标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者疗效分析

雷 伟， 李 宾， 赵 旭， 范 涤

沈阳军区总医院 全军神经医学中心,辽宁 沈阳 110016



·论 著·

标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者疗效分析

雷 伟， 李 宾， 赵 旭， 范 涤

沈阳军区总医院 全军神经医学中心,辽宁 沈阳 110016

目的 比较标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤脑疝形成患者的效果。方法 选取2001年1月至2004年6月收治的重型颅脑损伤脑疝形成患者78例行常规颞顶瓣开颅术为常规骨瓣组；选取2010年1月至2012年1月收治的重型颅脑损伤脑疝形成患者153例行标准外伤大骨瓣减压术为标准大骨瓣组。临床结果进行对比分析，6～12个月后，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评定治疗效果。结果 随访6～12个月后,标准大骨瓣组患者恢复良好/中度残疾29例,重度残疾/植物生存70例,死亡54例。常规骨瓣组患者恢复良好/中度残疾12例,重度残疾/植物生存23例,死亡43例。结论 标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤脑疝形成的有效方法,其减压彻底,能明显降低死亡率,减轻颅脑损伤后遗症,提高患者生存质量。

重型颅脑损伤； 脑疝； 标准外伤大骨瓣减压术

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.13

严重的脑组织挫裂伤、脑组织水肿引起的恶性颅内压增高是重型颅脑损伤脑疝形成的患者致残、死亡的主要原因[1-3]。20世纪80年代，美国神经外科教授Becker等[4]提出采用标准外伤骨瓣减压术治疗幕上颅内血肿和脑组织挫裂伤患者。1998年，由江基尧教授引入国内，该术式逐渐被广泛应用[5]。虽然标准外伤大骨瓣的治疗存在不同的意见，但多项临床研究报道表明标准外伤大骨瓣在治疗重型颅脑损伤患者的疗效优于常规骨瓣[5-6]。本文比较沈阳军区总医院采用标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤并脑疝形成患者的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001年1月至2004年6月收治行常规颞顶瓣开颅术的重型颅脑损伤脑疝形成患者78例为常规骨瓣组；选取2010年1月至2012年1月收治行标准外伤大骨瓣减压术的重型颅脑损伤脑疝形成患者153例为标准大骨瓣组。损伤类型分为广泛脑挫裂伤、出血、水肿，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫裂伤，以及颅内多发血肿，不包括单纯硬膜外血肿。标准大骨瓣治疗组交通事故伤88例，坠落伤17例，打击伤48例；单侧瞳孔散大113例,双侧40例；脑疝发生至手术开颅的时间<1 h者30例，1～2 h者55例，时间>2 h者68例。入院后，标准大骨瓣治疗组按格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分[7]3～5分67例,6～8分86例。标准大骨瓣治疗组颅脑CT影像学检查广泛脑挫裂伤47例；硬膜下血肿合并脑挫裂伤37例；脑内血肿合并脑挫裂伤69例；中线结构移位为1.0～1.5 cm者108例,移位>1.5 cm者45例。常规骨瓣组通事故伤40例，坠落伤10例，打击伤28例；单侧瞳孔散大52例，双侧26例；脑疝发生至手术开颅的时间<1 h者17例，1～2 h者34例，时间>2 h者27例。入院后，常规骨瓣组GCS评分3～5分29例，6～8分49例。常规骨瓣组颅脑CT影像学检查广泛脑挫裂伤21例；硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例；脑内血肿合并脑挫裂伤38例；中线结构移位>1.0 cm者49例,移位>1.5 cm者29例。两组患者术前基本情况、伤情、GCS评分及影像学情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者术前均行常规检查及治疗。标准大骨瓣组采用美国标准大骨瓣开颅术，减压窗面积约为12 cm×15 cm，颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬膜。常规骨瓣组根据创伤血肿部位行颞顶瓣或额颞瓣开颅术，减压窗面积约为6 cm×8 cm。1.3 格拉斯哥预后评分评定 伤后6～13个月进行格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)。随访时间6个月至1年，平均10个月，按GOS评分法判定疗效[5]。根据GOS评分结果分为恢复良好/中残(4～5分)，重残/长期昏迷(2～3分)和死亡(1分)。1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，两组间率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

标准大骨瓣组患者恢复良好/中度残疾29例(18.95%)，残/植物生存70例(45.75%)，死亡54例(35.29%)。常规骨瓣组患者恢复良好/中度残疾12例(15.38%)，重残/植物生存23例(29.49%)，死亡43例(55.13%)。标准大骨瓣组患者死亡率较常规骨瓣组明显下降，标准大骨瓣组重残/长期昏迷率较常规骨瓣组明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；两组恢复良好/中残率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1。

图1 患者男性，28岁，车祸伤(a.常规骨板减压欠充分，b.患者术后迟发出血导致脑组织嵌顿，再次行大骨瓣清除血肿)

3 讨论

对于重型颅脑损伤并发脑疝的患者，采用标准外伤大骨瓣开颅手术可明显降低患者的死亡率，为患者的进一步康复治疗提供可能。

重型颅脑损伤合并脑疝形成有较高的致残率及死亡率。重型颅脑损伤脑疝形成患者的病死率为60%～80%[1]。如何提高其生存率是临床救治的难点。有研究表明，脑疝持续的时间与患者的预后明显相关[3]。早期去骨瓣减压术有助于控制颅脑外伤后的颅内压增高，为阻断颅内压增高后脑水肿、脑缺血进而加重颅内压增高的恶性循环创造条件。因此，伤后及时清除血肿、解除脑疝、降低颅内压无疑是特重型颅脑损伤合并脑疝患者早期救治的关键。本研究结果表明，标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并脑疝形成患者的疗效明显优于常规骨瓣组。正常状态颅脑急性代偿容积约占正常脑容积的5.5%，标准大骨瓣减压术形成较常规骨瓣术更大的减压窗(约12 cm×15 cm)，可使颅腔急性代偿容积的极限增加约1倍[7]，为处在高颅压的脑组织提供理想的缓冲空间，缓解脑疝对脑干的压迫，保护脑干神经功能[8-10]。

此外，标准大骨板减压术可充分显露颞窝及中颅窝底，便于额颞极的切除及蝶骨脊咬除，保护侧裂血管，减轻静脉回流障碍，从而减轻脑组织水肿，避免侧裂血管受压引起支配区域动静脉梗塞。研究结果显示，去骨瓣减压术可有效改善恶性大脑中动脉梗死患者的预后[11]。本研究中，标准大骨瓣组发生创伤性梗塞者3例，常规骨瓣组发生创伤性梗塞者14例，明显高于标准大骨瓣组，表明标准大骨瓣减压术在减少侧裂血管压迫、防止创伤性脑梗死方面，较常规骨瓣更为有效。

与常规骨瓣减压比较，标准大骨瓣减压术能迅速解除重型颅脑损脑疝形成的占位效应，减轻出血水肿对周围脑组织及脑干的压迫。同时，减轻对侧裂血管的压迫，减缓脑水肿的进一步加重。标准大骨瓣减压术能给脑组织充分的缓解空间，也能充分显露手术部位以清除血肿及判断周围是否存在失活脑组织,减压止血更加彻底[12]。标准大骨瓣术有效降低颅内压，处理硬膜时，采用人工硬膜减张修复，降低脑组织膨出嵌顿概率，减轻继发性脑损伤，最大限度保护大范围受累的脑组织。

尽管手术方式的改变可明显提高重型颅脑损伤脑疝形成的疗效，但仍有较高的死残率。标准创伤大骨瓣术优势体现在其改变重型颅脑损伤脑疝患者脑容量代偿不足的问题，为脑组织的急性肿胀提供充足空间，避免重要的脑组织过度受压，进而形成恶性的循环，但这仅仅是众多救治环节中的一个步骤[13-15]。如何预判重型颅脑损伤的进展，尽可能缩短其脑疝发生到手术的时间，术中微创观念的应用，术后并发症积极预防和有效治疗以及合理的营养支持，都与患者长期预后改善及生活质量的提高密切相关。如何让患者在各个环节得到充分有效的救治是神经外科医疗团队要解决的重要课题，仍需进一步研究。

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Effects of standard large trauma craniotomy for traumatic brain injure patient with herniation

LEI Wei,LI Bin,ZHAO Xu,FAN Di

(Department of Neurosurgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the effects of standard large trauma craniotomy and conventional temporoparietal craniotomy group in the treatment of severe traumatic brain injury patient with herniation.Methods Clinical outcomes were compared between 78 patients with severe traumatic brain injury patient with herniation admitted from January 2001 to June 2004 (conventional craniotomy group) and 153 more recently (from January 2010 to January 2012) admitted patients with severe traumatic brain injury(standard large trauma craniotomy group),using the Glasgow Outcome Scale(GOS) to assess the therapeutic effects over 6-12 months of follow-up.Results Over 6-12 months of follow-up,among patients in the standard large trauma craniotomy group,29 cases had good recovery/moderate disability,70 cases had severe disability/vegetative state,and 54 cases were dead;among patients in the conventional craniotomy group,12 cases had good recovery/moderate disability,23 cases had severe disability/vegetative state,and 43 cases were dead.Conclusion Standard large trauma craniotomy is effective for treating severe traumatic brain injury as it could provide complete decompression,significantly reduce the death rate,alleviate the sequelae of craniocerebral injury,and improve patients quality of life.

Severe traumatic brain injury; Cerebral hernia; Standard large trauma craniotomy

雷 伟(1983-)，男，山西临汾人，主治医师，硕士

范 涤，E-mail：591824835@qq.com

2095-5561(2016)06-0370-04

R651.15

A

2016-11-01