PDCA循环法在送检痰培养标本质量管理中的应用

冯 梅，张婷婷，曾 静，朱 晶

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都610041）

【护理管理】

PDCA循环法在送检痰培养标本质量管理中的应用

冯 梅，张婷婷，曾 静，朱 晶

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都610041）

目的探讨PDCA循环法在住院患者送检痰培养标本质量管理中的应用。方法应用PDCA循环法对住院患者送检痰培养标本进行管理，对比PDCA循环法实施前后医护人员、患者及照护者对痰培养标本正确留取及送检注意事项掌握率、痰培养标本目测初筛不合格例数、实验医学科反馈痰培养标本合格率的差异。结果实施PDCA循环法管理后，病房重视各级人员关于痰培养标本留取、送检流程和注意事项培训，医护人员知识掌握率由84%提高至99%（P＜0.05），患者及家属掌握率由39%提高至56%（P＜0.05），痰培养标本目测不合格例数由98例减少至52例，实验医学科反馈痰培养标本合格率由36%提高至49%（P＜0.05）。结论实施PDCA循环法，能有效提高医护人员、患者及照护者对痰培养标本留取、送检注意事项掌握率，提高痰培养标本合格率，有利于医生尽早做出正确诊断，确定治疗方案。

PDCA循环；痰培养标本；合格率

PDCA循环又叫戴明环，是进行全面质量管理活动的基本方法，具体指计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action），PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序[1]，近年来在护理管理应用中有着显著的效果[2]。痰培养结果是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要依据。痰标本留取的质量对于痰培养结果、临床诊断及用药具有重要意义。目前临床上痰培养送检标本合格率偏低，有调查显示呼吸病房住院患者常规留取痰标本合格率仅为23.7%[3]。根据实验医学科反馈数据显示，2014年1—6月我科送检痰标本合格率在30%左右，仍有大量的痰标本不合格，患者常常需要进行多次的痰液检查才能获取检验数据，这不仅增加了检验的工作量，也影响医生对患者及时做出正确的诊断，同时还增加了患者的住院时间和经济负担。为进一步提高送检痰标本质量，我科自2014年7月起应用PDCA循环法对痰培养标本留取和送检实施管理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 病房医护人员2014年 7—12月留取痰培养标本的患者、照护者及其留取的痰培养标本。患者纳入标准：意识清楚、能自行咳嗽、咳痰且愿意接受宣教及配合调查；排除标准：（1）昏迷、无力咳痰、气管插管或气管切开需使用一次性痰培养器吸痰后送检的患者；（2）无痰或痰量过少，需进行诱导排痰的患者。将2014年7—9月（调查原因，拟定对策阶段）的调查数据作为PDCA循环法实施前，2014年10—12月（措施实施后）的调查数据作为PDCA循环法实施后。

1.2 方法

1.2.1 计划（plan，P） 分析病房送检痰培养标本不合格产生的原因，制定对策。

1.2.1.1 不合格痰培养标本的判断标准。实验医学科微生物室通过涂片镜检，涂片上看到鳞状上皮细胞多而白细胞少，就确认标本为不合格。主要原因是痰培养标本留取时不是深部咳出的痰，混有唾液、漱口水、纸巾或其他污染物。因此，病房制定不合格痰培养标本的判断标准为：标本内混有唾液、混有卫生纸或痰标本盒未盖上盖子，痰培养标本留取后留置时间>2 h。

1.2.1.2 收集目测不合格痰标本。在实验医学科指导下，病房安排经过专门培训的专业护士（质检员）对痰培养标本在送检前进行目测检查，2014年7—9月共目测检出98例不合格痰培养标本。不合格痰培养标本产生原因见表1。

表1 98例患者不合格痰培养标本原因分布

1.2.1.3 不合格痰培养标本产生的原因调查。病房对目测不合格痰培养标本的患者及照护者展开调查，发现主要原因为：医护人员没有及时健康宣教或宣教过于术语化，导致患者没有完全理解；患者或照护者对痰培养标本留取不重视或对注意事项掌握不足导致的留取方法不规范（混有唾液、卫生纸或痰培养盒未加盖）；痰培养标本留取后放置时间过长（＞2 h）等。

1.2.1.4 对策。加强医护人员知识培训及宣教意识培训；规范患者痰标本留取和送检流程；加强患者及照护者宣教，注重宣教形式和宣教结果，落实责任制整体护理，提高患者及照护者对痰培养标本留取、送检注意事项知识掌握；标本送检前进行目测初筛检查，检出不合格标本并及时处置。

1.2.2 执行（do，D）

1.2.2.1 医护人员培训。由实验医学科微生物室的检验人员对病房医护人员进行正确留取痰培养标本相关知识的培训，使全体医护人员掌握痰培养标本留取的正确方法，注意事项及其对培养结果的重要意义。将培训内容制度化，作为新轮转人员的入科宣教内容，并定期组织培训考核。

1.2.2.2 指导患者正确留取和送检痰培养标本。正确的标本留取是痰液检查合格的第1步。本组调查的患者采取自然咳痰法留取标本：（1）指导患者在清晨，清水3次漱口后咳出气管深部痰液送检；（2）护理人员提供现场指导，提醒患者咳出气管深部痰液，不要将漱口水吐入痰培养盒；（3）留取痰标本后及时送至标本柜，中央运输收取痰标本时间为清晨8:00，指导患者清晨7:00—8:00留取痰培养标本。非清晨咳出的痰液及时告知护士，通知中央运输工人及时送检，避免放置时间过长导致标本不合格。

1.2.2.3 主管医生及责任护士负责制，明确职责。主管医生根据病情检查需要开具痰培养检查后，打印检验条码，将条码和未拆封痰培养盒交给患者，并指导患者正确留取痰液的方法和留取时间；责任护士负责指导患者正确留取痰液及送检，并跟进痰标本送检结果。

1.2.2.4 痰培养标本质检员加强标本初筛。质检员主要负责病房送出痰培养标本的初筛。每日晨7:00，质检员检查标本柜，对7:00前在标本柜内的痰培养标本进行筛查，询问患者留取痰培养标本的时间，留取时间在2 h内的通知运输人员急诊送检，超过2 h者纳入不合格痰培养标本，告知患者需重新留取痰培养标本；对7：00—8：00送来的痰标本，质检员根据目测标准检查痰培养标本，目测合格者扫描条码送检，目测不合格者告知患者原因，重新准备标本盒留取标本送检。

1.2.2.5 针对不同年龄段和文化水平的患者及照护者，实施多样化健康宣教。包括口头宣教、书面宣教、影像宣教等。

1.2.3 检查（check，C） （1）不定期询问患者是否知晓痰培养标本留取、送检注意事项（包括漱口方法、吐痰方法和留取后送检时间）；（2）统计每日初筛不合格的痰标本，询问患者原因；（3）不定期抽查考核医护人员对痰标本留取送检注意事项的掌握程度；（4）每月总结分析实验医学科反馈的痰标本数据。

1.2.4 处理（action，A） （1）对没有掌握标本留取送检注意事项的患者及照护者进行再次宣教，直至患者及照护者理解并掌握；（2）分析初筛不合格痰培养标本，反思患者及照护者没有掌握相关知识的原因，改进宣教流程，实施个体化健康宣教；（3）总结分析医护人员没有落实宣教的原因，强调痰培养结果的临床意义，要求全科医护人员重视并积极掌握和落实；（4）向实验医学科了解已送检标本不合格的原因，对可控因素（如运输送检时间过长、标本量不足、口腔细菌污染）进行重点整改。

1.3 评价标准 以医护人员、患者及照护者对痰培养标本留取、送检注意事项知识掌握（掌握内容包括漱口方法、吐痰方法和送检时间，全部回答正确为掌握，不能全部正确回答为未掌握）；病房质检员目测初筛不合格标本减少；实验医学科反馈痰培养标本合格率提高为PDCA循环法实施有效。

1.4 统计学方法 所有数据录入Excel，运用SPSS 18.0进行数据分析，组间比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD C A循环法实施前后医护人员、患者及照护者对痰培养标本留取、送检注意事项知识掌握情况比较 PDCA循环法实施后，医护人员、患者及照护者对痰培养标本留取、送检注意事项知识掌握率较实施前明显提高，见表2。

表2 各类人员对痰培养标本留取和送检注意事项掌握情况

2.2 PD C A循环法实施前后痰培养标本合格率比较 病房质检员目测初筛检出不合格痰培养标本数由实施前前的98例减少至52例；PDCA循环法实施后痰培养标本合格率较实施前明显提高，见表3。

表3 PDCA循环法实施前后痰培养标本合格率比较

3 讨论

3.1 通过实施PD C A循环法的提高了医护人员对痰培养标本留取、送检注意事项的掌握程度 如果医护人员不能很好掌握痰培养标本留取、送检的注意事项，就不能给予患者及照护者正确的指导，进一步导致患者痰培养标本不合格率提高。本次调查发现，医护人员存在知识掌握不全面现象，尤其是低年资护士和转科医生。主要体现在对漱口的次数、吐痰时不能吐入唾液、吐痰后送检时间要求方面。实施PDCA管理后，病房加强了对医护人员的培训力度，并形成长效机制，不定期抽查培训，医护人员知识掌握率由84.0%提高至99.5%。并且，通过PDCA法对痰培养标本进行管理后，医护人员对痰培养标本留取送检的重视程度提高，落实责任制整体护理，主管医护人员积极对患者及照护者落实宣教，指导患者正确留取痰标本。

3.2 PD C A循环法的实施，有效提高了患者及照护者对痰培养标本留取送检的重视 知识缺乏可能是导致患者和照护者对痰培养标本留取重视程度不足的重要原因。因为不知晓痰培养结果对诊断治疗的影响，患者在留取痰培养标本时很随意，如吐入唾液，或连同擦嘴用的卫生纸一起丢入培养盒等。健康人群下呼吸道无菌，而上呼吸道有正常菌群栖居，采用自然咳痰法收集的痰液标本难免遭受上呼吸道分泌物中正常菌群不同程度的污染。因此，患者在留取痰培养标本时，如果没有用清水漱口、将唾液一起吐入痰杯、咳出的不是气管深部的痰液等原因会导致痰液不合格。本次调查显示，实施PDCA循环法管理后，患者及照护者对痰培养标本留取和送检注意事项掌握由 39.0%提高至 56.3%（P＜0.05），病房质检员目测初筛时不合格标本由98例减少至52例。因呼吸内科较多为老年患者，照护者主要为其伴侣，存在记忆力差、依从性差的问题，因此，患者及照护者知识掌握率仍有很大上升空间，病房针对这一现状将进一步寻找更好的解决办法。

3.3 通过运用PD C A循环法对痰标本进行管理，有效减少了不合格痰标本的送检 研究结果显示，合格痰标本采集后未及时送检接种会影响优势菌及某些特殊病原菌的正确判断[4]。随着标本放置时间的延长，致病菌的种类和数量都可能发生变化，严重的还会导致致病菌死亡[5]。因此，痰标本最好在留取后1 h内完成送检接种，最长不超过2 h[6]。病房通过质检员对痰培养标本进行初筛，有效地将肉眼检查不合格的痰培养标本在送检前筛选出来，并及时告知医生，再次打印条码后指导患者重新留取标本，这样既可以减少实验医学科工作量，又可以有效缩短等待检验结果的过程，从而有助于医生尽早获取检验结果。

3.4 PD C A循环法的实施有效提高了痰培养标本合格率 不合格痰标本可能产生错误的检验结果，误导临床诊断，甚至造成抗菌药物滥用及抗药菌株的产生。本次调查数据显示，实施PDCA循环管理法后，送检痰培养标本合格率由35.7%提高至49.5%，为患者得到及时诊断、治疗提供有力证据。因临床人力资源缺乏，目前无法做到由医护人员或检验人员现场指导留取标本，因此，患者在留取标本时仍存在不同原因导致的标本污染，病房已针对细节落实品管圈管理。

[1]高 玲,邓 静,李 艳,等.PDCA循环用于低年资护士管理提高手术室工作质量[J].护理学报,2011,18(10A):35-37.DOI:1008-9969（2011）10A-0035-03.

[2]李淑娟,赵 洁.PDCA循环管理模式在机械通气治疗呼吸衰竭患者中的应用效果[J].西部医学,2014,26(2):242-244.DOI:10．3969 ／j．issn．1672－3511．2014．02．039.

[3]王建斌.临床留取痰标本行为学干预研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):415.DOI:1005-4529(2007)04-0415-02.

[4]董玉梅.痰标本采集后送检时间与病原菌生长相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22（14）：3186.2012，22（14）：3186.DOI：1005－4529（2012）14－3186－02.

[5]邹自英.痰标本放置时间对培养结果的影响[J].国际检验医 学 杂 志,2013,34(16):2157.DOI：1673－4130（2013）16－2157－02.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.027

2015-08-03

四川省科技支撑计划项目（2015SZ0151）

冯 梅（1977-），女，四川成都人，本科学历，主管护师，副护士长。

朱 晶（1982-），女，四川成都人，硕士，主管护师。

江 霞]