小型嵌体化贴面修复前牙切角缺损固位效果的比较研究

2016-12-15尹普广李湛洁辛志强

河北医科大学学报 2016年11期

关键词：切角嵌体贴面

尹普广，李湛洁，辛志强

(1.河北省唐山市协和医院口腔修复科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市协和医院口腔内科，河北唐山 063000)

·论著·

小型嵌体化贴面修复前牙切角缺损固位效果的比较研究

尹普广1，李湛洁2，辛志强1

(1.河北省唐山市协和医院口腔修复科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市协和医院口腔内科，河北唐山 063000)

目的通过测量小型嵌体化贴面和直接树脂充填修复上颌中切牙切角缺损后修复体的最大脱位力值，比较2种修复方法的固位强度。方法制备上颌中切牙(恒牙)切角缺损模型56个，随机分为A、B 2组，在近中切角采用树脂直接充填或洞型预备后取印模，制作小型嵌体化贴面后黏结。将实验样本包埋后置于万能测力机，持续加力直至修复体脱落或折断，记录加载力值并进行比较。结果采用小型嵌体化贴面黏结后断裂力值明显高于树脂充填物脱落时加载峰值，差异有统计学意义(P<0.05)。从断裂界面观察小型嵌体化贴面内部断裂数量少于树脂充填材料。结论采用小型嵌体化贴面修复后其抗剪强度明显高于树脂充填。

嵌入法；树脂类，合成；抗剪切强度

前牙切角折断是口腔科常见病之一，多发生于外力直接撞击、根管治疗或龋损缺失之后的咀嚼不慎。上中切牙功能为行使切咬、辅助发音，并有重要的美观意义。在损坏之后患者期望能快速修复。传统方法采用树脂直接充填，有着广泛的适应证，对于牙髓健康、根尖孔尚未发育完全的儿童，咬合建立未完成及18岁以下不适宜作冠修复的年轻患者，树脂修复已成为其首选的治疗方案。树脂修复优点为快速、形态真实、患者易于接受，但最大问题是充填体脱落。树脂具有向光性收缩的特点[1]，在光照固化的过程中会产生形变，其结果是充填体总体积小于窝洞容积。解决办法是分层充填、少量固化，但有相当数量患牙会在充填后数月到数年内发生继发龋[2]。此外，树脂与天然牙相黏结，其黏结强度取决于多种因素。理论上，树脂与基牙相黏，首先需清洁黏结界面，然后进行界面的处理，使之增大黏结面积，并使化合反应底物尽可能渗入，之后采用黏结剂黏结[3]。但由于材料疲劳加之腔颌运循环的复杂性、材料的老化等因素，黏结界面逐渐发生破损，最终导致修复失败。国际上对于牙体小部分缺损有嵌体化修复的趋势[4]，即将小部分牙体缺损依照一定的洞型进行预备，在技工室完成修复体制作后直接与患牙黏结。经过数年的临床随访及回顾性研究发现，嵌体修复切角缺损会因持续的界面微渗漏形成接面着色、继发龋而最终造成修复体失败[5]。随着义齿加工工艺的提高及材料学的发展，薄型嵌体化贴面材料抗力强度可达400 MPa，可以应用于前牙美学修复，在国内已经有了一定开展。该方法可以最大限度地减少牙体预备量，其可进行个性化外染，具有美观的修复效果。本研究通过测量小型嵌体化贴面与直接树脂黏结2种修复方法修复前牙切角缺损后修复体的最大脱位力值，比较2种修复方法的固位强度。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1—4月河北省唐山市协和医院因牙周病拔除上颌中切牙的患者56例，要求牙冠完整、无龋坏、无隐裂。随机分为A、B组。A组28例，男性16例，女性12例，年龄21～48岁，平均(29.8±0.3)岁。B组28例，男性13例，女性15例，年龄21～39岁，平均(28.2±1.5)岁。每颗牙齿均在平行切缘3 mm处，采用高速手机于离体牙近中切角制备3 mm×2 mm切角缺损折断模型[6]，并预备45 °0.5 mm洞缘斜面(图1)。在牙体长度1/2处画出标记线，用自凝塑料包埋离体牙，使牙齿垂直于自凝塑料表面，平齐于标记线，修整自凝塑料，使其表面平滑，置于生理盐水中备用。A组近中切角采用树脂直接充填。B组近中切角采用洞型预备后取印模，制作小型嵌体化贴面后黏结。

图1 小型嵌体化贴面备牙后制作的模型

1.2 方法 ①树脂充填治疗：先将切角牙磨除牙合面釉质至釉牙本质界下，暴露牙本质，酸蚀并冲洗。所有样本中，近中充填采用Single Bond(6 g，3M Adper)黏结剂，远中面充填采用Easy One (5 mL,3M Adper)黏结剂，按照规定时间和强度进行光照后用蓝色光固化复合树脂修复。②小型嵌体化贴面：将试件取模，送技工室制作修复体(图2)。按照该类修复体黏结标准，将修复体用氢氟酸及硅烷偶联剂处理，Varo linkⅡ树脂黏结材料黏结。将处理好的标本交替置于5 ℃和55 ℃的冷热水中循环500次，存放于37 ℃的蒸馏水中24 h[7]。③测试：将样本固定于万能试验机加载台上，固定夹具，用棒槌形的加载头垂直于牙唇面修复体处，以10 kN的最大负荷、1 mm/min[8]的速度持续加载至充填树脂或修复体脱落，计算机自动记录剪切曲线并给出测试结果。成功建立冠折模型56个，记录断裂数值并用体式显微镜观察断面。

图2 技工室制作的小型嵌体化贴面

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种修复方法的抗剪强度 B组断裂力值为(189.56±14.45) N，明显高于A组加载峰值(124.6±53.65) N，差异有统计学意义(t=8.749，P<0.05)。

2.2 样本断裂界面的显微镜观察在体式显微镜下，观大体上断裂面分为4种：①发生于2种修复体黏结界面的断裂；②2种修复体内部的断裂；③发生于牙体内部的断裂；④包含界面、修复体内部或牙体内部的2种或3种情况下的混合型断裂。B组修复体全部完整，断裂面为黏结界面断裂21个，7个为从黏结界面开始并延伸至牙体内部的混合型断裂。A组断裂发生于界面处23个，断裂发生于修复体内5个。

3 讨论

前牙切角缺损修复通常为树脂充填、贴面修复、全冠修复、嵌体修复几种。在早期，不涉及根管治疗的切角缺损，为了保证固位强度，通常将细小的牙本质钉打入缺损邻近的牙体组织，然后将树脂黏结在基牙和牙本质钉之上。该方法主要的并发症是树脂的着色及脱落。后来，随着熔附金属烤瓷全冠技术以及全瓷修复技术的推广，烤瓷冠或全瓷冠以其较好的固位效果，至今仍得到了大量的应用。在此期间，有学者尝试过嵌体修复切角缺损，但因早期黏结材料的发展滞后，嵌体修复一直有着较高的脱落率。贴面修复也是切角缺损修复方法之一，所用材料包括树脂贴面、烤瓷贴面及全瓷贴面。贴面的固位型包括开窗、对接及包绕3种，对于上颌中切牙修复，理想形态是包绕型，但由于切角缺损，无法满足足够长度的包绕结构，贴面修复也有一定的脱落率。近年来，有学者提出小部分牙体缺损治疗的嵌体化原则，即减少备牙量，将少量的切角磨损制备洞型后制作模型，采取计算机辅助设计与制造技术切削的方法制作瓷块。为了保证瓷块的颜色尽量逼真，在烧结之前采用化学染色的方法，将精密加工的低密度瓷块浸入染色剂中，待内部染色完成后，再行烧结[9]。烧结时，瓷块可以按照预定方向高精度收缩，再行外部个性化染色后，即可应用于临床黏结。由于黏结剂的发展，小体积的修复体，制备成一定形态后依然可以有效黏结，并能行使一定程度的咬合功能。嵌体化小贴面修复，能够达到高度的咬合适应性，并且在长期的使用过程中着色率小，美观度好。而且陶瓷材料生物相容性好，试验表明玻璃陶瓷材料与皮肤、黏膜组织不发生明显的排异反应，无明显的炎性细胞浸润，引起的刺激反应远比金合金、复合树脂等要小。陶瓷材料制成的修复体透光性强，表面平滑，自洁作用好，可经过合成，制成具有与牙釉质相似的磨耗强度的牙科修复体，从而保持患牙与邻牙及对颌牙均有与口颌系统相适应的生理性磨耗。同时，有研究证明其对头面部磁共振影像学检查无干扰等优点。

目前牙科用陶瓷材料的种类较多，根据材料不同可以分为氧化铝陶瓷 ( 如In-ceram系统) 、氧化硅陶瓷(如IPS-Empress系统)、氧化锆陶瓷(如Cercon系统)等。本研究采用的是IPS e.max Press系统，为Ivoclar公司在原有IPS Empress系统基础上开发的二矽酸锂玻璃陶瓷，内层为白色非白榴石的二烯酸锂硅瓷框架，经低温真空压铸成形，相较传统全瓷材料有更大的抗力强度，可达(350±50) MPa，抗折达到(3.2±0.3) MPa×m1/2，且具有与天然牙釉质相似的磨耗强度[10]。氧化锆陶瓷系统如德国Cercon(泽康)系统，可用于CAD/CAM技术制作全冠。氧化锆全瓷冠是以氧化钇作为稳定剂的四方相氧化锆陶瓷，晶粒尺寸为0.2～0.5 μm，抗弯曲强度为800～1 000 MPa[11]，是目前牙科陶瓷材料强度最大的修复系统，是制作后牙全瓷冠的主要材料。

上述各系统除了抗力强度有差别外，本身透明度亦有差别,这是由于其分子结构差异造成的。牙科用陶瓷瓷粉属于无机非金属材料，晶体相作为主体规则排列，玻璃相和气相等填充其中。晶体成色原理为内部构型中金属氧化物离子之间存在极化作用，电子云发生一定程度的重叠，表现出共价性，吸收一部分有色光，使瓷材料呈现一定的颜色，化合物共价性越强，可见光吸收范围越大，化合物颜色越深。对研究绿榴石基色料的研究发现，Al2O3含量增加时，波长为638 nm 的光的反射率减弱，色向呈黄绿色变化，且透明度大幅提高，但材料强度减低； Fe2O3以棕色调为主，K2O、Na2O 含量增加，色调开始偏蓝；ZnO 含量增加，波长较短的蓝紫色反射增强；随着 BaO、CaO的增加，色调偏向绿色[12]。作为前牙美学修复的材料，面对不同人群的咬合强度以及复杂的牙面色泽变化，必须根据情况进行不同工艺的再加工。牙科陶瓷根据材料的加工工艺可分为渗透陶瓷、铸造陶瓷、切削陶瓷等，这几种工艺可以单独或联合应用。既可将不同基色的瓷块采用计算机辅助设计与制造技术直接切割后选择是否进行外染色，也可在瓷块切割成内冠或内层后，将外部刷涂不同颜色不同厚度的瓷粉再行烧结。前一种方法，修复体是单一的完整结构，强度最大，但是颜色单一，只能应用于后牙。在渗透陶瓷、铸造陶瓷应用于牙体修复之前，只能配合单一色块再行染色修复前牙，缺损区域较薄，没有足够的空间附着其他颜色及较高透明度的瓷粉，故限制了其在美观度要求较高的前牙区应用。

传统上中切牙单纯树脂充填或单纯的嵌体修复时，充填物脱位方向与黏结界面平行，故无法提供足够的固位力；而嵌体化贴面，因其具备一定的固位形，除了能提供洞型固位力之外，还能使部分剪切力方向由界面的平行方向改为界面的方向，提供了较大的固位力。修复体固位强度的体外实验中，也有采用微拉伸测试的方法[13]，该方法在实验中所受的干扰因素较少，对于同种修复方式不同种材料，有着一定的鉴别力，但该方法却与临床修复体的受力破坏形式有一些差异。牙齿在咀嚼过程中，常常受到0.9～17.6 MPa的机械应力，这种力包括压应力、拉应力、剪切应力等[14]。故本研究参考相关实验，用锤形刀具点状接触，用线性加力法，通过定量检测黏结界面断裂时的加载峰值，确定抗剪强度的大小，进而评价其修复体的固位效果，具有较高的代表性。实验中树脂修复采用的黏结剂可能对修复体抗剪强度有一定影响，目前已有针对不同黏结剂应用于同种修复体的黏结强度评价，但结果不一[15]。大量对于牙体及牙周组织的材料学分析说明，牙本质弹性模量18.6 GPa，牙釉质弹性模量81.4 GPa，树脂材料弹性模量11.2 GPa，陶瓷材料弹性模量76.5 GPa，远大于黏结剂弹性模量0.26 GPa。实验采用自凝树脂将离体牙包埋固定，模拟在材料力学特性范围内弹性形变与断裂，其泊松比为0.28～0.31，可能与实际中的有牙周膜的缓冲的牙体组织及力学性质为黏弹性物质的牙槽骨，有着一定程度差异，故本研究的结果应结合临床进行观察。

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(本文编辑：刘斯静)