H-FABP在急性冠状动脉综合征早期诊断及预后评估中的价值
2016-12-15李玉坤王荣英田英平贺振银
李玉坤,王荣英*,田英平,贺振银
(1.河北医科大学第二医院全科医疗科,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院急诊科,河北 石家庄 050000)
·论 著·
H-FABP在急性冠状动脉综合征早期诊断及预后评估中的价值
李玉坤1,王荣英1*,田英平2,贺振银1
(1.河北医科大学第二医院全科医疗科,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院急诊科,河北 石家庄 050000)
目的探讨心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)早期诊断及预后评估中的价值。方法采用前瞻性研究对173例胸痛发作12 h内的患者分别检测H-FABP、肌钙蛋白I(troponin I,cTnI)及肌红蛋白(myoglobin,MYO)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)等生化指标,并观察患者住院期间主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE)发生情况,收集、统计并分析相关资料。结果①在胸痛发作0~3 h,H-FABP在急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)组的阳性率高于cTnI、MYO、CK、CK-MB,其差异有统计学意义(P<0.05);H-FABP的敏感度、阳性预测值、准确度及Youden指数均高于cTnI、MYO、CK、CK-MB。②在胸痛发作>3~6 h,H-FABP在AMI组的阳性率与cTnI和MYO相似(P>0.05),但高于CK、CK-MB(P<0.05);H-FABP的敏感度、阳性预测值、准确度及Youden指数与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB。③在胸痛发作>6~12 h,H-FABP的阳性率、敏感度与cTnI相似(P>0.05),其阳性预测值、准确度及Youden指数与cTnI、CK、CK-MB相似,但高于MYO。④在0~12 h内,H-FABP的特异度与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB。⑤H-FABP在胸痛发作3 h内的诊断价值远远高于其他指标。⑥H-FABP、H-FABP+cTnI的阴性预测值高于cTnI、MYO、CK、CK-MB。⑦AMI组住院1周内MACE发生情况,H-FABP的OR值为2.761,95%CI为0.704~0.902。结论H-FABP可作为早期诊断AMI的敏感指标,尤其在3 h内显著优于其他指标。cTnI联合H-FABP在6 h内显著提高cTnI的阴性预测值,可用于胸痛早期AMI排除诊断。H-FABP是AMI的MACE发生的危险因素。
冠心病;心肌梗死;肌钙蛋白I
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA),是急诊常见病之一,发病率逐年上升,且有年轻化趋势,致死率、致残率均高[1],严重威胁着患者的生命,早期诊断及尽早实现缺血再灌注是治疗的关键。目前研究表明,高敏心肌肌钙蛋白是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)早期诊断的最佳心肌标志物,它在心肌细胞坏死后2~4 h出现,而AMI时挽救濒死心肌的最佳时机是6 h以内,更敏感的检测方法或标志物以前移诊断时间窗实现早期心肌再灌注,挽救患者生命,改善预后[2-3]。心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)相对分子质量为14 500,由132个氨基酸残基组成,主要存在于心脏,位于心肌细胞胞浆中,是心肌细胞中含量最多的蛋白质之一,具有高度的心脏特异性。出现AMI时,心肌细胞发生不可逆损伤,H-FABP快速释放入血[1,4-5],进入血液循环,其可能比高敏肌钙蛋白更早被发现,同时H-FABP又具有高度心脏特异性,但H-FABP是否可以作为心肌损伤标志物,实现在更早的时间窗内发现或排除心肌梗死尚不清楚。本研究采用可疑心肌梗死患者作为研究对象,分析H-FABP的变化与ACS诊断和预后的关系,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年6月—2013年9月以胸痛发作12 h内就诊于河北医科大学第二医院急诊科的患者。除外临床上存在心肌炎、心肌病、心包炎、严重的心脏瓣膜性疾病及原发肺动脉高压者;既往有心肌梗死病史者;恶性肿瘤患者;肝肾功能不全患者;急慢性感染发热患者;心肺复苏后患者;有血栓性疾病进行抗凝溶栓治疗4 周内患者;外伤或手术后4 周内患者。入选患者173例。患者入院后进行跟踪随访, 监测心电图和心肌标记物变化,并结合患者的临床表现、冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影术(CT angiography,CTA)等综合分析,参照2012年欧洲心脏病协会发布的《心肌梗死通用定义》[2]和参考国内诊断标准进行分组:AMI组100例、UA组 59例、非心源性胸痛(non-cardica chest pain,NCCP)组14例。 3组性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史及发病时间等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
本研究经医院医学伦理委员会批准,所有入选者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法 记录所有患者高血压、高脂血症、糖尿病病史以及吸烟情况,入院后立即抽取肘静脉血5 mL,离心分离血清,ReLIA Ⅱ多功能免疫检测仪(美国瑞莱生物工程有限公司)、Friage METER flus测定仪(美国Boisite公司)、800型全自动生化分析仪(美国罗氏)分别检测血清中H-FABP、心肌肌钙蛋白I(troponin I, cTnI)、肌红蛋白(myoglobin,MYO)、磷酸激酶(creatine kinase,CK)及磷酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)等含量或酶活性,并记录患者入院1周内主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE)发生情况。记录各组0~3 h、>3~6 h和>6~12 h胸痛例数以及不同时点胸痛发作时各检测指标的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数。
1.3 指标评价标准 阳性参考值:H-FABP<10 ng/mL;cTnI<0.1 ng/mL;MYO 0~85 ng/mL;CK 38~174 U/L;CK-MB 0~24 U/L。cTnI+H-FABP和cTnI+MYO阳性标准:联合指标中任意1项指标阳性即为阳性,2项指标均为阴性即阴性。MACE:包括全因死亡、非致死性心肌梗死和恶性心律失常。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。采用四格表诊断性试验分析评价各指标的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数,并绘制ROC曲线,比较诊断效能。
2 结 果
2.1 各组胸痛发作时间比较 各组在0~3 h、>3~6 h、>6~12 h不同时间胸痛的构成比差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。
2.2 诊断价值 通过绘制ROC曲线比较心肌损伤标志物的诊断价值, H-FABP在胸痛发作3 h内的诊断价值远远高于其他指标(图1);在胸痛发作>3~6 h内,H-FABP与cTnI、MYO均具有较高的诊断价值,且高于cTnI及MYO(图2);在胸痛发作>6~12 h内,H-FABP同各指标均具有诊断意义(图3)。
图1 胸痛发作3 h内各指标的诊断价值
Firgure 1 ROC Curve of 0-3 hours
图2 胸痛发作>3~6 h各指标的诊断价值
Figure 2 Diagnostic value of each index longer than >3-6 h of the chest pain
图3 胸痛发作>6~12 h各指标的诊断价值
Figure 3 Diagnostic value of each index longer than 6-12 h of the chest pain
2.3 AMI组胸痛发作0~3 h各指标的诊断效能评价 AMI组胸痛发作0~3 h,H-FABP的阳性率高于cTnI、MYO、CK、CK-MB,其差异有统计学意义(P<0.05);H-FABP的敏感度、准确度、阳性预测值及Youden指数均高于cTnI、MYO、CK、CK-MB;H-FABP的特异度与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB;H-FABP、cTnI+H-FABP的阴性预测值高。见表3。
表3 胸痛发作0~3 h各指标的诊断效能评价
*P<0.05与H-FABP阳性率比较(χ2检验)
2.4 AMI组胸痛发作>3~6 h各指标的诊断效能评价 AMI组胸痛发作>3~6 h,H-FABP的阳性率与cTnI、MYO相似(P>0.05),但高于CK、CK-MB(P<0.05);H-FABP的敏感度、准确度、阳性预测值、Youden指数与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB;H-FABP的特异度与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB;H-FABP、cTnI+H-FABP与cTnI的阴性预测值相似,但高于MYO、CK、CK-MB。见表4。
表4 胸痛发作>3~6 h各指标的诊断效能评价
*P<0.05 与H-FABP阳性率比较(χ2检验)
2.5 AMI组胸痛发作>6~12 h各指标的诊断效能评价 AMI组胸痛发作>6~12 h,H-FABP的阳性率、敏感度与cTnI、MYO、CK、CK-MB相似(P>0.05);H-FABP的准确度、阳性预测值及Youden指数与cTnI、CK、CK-MB相似,但高于MYO;H-FABP的特异度与cTnI相似,但高于MYO、CK、CK-MB;H-FABP、cTnI+H-FABP与cTnI+MYO的阴性预测值相似,但高于MYO、CK、CK-MB。见表5。
2.6 MACE AMI组住院1周内,H-FABP阳性者发生MACE的阳性率16.5%(14/85),而H-FABP阴性者发生MACE的阳性率6.7%(1/15), 差异有统计学意义,H-FABP的OR值为2.761,95%CI为0.704~0.902 ,见表6。
表5 胸痛发作>6~12 h各指标的诊断效能评价
表6 住院1周内主要心脏不良事件
3 讨 论
及时、高效挽救濒死心肌,尽快恢复心肌再灌注是治疗AMI的重中之重。近年来,人们一直致力于研究特异度强、敏感度高的血清心肌标志物,以期尽早完成对ACS的诊断并对其危险性进行评估。
H-FABP富含于心肌细胞胞质中,具有高度心脏特异性。H-FABP在健康人群的血液中含量极少,心肌缺血缺氧时脂肪酸加速分解供能,心肌细胞内H-FABP含量迅速增加;与此同时,受缺血缺氧影响,内皮屏障作用减小,H-FABP作为富含于细胞质中的可溶性小分子质量的蛋白,可能在心肌损伤的早期即释放入血。
本研究通过对173例胸痛患者进行前瞻性研究,以期在最短时间内诊断或排除AMI。本研究结果显示,在胸痛发作3 h内,H-FABP具有最佳的诊断敏感度及特异度,成为优于传统的cTnI的诊断标记物。而早期排除AMI,既可以节省患者费用,又有利于医疗资源的合理分配。有研究也证实,联合H-FABP与cTn测定,提高整体诊断准确性并在AMI早期提供了最好的阴性预测值[6-7]。而本研究通过比较AMI患者胸痛发作12 h内H-FABP、cTnI、MYO、CK及CK-MB的阴性预测值,显示H-FABP的阴性预测值高于各指标,且联合H-FABP可显著提高cTnI、MYO的阴性预测值,可早期排除AMI,对临床工作有重要的指导意义。
Kim等[8]研究发现,对于胸痛发作4 h内AMI的诊断,H-FABP较cTnT、CK-MB、MYO有明显优势。本研究分别对不同时间段内H-FABP、cTnI、MYO、CK-MB及CK的诊断意义进行研究,并通过绘制ROC曲线清晰显示各指标的诊断效能。结果显示,在胸痛发作3 h内H-FABP的诊断价值远远高于其他指标;在胸痛发作>3~6 h内,H-FABP与cTnI、MYO均具有较高的诊断价值,在胸痛发作>6~12 h内,H-FABP与各指标均具有诊断意义,但H-FABP优势并不明显。由此可见,在挽救AMI患者最为关键的3 h内,H-FABP具有明显优势,是最佳诊断标记物[9-11]。
AMI致死率、致残率均较高,早期评估、预测MACE对临床有重要意义。Figiel等[12]研究发现,H-FABP是诊断AMI的可靠指标,尤其是在AMI初期,对评估ACS近期心血管事件有意义[13]。本研究通过观察AMI患者住院1周内心肌标志物与MACE发生率相关性,显示H-FABP对预测MACE有意义。高浓度的H-FABP增加AMI患者病死率和恶性心脏事件发生率,是独立的临床危险因素[14-20]。
H-FABP作为AMI早期心肌损伤指标逐渐得到认可,与ACS的MACE发生率相关,但对其研究尚缺乏大样本多中心系统调查,对其影响因素、代谢动力学等方面的研究尚不完善,对于评估心肌梗死面积及预后、不稳定心绞痛危险度分层需进一步探讨。
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(本文编辑:许卓文)
Evaluation of the diagnostic and prognostic performance of heart-type fatty acid binding protein in the early of acute coronary syndrome
LI Yu-kun1, WANG Rong-ying1*, TIAN Ying-ping2, HE Zhen-yin1
(1.Department of General Medical Subjects, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China; 2.Department of Emergency, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)
Objective To evaluate the diagnostic and prognostic performance of heart-type fatty acid binding protein(H-FABP) in the early of acute coronary syndrome(ACS). Methods A prospective study was used in 173 patients with chest pain within 12 h. H-FABP, cardiac troponin I(cTnI) and myoglobin(MYO), creatine kinase(CK), creatine kinase-MB(CK-MB) and other biochemical indicators were measured. The incidence of major adverse cardiac events(MACE) was observed in patients during hospitalization. The relevant information was collected and analized. Results ①The positive rate of H-FABP in acute myocardial infarction(AMI)was significantly higher than cTnI, MYO, CK and CK-MB in the chest pain onset 0-3 h(P<0.05). The sensitivity, positive predictive value(PPV), accuracy and Youden index of H-FABP were higher than cTnI, MYO, CK, CK-MB. ②The positive rate of H-FABP in AMI was similar with cTnI and MYO(P>0.05), but significantly higher than CK, CK-MB(P<0.05) in >3-6 hours. The positive predictive value, accuracy and Youden index of H-FABP were similar with cTnI, but higher than MYO, CK, CK-MB. ③The positive rate and sensitivity of H-FABP in AMI was similar with cTnI(P>0.05) in >6-12 hours. The positive predictive value, accuracy and Youden index of H-FABP were similar with cTnI, CK, CK-MB, but higher than MYO. ④The specificity of H-FABP was similar with cTnI, but higher than MYO, CK, CK-MB in 0-12 hours. ⑤The diagnostic value of H-FABP was higher than other indexes in 0-3 hours.⑥The negative predictive value(NPV) of H-FABP and H-FABP+cTnI were higher than cTnI, MYO, CK, CK-MB. ⑦According to the incidence of major adverse cardiac events(MACE) in group AMI in a week, theORof H-FABP is 2.761, 95%CIis 0.704-0.902. Conclusion ①The sensitivity, accuracy and specificity of H-FABP is higher than cTnI, MYO, CK, and CK-MB. Therefore H-FABP can be used as a sensitive indicator for early AMI, particularly within 3 hours. ②cTnI+H-FABP substantially enhance the NPV of cTnI within 6 hours, and it can be used for excluding AMI with a single blood draw at presentation. ③H-FABP is a risk factor for the incidence of major adverse cardiac events in AMI.
coronary disease; myocardial infarction; troponin I
2016-03-31;
2016-05-31
李玉坤(1986-),女,河北石家庄人,河北医科大学
R541.4
A
1007-3205(2016)11-1241-06
10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.001
第二医院医师,医学硕士,从事全科医学疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail:wangrongyingjz@163.com