±12.6)岁；均符合DEACMP诊断标准：①有明确的一氧化碳接触史；②有“假愈期”症状，以精神、神经症状，锥体外系或椎体系神经障碍，大脑皮层局灶性功能障碍等为主要临床表现,并伴有认知功能减退；③头颅CT/MRI显示两侧大脑皮质下脑白质、侧脑室旁脑白质及基底节区发生脑白质脱髓鞘或低密度、长T1、长T2等改变；④EEG表现为双侧大脑半球弥漫性δ或θ波活动，随病情好转而逐渐恢复正常α波节律[2-3]。对照组中,男46例，女53例，年龄17～80岁，平均(54.72±10.3)岁；均符合急性CO中毒诊断标准，经治疗痊愈后均未出现“假愈期”症状。

2 研究方法收集两组患者的临床相关资料进行比较，具体有:①一般情况：如年龄、性别、职业等；②既往是否伴有基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等；③既往史，如吸烟史、饮酒史等；④昏迷时间：<12h、12～24h、25～48h、>48h；⑤接受高压氧治疗时间，即从发现CO中毒至首次接受高压氧的治疗时间分为<2h、2～4h、>4h；⑥头颅CT/MRI是否正常。对所有患者均于急性期入院后1周内行脑电图、CT和MRI检查，其中对部分病情较重或发生DEACMP的患者行头颅CT和MRI复查。

3 治疗方法

3.1 高压氧(HBO)治疗：将患者置于氧舱内，采用0.1～0.15MPA，缓慢匀速升压20min，稳压60min，再给予面罩吸纯氧30min两次，间隔10min，减压20min，缓慢匀速出舱。昏迷时每日做2次，清醒后1次/d，10d为一个疗程。

3.2 综合治疗：对145例患者均给予常规对症治疗。常规治疗包括普通吸氧、脱脑水肿降颅内压、改善循环、营养神经细胞、对症支持等治疗。

结果

1 年龄和性别因素在145例患者中DEACMP发生率31.72%(46/145)， “假愈期”为2～48d，平均(21.7±4.2)d。观察组和对照组年龄>40岁患者所占比率分别为60.9%和76.8%，两组比较具有统计学意义(P<0.05)；而年龄<20岁和20～40岁患者，两组比较均无统计学差异(P>0.05)，说明年长者发生DEACMP的比例较高。以性别分组，两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者年龄和性别比较 [n (%)]

2 昏迷时间观察组昏迷时间<12h、12～24h、25～48h、>48hDEACMP的发生呈现逐渐递增的趋势，其中昏迷时间<12h、25～48h、>48h与对照组比较，均有统计学差异(P<0.05)；而12～24h与对照组比较，无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2. 两组患者昏迷时间比较 [n (%)]

3 接受高压氧治疗时间观察组CO中毒后接受高压氧治疗时间<2h和 >4hDEACMP发生率分别与对照组比较，均有统计学差异(P<0.01)；而2～4hDEACMP发生率10.9%，与对照组比较，无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者接受高压氧治疗时间比较 [n (%)]

4 既往基础疾病观察组发生DEACMP患者中患有高血压和糖尿病，分别与对照组比较，均具有统计学差异(P<0.05)。观察组合并有脑血管病危险因素如吸烟史、饮酒史分别与对照组比较，均具有统计学差异(P<0.05)，见表4。

5 头颅CT/MRI异常一氧化碳急性中毒后2周内行CT/MRI检查，观察组DEACM发生率明显高于对照组(P<0.01)；观察组头颅CT/MRI显示异常情况与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者基础疾病和头颅CT/MRI异常情况比较 [n (%)]

6Logistic多因素回归分析经过单因素分析筛选出与DEACMP显著相关的临床因素，如年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常、高血压、糖尿病、饮酒史等。将其纳入Logistic回归模型，进行二分类逐步回归分析。回归分析结果显示，上述因素均为DEACMP发生的独立危险因素，且昏迷时间对DEACMP的发生作用较大，其次为头颅CT/MRI异常、接受高压氧治疗时间、年龄>40岁、高血压、饮酒史，作用最小的是糖尿病,见表5。

表5 并发DEACMP多因素Logistic回归分析

讨论

DEACMP是急性CO中毒最严重的并发症，国内外发病率很高。目前研究发现DEACMP尚无理想临床治疗方式，其发病机制十分复杂，至今尚未完全明了[4]。因此，探讨影响DEACMP发生的相关临床危险因素有重要的临床意义。

本研究通过单因素分析，发现年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常，高血压，糖尿病，饮酒史和吸烟史是发生DEACMP的危险因素。首先，本研究中DEACMP的发生率为31.72%(46/145)，其中年龄>40岁所占比率为39.1%(18/46)，可知年龄越大发生DEACMP的风险越高。原因可能在于随着年龄的增长，机体出现中枢神经系统和脑血管功能减退、细胞凋亡、脑血管舒缩机能障碍，一氧化碳中毒后容易导致脑代谢异常，此时DEACMP发生率愈高，且预后愈差[4-5]。

本研究显示昏迷时间<12h，12～24h，25～48h，>48hDEACMP的发生率分别为15.2%、10.9%、21.7%和32.6%，呈现逐渐递增的趋势，且昏迷24h以上容易发生DEACMP。徐兰芳等[5]研究亦表明昏迷2～3d的一氧化碳中毒患者发生DEACMP的危险性较大。由此可见，昏迷时间长短反应病情的严重程度，昏迷时间越长发生DEACMP的机率越大。另外，本研究显示患者CO中毒后接受高压氧治疗时间<2h，2～4h和>4hDEACMP的发生率分别为8.7%、10.9%和63.0%，即从发现CO中毒至首次接受高压氧的治疗时间超过4h，发生DEACMP的比例较高。研究显示，目前国内外共识的急性一氧化碳中毒首选治疗方法为高压氧治疗，早期及时予以充分的高压氧治疗，可显著降低DEACMP的发生，特别是急性CO中毒后3h内接受高压氧治疗具有更好的效果[6-8]。因此，对于急性CO中毒患者应及早给予高压氧治疗，降低DEACMP的发生。

本研究显示头颅CT/MRI异常是也是引起DEACMP的危险因素，其发生率高达80.4%(37/46)，典型病变表现为双侧大脑白质、基底节或苍白球低密度改变，50%以上的检出率。有研究显示，DEACMP患者行头颅CT/MRI发现，大约有半数患者表现为大脑白质脱髓鞘等改变[9]。因此，头颅CT/MRI异常改变也应作为引起DEACMP的一个独立危险因素而引起高度重视。本研究结果与张晓莉等[10]研究一致。本研究还发现既往有吸烟史、饮酒史，合并有高血压、糖尿病等心脑血管基础病亦是发生DEACMP的危险因素。原因在于此类患者多存在心脑动脉粥样硬化，脑组织本身存在缺氧，脑供血处于代偿状态，碳氧血红蛋白结合力大于氧合血红蛋白，而其离解速度又慢于氧合血红蛋白，造成脑组织广泛的缺氧，引起脑细胞缺血缺氧，甚至坏死，进而加速了DEACMP的发生。

多因素回归分析显示，年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常、高血压、糖尿病和饮酒史是DEACMP的独立危险因素，且昏迷时间对DEACMP的发生作用较大。近期国外一项研究显示，年龄>36岁、昏迷时间>24h、CO接触时间超过6h，患者发生DEACMP的危险性增高，给予高压氧治疗可显著降低后遗症的发生。因此，特别是昏迷时间>24h的患者应及早给予高压氧治疗，同时针对其他独立因素应该高度重视，减少DEACMP的发生。

本研究结果表明，对于急性一氧化碳中毒患者年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常，高血压，糖尿病，饮酒史和吸烟史是发生DEACMP的危险因素，其中年龄>40岁、昏迷时间、接受高压氧治疗时间、头颅CT/MRI异常、高血压、糖尿病和饮酒史是DEACMP的独立危险因素。特别是处于“假愈期”的患者，应该严密观察是否出现上述危险因素，随时关注病情变化，以期预防DEACMP的发生，进而降低DEACMP的病死率和致残率。

[1] 陈志强，杨文君，蔡磊．急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的临床表现和CT及MRI研究[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2005，23(6)：438-441.

[2] 丛树艳, 吕丹, 佡剑非,等. 一氧化碳中毒迟发性脑病临床和MRI特点分析[J].中华神经医学杂志, 2012,11(5):512-515.

[3] 刘莹莹. 急性一氧化碳中毒迟发性脑病早期诊断研究进展[J]. 陕西医学杂志, 2013, 42(7):910-912.

[4] 王文岚, 张瑜, 李娅,等.一氧化碳中毒与一氧化碳中毒迟发性脑病的研究进展[J].中国急救医学, 2012, 32(11):1041-1045.

[5] 王健纯. 急性一氧化碳中毒迟发性脑病60例临床分析[J]. 陕西医学杂志,2010, 39(2):210-212.

[6] 徐兰芳, 任克俭, 王慧斌,等. 高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病临床体会[J]. 基层医学论坛, 2011,15(24):772-773.

[7] 王欢. 高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的效果观察[J]. 山东医药, 2010, 50 (31):54-55.

[8] 董旭东. 高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病40例临床观察[J].军事医学, 2011, 35(12):959-959.

[9]KudoK,OtsukaK,YagiJ, et al.Predictorsfordelayedencephalopathyfollowingacutecarbonmonoxidepoisoning[J].BMCEmergMed, 2014,14:3.

[10] 张晓莉，曾皎，顾家鹏，等. 急性一氧化碳中毒后迟发性脑病发病的危险因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19 (3):5-7.

(收稿：2016-06-21)

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