原发性肝癌介入治疗患者的生活质量及影响因素研究

陈秀梅 ，赖敏华 ，李明珍 ，明雁芳 ，李楚红 ，刘翩翩 ，杨翠芹

（广东省人民医院 广东省医学科学院 a.介入治疗科；b.肿瘤中心，广东 广州510080）

【心理卫生】

原发性肝癌介入治疗患者的生活质量及影响因素研究

陈秀梅a，赖敏华a，李明珍a，明雁芳a，李楚红a，刘翩翩a，杨翠芹b

（广东省人民医院 广东省医学科学院 a.介入治疗科；b.肿瘤中心，广东 广州510080）

目的探讨原发性肝细胞肝癌患者介入治疗后生活质量现状及其影响因素。方法对200例曾进行介入治疗的原发性肝癌患者进行问卷调查，采用美国肝胆肿瘤治疗功能评定量表评估生活质量状况，采用一般资料调查问卷、Child-Pugh分级法和巴塞罗那肝癌临床分期系统测量其影响因素。结果200例研究对象中，45.5%处于中晚期肝癌，生活质量总分为（133.25±23.15）分。影响原发性肝癌患者介入治疗后生活质量的因素依次为：巴塞罗那肝癌临床分期系统分期、是否继续就业、家庭人均月收入、四肢活动能力和医疗付费方式（P＜0.05）。结论原发性肝癌患者介入治疗后的生活质量现状较佳，影响因素包括肝癌分期、就业、四肢活动能力和家庭经济状况。鼓励患者早期治疗、治疗后重返工作岗位、维持四肢功能有利于生活质量的提高。

肝细胞肝癌，原发性；介入治疗；生活质量；影响因素分析

原发性肝细胞肝癌 （hepatocellular carcinoma,HCC）在全球肿瘤致死原因中高居第3位，每年导致25万～100万人死亡。据国际癌症研究中心统计，2000年全球肝癌发病数为56.4万人，其中约55%发生在中国[1]。由于早期常无症状，发现时多至中晚期，外科手术切除和移植术往往不是患者可选择的最理想治疗手段[2]。一个以美国人口为基础的研究表明，肝癌患者的1年、3年的生存率分别约20%、5%，存活率的中位数为8个月[3]。因此，介入疗法作为新的治疗方法，被开发用于延长患者生命，减轻肝衰竭和癌症相关症状，成为治疗肝癌的首选方法之一[4]。生活质量(quality of life,QOL)是评价患者预后的一个重要指标，被认为是与无病生存一样重要[5]。健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQOL)是全面反映健康状况的指标体系，可更客观完整地评估各种治疗方法的疗效[6]，其干预目的是为了维持患者无症状地生活在社区，或减少疾病的困扰[7]。本研究对200例原发性肝癌介入治疗的患者进行了生活质量和影响因素的分析，旨在为我国制定提高该群体生活质量的干预措施提供参考依据。

1 对象

2014年10月—2015年4月，采取便利抽样的方法，选取在广州市某三级甲等综合医院肿瘤中心介入治疗科曾接受介入治疗并顺利出院的原发性肝癌患者200例。纳入标准为：知情同意；接受介入治疗术后存活≥12个月；意识清楚，能够进行书面或语言沟通。排除曾行肝切除手术、肝移植手术、不合作、无能力配合完成问卷者。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 肝胆肿瘤治疗功能评定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-hepatobiliary Questionnaire,FACT-Hep) 由美国西北大学的Cella等[8]研制，具有较高的信度、效度[9]。中文版FACT-Hep由朱兆承等修订[10]，有较高的信度、效度和反应度。该量表分为躯体状态（7个条目）、社会/家庭生活（7个条目）、情绪状况（6个条目）、功能状况（7个条目）及肝胆特异模块（18个条目）。采用5级评分法：一点也不～非常多 （0～4分）。正向条目评分记为选项序号，逆向条目评分记为选项序号与4差值的绝对值。总分0～180分，总分越高提示生活质量越好。

2.1.2 一般资料调查问卷 自编问卷，分为自填问卷和评估问卷。自填问卷由研究对象自行填写，调查内容包括研究对象的年龄、性别、工作状况等。评估问卷则需由研究者对研究对象进行评估后填写，评估内容包括研究对象的饮食状况、睡眠状况等。

2.1.3 Child-Pugh分级法 由Pugh对Child-Turcotte分级法改良而成[11]。包括6个临床与生化检测指标：肝性脑病（分级）、腹水、胆红素（umol/L）、白蛋白（g/L）、凝血酶原时间延长（PT）（S）和总胆红素（μmol/L）。采用3级评分法，总得分5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。得分越高反映患者的肝功能越差。

2.1.4 巴塞罗那肝癌临床分期系统(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC) Llovet等编制。把患者分为4组：最早期（0）、早期（Stage A）、中期（Stage B）、晚期（Stage C）和终末期（Stage D）,最早期、早期和中期必须所有标准都要满足，晚期和终末期满足其中1个标准即可[12]。目前,已有较多临床研究证实了BCLC的临床应用价值，并推荐临床医生使用[13]。

2.2 调查方法 在笔者所在科室，对返院复查的原发性肝癌患者派发问卷，统一指导语，由研究对象独立完成问卷，当场收回。研究者根据研究对象返院复查的血常规、血生化、CT等结果进行评估，填写Child-Pugh分级和BCLC分级量表。共发放问卷205份，回收有效问卷200份，有效率为97.6%。

2.3 统计学处理 采用SPSS 19.0进行统计学分析。采用了描述性统计、单因素方差分析、独立样本t检验和多元逐步回归分析法,进行统计学推测，α=0.05。

3 结果

3.1 人口学资料 共纳入200例患者，年龄24～81岁，男174例，女26例；已婚183例，未婚17例。学历：中学及以下153例，大专及以上42例，文盲5例。来自城市123例，农村77例；外地户口150例，广州户口50例。工作情况：无业99例，在职51例，退休50例。家庭人均月收入:＜3 000元112例,3 000～5 000元 62例，＞5 000～8 000元 16例，＞8 000元 10例（5.0%）。医疗付费方式：医疗保险146例,自费38例，公费医疗16例；介入术后继续就业50例,否150例。

3.2 疾病资料 200例患者中，患病时长：≥12个月 108例，≥6～12个月 35例，3～6个月 37例，＜3个月 20例。住院次数：＞5次 96例，3～5次 63例，＜3次41例。介入治疗次数：≥3次119例，2次32例，1次49例；曾行经皮肝动脉栓塞化疗术 （TACE术）153例，曾行125I（碘）粒子植入术79例，曾行微波消融术72例，曾行经皮无水酒精注射术36例，曾行经皮射频消融术18例，曾行氩氦刀冷冻治疗8例，其他14例。饮食：自行进食191例，协助进食7例，经鼻胃管2例。睡眠：正常188例，难入睡6例，易醒4例，早醒2例。大便排泄：正常197例，便秘2例，腹泻1例。小便排泄：正常196例，少尿2例，尿频1例，血尿1例。四肢活动能力：自如197例，乏力3例。自理能力：完全自理195例，完全不能自理3例，部分自理2例；Child-Pugh分级结果见表1；BCLC临床分期结果见表2。

表1 原发性肝癌介入治疗患者Child-Pugh分级结果(n=200)

表2 原发性肝癌介入治疗患者BCLC临床分期结果（n=200）

3.3 生活质量得分 本组患者生活质量的总分（133.25±23.15）分，躯体状态（21.82±5.11）分，社会/家庭生活（21.66±6.30）分，情绪状态（16.49±4.76）分，功能状态（14.95±6.85）分，肝胆特异得分为（58.34±10.41）分。

3.4 单因素分析 对患者一般资料、疾病资料、Child-Pugh分级结果及BCLC临床分期结果进行单因素分析，结果见表3。

表3 原发性肝癌介入治疗患者生活质量的单因素分析（n=200）

3.5 多因素分析 以研究对象生活质量总分为因变量，将单因素分析筛查后P＜0.05的因素作为自变量进行多元逐步回归分析。结果见表4。

表4 原发性肝癌介入治疗患者生活质量影响因素的回归分析(n=200)

4 讨论

4.1 原发性肝癌介入治疗患者的生活质量处于偏上水平 本研究结果显示，本组患者生活质量维度得分最高、最低的维度分别是：肝胆特异模块（58.34±10.41）分，功能状态（14.95±6.85）分。 分析其原因，肝胆特异模块得分较高，可能是由于本研究患者均采用介入疗法治疗肝癌，而介入治疗具有微创、高效、简便、安全的特点，大多数肝癌患者主要通过介入治疗减轻癌症相关症状，以提高生存质量，作为治疗的主要目的[2]。功能状态又称活动能力，该维度得分较低可能是由于本研究中晚期患者居多（49.5%）有关。肝癌中晚期患者症状和体征明显，患者多在自感身体不适，晚期肝癌恶化进展较快，预后较差[2]。本研究中，患者生活质量总分为（133.25±23.15）分，高于国外Sun等[14]对美国肝癌患者进行调查的基础生活质量总分[（110.60±23.10）分]，也高于这部分患者 3个月后随访的生活质量总分[（100.30±16.90）分]。究其原因，可能是与样本量、肝癌治疗方式，肝癌分期差异有关。本研究原发性肝癌患者以介入治疗作为首选治疗方式。介入治疗能有效减轻肝衰竭、局限和抑制癌细胞的发展，减轻癌症症状，延长生存期，提高生活质量[3]。而Sun[14]所研究的患者中，67%的患者处于终晚期，治疗方式以手术和放化疗为主。

4.2 原发性肝癌介入治疗患者生活质量的影响因素分析

4.2.1 BCLC临床分期的影响 表2结果显示，处于晚期的介入治疗患者比早期者的生活质量更低。该结果与胡秀娟等[15]的研究结果相类似，临床分期越晚，治疗难度越大，住院时间延长，患者的预后越差，患者生活质量的评分亦随着病情进展而降低。此外，本研究还考虑可能是与不同分期采取介入治疗后疗效差异有关。就治疗选择的价值而言，根据BCLC治疗指南[12]，A2～A4期的患者首选肝移植或局部消融治疗，B期的患者首选TAE和 （或）TACE治疗，C期患者适合接受索拉菲尼治疗或进行新药临床研究。但朱燕娟等[16]的研究显示，即对于BCLC中C期的患者而言，手术治疗与TACE和（或）TAE治疗间的生存率差异无统计学意义，提示对此类患者行手术切除可能导致治疗过度。而对于比这些更早分期的患者而言，手术治疗的效果优于TACE和（或）TAE治疗，提示该类患者应首选手术治疗。因此，朱燕娟等认为BCLC所推荐的治疗方法并不完全适合我国国情。由于中国是一个肝癌大国，大部分患者无法获得可移植的肝脏，亦受制于中国敏感的医疗环境，大部分临床新药试验仍不能广泛开展。本研究200例患者均选用介入治疗作为治疗肝癌的首选方法，对此需进一步研究以比较不同分期、不同治疗方法间的疗效对患者生活质量影响的差别。因此，需要纳入一些不同治疗方式的早、中、晚及终末期患者，扩大样本进行临床研究来证实本研究结论。

4.2.2 介入治疗后是否继续就业的影响 目前，全球对将介入治疗后是否继续就业作为研究介入治疗原发性肝癌患者生活质量的关注度较低，相关文献较少。有研究显示，肝移植受者术后回归工作已经被认为是身体功能恢复的一个重要指标[17]。黄丽华等[18]的调查发现，重返工作岗位患者生活质量的总分、躯体功能、心理功能和社会功能均高于未返工作岗位患者，与本研究结果相类似。目前暂无文献反映原发性肝癌患者介入治疗后的就业状况，但鉴于本研究中原发性肝癌患者介入治疗后的低就业率，一方面建议患者积极回归社会工作，另一方面建议公众更加关注、帮助该群体更好地获得就业机会。

4.2.3 家庭人均月收入的影响 本研究显示，家庭人均月收入越低，原发性肝癌介入治疗患者的生活质量越低。由于医疗制度的差异，目前国外将家庭人均月收入作为热点的研究较少。在本研究中，确诊原发性肝癌1年以上的患者有108例（54.0%），患病期间住院次数达5次及以上的患者有96例（48%），曾进行过3次及以上介入治疗的患者有119例 （59.5%）。李俊华等[19]对太原市149例乙肝后肝硬化肝癌患者进行经济负担的调查，结果显示，原发性肝癌患者总经济负担占家庭年收入的608.8%，占个人收入的1029.4%，占人均GDP的408.1%。原发性肝癌不仅对人们的身心健康构成严重危害，期间治疗的费用也给患者、家庭、社会带来沉重的经济负担。较低的家庭收入导致了原发性肝癌患者无法得到合理、及时的治疗，对病情的发展得不到有效的控制，是导致原发性肝癌患者低生活质量的重要影响因素之一[20]。4.2.4 四肢活动能力的影响 四肢活动能力属于FACT-Hep中躯体状态的调查部分，直接影响着患者的生活质量。良好的四肢活动能力保证了患者正常的日常生活，利于患者生理和心理的健康。文献资料显示[21]，身体锻炼有利于维持正常的四肢功能，对调节消极的情绪（如抑郁、焦虑等），改善心境状态有着明显的效果。介入治疗具有微创的特点，患者术后伤口较小，身体恢复较快，医护人员应鼓励患者术后坚持适量锻炼，维持四肢活动功能，保持乐观的心境。

4.2.5 医疗付费方式的影响 相对于我国的国情，昂贵的介入治疗费用对原发性肝癌患者无疑是一个巨大的负担[19]，而对于低收入家庭的自费患者，显得更为沉重。由于各国医疗制度的差异，目前国外将医疗付费方式作为热点的研究较少。本研究中，大部分自费患者属于异地医保，在城市大医院没法用医保结算。有研究发现[22]，实施异地结算是深化社会医疗保险制度改革的重要内容，对减轻参保人报销压力、维护参保人权益，以及提高社会医疗保险运行效率和管理水平都具有十分重要的意义。但由于制度过于分散、统筹水平低、利益关系复杂等原因,异地结算工作还面临着一系列问题。因此，建议政府从统一医保政策、提高统筹层次、保证信息互联互通、建立专项基金和加强协作监管等多个方面着手，采取综合措施加以解决，促进异地结算工作顺利推进。

5 小结

鉴于癌症较难治愈，很难用治愈率来评价治疗效果，生存率的作用也有限，因此癌症患者的生活质量研究成为医学领域生活质量研究的主流[23]，关于肝癌患者生活质量的研究目前还处于起步阶段。与寿命长短相比，现代的肝癌患者往往更多地关注患病期间的生活质量。因此，医护人员及全社会应予以充分的重视，积极采取有效的干预措施，提高肝癌患者的生活质量。本研究因时间、人力和物力等客观条件所限，仅在广州市某三甲医院的肿瘤中心介入治疗科采取便利抽样的方法进行调查。建议未来的研究者可扩大样本量，并对不同治疗方法、不同时期的患者进行调查，进一步验证本研究的结论。此外，还建议开展干预性研究，积极探索提高肝癌患者生活质量的有效措施。

[致谢]感谢介入治疗科陆骊工教授对本研究提出的宝贵建议！

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R735.7

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.068

2015-10-17

广东省科技计划项目（2011A030400009）

陈秀梅（1979-），女，广东广州人，本科学历，主管护师，护士长。

杨翠芹（1963-），女，广东广州人，本科学历，副主任护师，科护士长，E-mail：1963YCQ@163.com

陈伶俐]