中青年急性心肌梗死患者冠状动脉支架植入术后早期功能锻炼的效果观察

2016-12-15冷梅芳熊海燕许秀萍陈玉婵

护理学报 2016年4期

关键词：心血管心肌梗死康复

冷梅芳，靳文，熊海燕，许秀萍，邹雅，陈玉婵

（广东省第二人民医院心血管内二科，广东广州 510317）

※康复护理

中青年急性心肌梗死患者冠状动脉支架植入术后早期功能锻炼的效果观察

冷梅芳，靳文，熊海燕，许秀萍，邹雅，陈玉婵

（广东省第二人民医院心血管内二科，广东广州 510317）

目的探讨早期功能锻炼对中青年急性心肌梗死冠状动脉支架植入术后患者预后及康复的影响。方法将本院符合纳入标准的78例患者，按照区组随机化分组方法分为对照组和观察组各39例，中途失访3例，最终统计录入观察组39例，对照组36例。对照组采用常规锻炼加药物治疗及随访干预，观察组在对照组基础上采用早期功能锻炼方法，分析2组患者术后第7天的日常活动能力评定情况及术后1年内心血管不良事件发生情况。结果观察组术后第7天日常活动能力评定及术后1年内心血管不良事件发生情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论早期功能锻炼对中青年急性心肌梗死冠状动脉支架植入术后患者的冠状动脉血运重建与疾病康复影响显著，具有重要的临床价值。

中青年；急性心肌梗死；冠状动脉支架植入术；功能锻炼

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属冠心病的严重类型，具有发病急、病情重、病死率高等特点，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。近年来研究[1]发现，我国中青年急性心肌梗死发病率有上升趋势，其发病率占急性心肌梗死患者的3%～6%。目前冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为急性心肌梗死主要治疗手段，具有创伤小、安全、疗效明显及手术成功率高等优点，这为机体功能状态良好的中青年急性心肌梗死患者在PCI术后进行早期功能锻炼，实现“早离床、早活动、早出院”创造了有利条件。本院心血管内科通过对中青年急性心肌梗死PCI术后患者住院期间实施早期功能锻炼，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2011年6月—2014年6月在本院心血管内科住院的急性心肌梗死行PCI术的患者78例，纳入标准：（1）符合我国急性心肌梗死诊断标准[2]，缺血性胸痛的临床病史，心电图动态演变，心肌坏死血清心肌标记物浓度的动态改变，以上3条至少符合2条；（2）心功能Killip分级≤Ⅱ级，无严重的心律失常等并发症，肢体功能健全，无言语障碍，认知理解和听力良好。其中男48例，女30例，年龄（44.5±7.5）岁。以入院时间先后顺序作为配伍因素，采用区组随机化分组方法将78例患者分为观察组和对照组各39例。中途失访3例，最终统计录入观察组39例,对照组36例。2组患者在发病年龄、性别、文化程度、临床表现、病程及住院时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 功能锻炼方法 2组患者均采用PCI加药物治疗及出院后随访干预相同的治疗方案，药物治疗包括：血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗血小板聚集、硝酸酯类、他汀类药物等，所有研究对象的药物治疗均由主治以上职称医师负责，按冠心病二级预防规范用药治疗。每名研究对象随访干预时期为术后1年。

1.2.1 对照组按照常规方法进行康复训练[3],由责任护士协助与指导完成，功能锻炼方法：术后24 h绝对卧床休息，护士对患者进行术侧肢体的被动运动3次，每次10～15 min，生活由他人照顾。第2天卧床休息，床头抬高45°，指导患者床上行肢体主动运动，如膝关节的屈伸活动等，生活由他人照顾。第3天床上进行日常生活的适应运动，如坐位洗漱、进食、喝水、床上排便等；第4天床边静坐，双腿垂于床边2次，每次15～30 min；第5天坐床边主动伸、屈、旋转四肢关节2次，每次15～30 min。第6天在护士协助下每天坐床边椅子3次，每次15～30 min。第7天在护士指导及协助下进行床边站立后围绕床边行走1周及病室内慢走50 m，速度30 m/min。功能锻炼由责任护士全程陪同，讲解锻炼的注意实施及实施要点，备有抢救器材和急救药品，严密观察患者在锻炼过程中出现的不适症状和主诉，出现异常及时给予相应处理。出院后1周、3个月、6个月、12个月共随访干预4次，包括患者出院后的病情评估，有无并发症发生，有无定期专科门诊复诊及心电图等检查结果，并指导患者心血管疾病专科知识、延续锻炼、饮食指导、情绪管理、用药安全等知识，进行效果评价。

1.2.2 观察组由主管医生、责任护士与康复理疗科医生共同制定早期功能锻炼方法及健康指导，时间段为术后7 d，锻炼实施方法与健康指导内容见表1。实施锻炼的准备、陪伴、病情观察及处理、出院后随访干预同对照组。

表1 中青年急性心肌梗死患者冠状动脉支架植入术后早期功能锻炼实施表

1.3 观察指标（1）责任护士在术后第7天评价患者日常活动能力，采用功能独立性评定量表（Functional Independence Measure，FIM），FIM 是患者日常生活活动能力评估中一项有效的检测工具[4]，由6个方面，18项内容组成，包括自理活动、括约肌控制、转移、行进、交流和社会认知。根据患者依赖程度进行评分,每项最高7分，最低1分,总分最高126分,最低 18 分。FIM 126 分,完全独立；108～125 分，基本独立；90～107分，有条件的独立或极轻度依赖；72～89 分，轻度依赖；54～71 分，中度依赖；36～53 分，重度依赖；19～35分，极重度依赖；18分，完全依赖。（2）术后1年内心血管不良事件发生情况，由经过培训的专职随访护士在出院后1周、3个月、6个月、12个月分4次进行随访统计。术后心血管并发症，即心血管不良事件包括心绞痛、心律失常、冠状动脉再狭窄，通过随访评估，评定依据参照加拿大心脏协会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）稳定性心绞痛分级、心功能分级；患者门诊复诊时心电图检查、心脏超声检查结果；门诊或住院检查冠状动脉CT、冠状动脉造影复查结果等。支架内再狭窄如今公认的判断标准是指支架植入后6～9个月冠脉造影发现其管腔净丢失率≥50%[5]，同时因本研究在功能锻炼的效果评价及随访周期均延续至术后12个月，故评价时期为术后1年。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学处理，2组患者功能锻炼后FIM评定分析采用秩和检验；术后1年内心绞痛、心律失常、冠脉再狭窄并发症发生情况采用Fisher’s确切概率法进行比较，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后第7天FIM评定情况比较结果显示，观察组患者FIM评定情况明显优于对照组，完全独立、基本独立、有条件独立/极轻度依赖评定统计差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者术后第7天FIM评定结果（例）

2.2 2组患者出院后1年内并发症发生情况比较结果显示，观察组患者实施有计划的早期功能锻炼后术后并发症发生情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者出院后1年内并发症的分布比较（例）

3 讨论

3.1 有计划的早期功能锻炼能提高患者的独立活动能力有计划的早期功能锻炼从时间、认知和行为等方面综合考虑个体行为的改变，将个体的行为改变看作是一个连续的动态过程而非单一的静态事件，干预措施与行为改变阶段匹配是患者行为改变成功的关键[6]。中青年急性心肌梗死PCI术后患者根据每个不同时间段，通过主管医生、责任护士联合康复理疗科医生面对面的与患者访谈评估后，共同制定出早期功能锻炼方法及健康指导内容。可有效促使患者运动行为的改变，能使患者感受到自己的疾病受到医务工作者的重视，主动参与康复训练的依从性也就明显提升，相对于常规组仅采取一般的锻炼活动而言，观察组早期就进行针对性康复训练，并且锻炼内容都体现在能早期提高患者的功能独立性方面。林爱翠等研究发现，对心肌梗死早期就进行针对性康复训练的患者所有的改善体现在日常运动中，主要表现为最大运动负荷和耐力的提高[7]。而在实施功能锻炼的过程中，逐渐延长运动与活动时间，能进一步提高患者日常活动能力。身体活动量的增加，亦可改善冠状动脉的结构和功能，促进冠状动脉侧支循环的建立，从而改善冠状动脉供血供氧，缓解患者临床症状的不适[8]。由表2可见，观察组按照早期功能锻炼内容运动，其中36例日常活动能力在基本独立以上，占93%，且患者也能知晓自己运动的内容与强度，例如：以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续疲劳感和其他不适感等，这对观察组这类中青年患者而言，通过早期循序渐进、有计划的功能训练，不仅能达到生活自理，还可进行一定的社交活动，生活质量也得到明显提高。田彩艺研究表明，急性心肌梗死患者进行早期运动康复，对恢复患者劳动能力、改善预后、减少住院费用、减轻社会和家庭负担有重要意义，是安全可行的[9]。

3.2 早期功能锻炼能有效减少术后并发症的发生研究发现，康复锻炼并未因增加活动而引起更多的并发症，相反，其明显减少了因长期卧床所致的其他并发症[10]。由表3可见，观察组通过个性化早期功能锻炼，术后出现心绞痛、心律失常、冠状动脉再狭窄等心血管并发症明显优于对照组，结果说明临床传统治疗方案中认为心肌梗死PCI术后患者早期要卧床休息，避免因运动而加重心脏负担，从而使心脏功能受到再次伤害的观点并不完全正确，中青年急性心肌梗死患者PCI术后选择合理运动代谢当量（metabolism equivalents，METs）的运动强度项目进行早期功能锻炼，能有效促进患者心功能的康复。2010年《中国高血压防治指南》中指出，中等强度（指强度为静息强度3.0～5.9倍的身体活动）的规律活动能够降低收缩压4～9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[11]，黎明江等[12]研究发现规范的早期康复运动辅以体外反搏术（extemal counter-pulsation,ECP），可有效防止血管痉挛、增加冠状动脉血流灌注等作用机制促进侧支循环的建立；同时长期的运动锻炼可通过抗血栓形成和抑制神经体液等因素，导致平滑肌细胞增殖，能促进血管重塑作用，达到控制冠状动脉粥样硬化的进展，从而预防PCI术后心绞痛、心律失常、再狭窄等的发生，与本研究结果也基本一致，表明早期功能锻炼能有效减少患者并发症的发生。3.3 实施早期功能锻炼的注意事项早期功能锻炼统一由经过培训的护师以上职称护士进行，对患者的主动锻炼内容进行规范的示教，锻炼过程中要以患者能耐受为基础，运动强度以不出现不适症状、无疲劳感为宜。锻炼后立即数脉搏，脉搏较活动前应有所提高，但不超过安静时的20次/min以上，应遵循循序渐进的原则。

综上所述，中青年急性心肌梗死PCI术后患者采用早期功能锻炼加药物治疗及随访干预，能有效规范患者的运动行为，对不良生活方式的自我约束能力得到了加强，患者能积极按照功能锻炼方案参加锻炼，按时服药，日常活动能力在术后第7天基本或完全自理，不仅能增加疾病康复的信心，而且使患者实现了“早离床、早活动、早出院、早康复”的目标。患者在功能锻炼过程中，也提高了社会适应能力，对减少疾病并发症起到了一定作用。

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