121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策

曹家燕，陈昌连

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

【临床护理研究】

※外科护理

121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策

曹家燕，陈昌连

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

目的对121例导管滑脱不良事件进行原因分析，探讨预防导管滑脱护理对策。方法回顾我院2012—2014年非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例导管滑脱事件，分析其分布特点，包括导管滑脱发生的地点、时间、导管类型、导管滑脱发生的原因以及当班护士的工作年限。结果121例导管滑脱中87例（71.9%）发生在普通病房，导管滑脱的时间段以夜班最多57例（47.1%），导管类型中以锁骨下静脉置管发生导管滑脱最多，有42例（34.7%）。导管滑脱的原因按发生率排在前3位的是：固定不良35例（28.9%），健康教育欠缺33例（27.3%），评估不到位25例（20.7%）。结论护理管理者应根据导管滑脱的原因及分布特点制定防范对策，改进导管固定方法，加强对患者及家属的健康宣教，使用导管滑脱评估表筛选高危人群，对重点病区、重点时段和重点管道加强管理，降低导管滑脱发生。

导管滑脱；原因分析；防范对策

住院患者为治疗疾病而使用导管日益增多，导管留置期间的安全和护理质量直接影响着患者治疗转归和预后[1]。然而在临床工作中，导管的意外脱出时有发生[2]，有研究报道管道滑脱发生率达2.8%～20.6%[3]，如何确保导管安全，防止导管滑脱是护理管理中需重点关注的问题。国内外研究者对ICU及内外科住院患者导管滑脱状况研究较多，针对癌症患者导管滑脱的情况研究较少[2-3]。本研究2012—2014年通过医院非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例癌症患者导管滑脱事件的原因和特点进行回顾性分析，探讨导管滑脱的防范对策，提高导管安全管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012—2014年我院非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例导管滑脱事件。121例导管滑脱涉及患者121例，男53例，女68例；年龄 13～76（48.30±11.82）岁；文化程度：大专及以上46例，高中29例，初中25例，小学及以下21例；疾病类型：乳腺癌29例，肺癌27例，淋巴瘤14例，胃癌11例，食管癌8例，肝癌7例，胰腺癌6例，白血病5例，结直肠癌4例，口腔癌4例，喉癌3例，甲状腺癌2例，脑部恶性胶质瘤1例；行手术治疗86例，行化疗35例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾分析方法，对2012—2014年我院非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例导管滑脱事件进行回顾性分析。在临床护理工作中，由于患者有意或无意拔除及医护人员操作不当导致导管意外滑脱，称为非计划性拔管，即导管滑脱[4]。分析121例导管滑脱的分布特点，内容包括导管滑脱发生的地点、时间、导管类型、导管滑脱发生的原因以及当班护士的工作年限。

1.2.2 统计学方法 所有数据录入SPSS 18.0进行统计分析，使用频数和百分比进行统计描述。

2 结果

2.1 121例导管滑脱发生的地点及时间分布 121例导管滑脱中87例（71.9%）发生在普通病房，34例（28.1%）发生在重症监护室。夜班（21:00—8:00）导管滑脱的发生率最高，共57例（47.1%），其次为白班（8:00—16:00）52 例（43.0%），中班（16:00—21:00）最少，为 12例（9.9%）。

2.2 121例导管滑脱发生的导管类型和原因 导管类型中以锁骨下静脉置管发生导管滑脱最多，有42例（34.7%），其次为胃管/空肠营养管 27 例（22.3%）。导管滑脱的原因按发生率排在前3位的是：固定不良 35例（28.9%），健康教育欠缺 33例（27.3%），评估不到位25例（20.7%）。见表1。

表1 121例导管滑脱发生的导管类型和原因

3 讨论

3.1 导管滑脱原因分析及处理

3.1.1 固定不良 本研究结果显示，35例（28.9%）导管滑脱由于导管固定不良引起。对导管的固定方法具体分析发现，使用恩乐扣固定的的锁骨下静脉置管、PICC、胸腔闭式引流管及腹腔引流管等导管滑脱的发生率较高。思乐扣是美国巴德公司生产的导管固定装置，研究显示其对导管的固定效果优于3 M公司生产的敷贴[5]。然而在本研究中，因思乐扣黏度较低固定不良而出现导管滑脱。当思乐扣的黏度低时，其对皮肤的粘附作用相应减小，容易出现对导管固定不牢固的情况。针对此问题，由医院导管组与厂家联系，对思乐扣的黏度进行了改进。使用胶布固定的胃管/空肠营养管的滑脱率也较高，有27例（22.3%）。针对此问题，将胶布改为黏度更好的3 M加压绷带，并使用3 M敷贴贴在面颊部再次固定导管。对有特殊情况（出汗、渗液多）的患者，与医生沟通给予缝线固定。本研究中有5例意识障碍患者因约束不当导致患者挣脱约束带自行拔管，针对此问题对约束方法进行了改进，将原有的普通约束带改为约束手套，增加棉垫缝合于约束带接触皮肤的棉布上，棉垫大小超出棉布外，同时将手套尺侧腕部缝制于棉垫上，手套背部带开窗利于观察血液循环，最后将1块硬质布板缝制于手腕尺侧上下10 cm处。约束时将患者的手戴入手套内，约束带绕棉垫系紧再固定于床栏，增加了约束的牢固性和安全性。关于改进后的固定方法对护士进行培训及考核，使护士熟练掌握。通过以上措施，降低了因固定不良而导致导管滑脱的发生。

3.1.2 健康教育欠缺 本研究结果显示，有33例（27.3%）导管滑脱由于健康教育欠缺所引起。知信行理论[6]认为，健康教育的知识和信息是患者建立积极的态度并改变健康行为的基础。因此，只有患者及家属充分了解维护导管的重要性，以积极正确的态度维护导管，并掌握预防导管脱出的方法，才有可能主动的保护导管避免其脱出。针对此问题制定相应对策：（1）留置导管后及时对患者及家属进行导管相关知识健康教育，讲解导管放置的重要性，告知患者床上翻身、体位变换、穿脱衣服、打喷嚏、咳嗽等情况下保护导管预防脱出的方法，使患者及家属配合。（2）当患者由重症室转入普通病房时，护士应警惕脱管的危险性，再次对患者及家属进行健康教育，充分发挥家属在预防导管滑脱的作用。健康教育的方法，包括口头讲解、发放文字材料、播放PPT或视频以及结合图册说明的方式，提高患者及家属的导管护理常识。

3.1.3 评估不到位 本研究结果显示,25例（20.7%）导管滑脱由于评估不到位所引起。宋雪苹等[7]研究显示，缺乏有效的评估可导致意外脱管的发生。针对这一问题，我院使用导管滑脱风险评估表筛选高危人群，该表由我院护理部参考相关文献[8-9]并结合我院实际情况制定，内容包括意识障碍、活动能力、护理操作、症状、精神状态及排泄6方面的内容；意识障碍中躁动评5分，嗜睡或昏迷评3分；活动能力中活动自如评1分，需要协助者评2分；需要吸痰患者评2分，需要搬运患者评2分，进行其他护理操作者评1分；有呛咳症状者评2分，呃逆者评2分，其他症状评1分；精神状态中恐惧评1分，焦虑评1分；失禁患者评2分。总分≥8分者为高危人群，应采取防护措施。对全体护士进行导管滑脱风险评估表使用的培训，提高护士对导管滑脱的评估能力。同时对高危患者在床边放置预防导管滑脱标识并做到班班交接，加强对高危患者的管理。每季度组织护士对导管滑脱不良事件进行学习，增加护士对导管滑脱危险因素的认识。对出汗或渗液较多者加强巡视，及时更换敷料，对躁动及意识障碍患者适当给予约束。通过以上措施，提高护士的对患者导管滑脱风险意识和对危险因素的评估能力，降低了导管滑脱的发生。

3.1.4 患者或家属自身原因 由表1可见，有14例患者夜间意识不清拔管而引起导管滑脱，可能与患者夜间植物神经功能不稳定有关[10]，同时由于夜间光线较暗、家属不能及时发现患者的异常情况，护士夜间巡视较少等情况均不利于及时预防患者的自行拔管。因此，指导家属夜间陪护时尽量靠近床边以及时观察到患者的情况，床旁小桌上可备小台灯以利于观察。对于夜间睡眠时有不自主活动的患者，护士增加巡视的次数，必要时给予保护性的约束。由于患者或家属不配合发生自行拔管有7例，加强患者或家属健康教育，充分告知其拔管后可能出现的后果，以取得其配合；对主诉带管不适欲拔管的患者，及时采取措施缓解其不适症状，避免患者由于不能耐受不适而自行拔管。由于患者意识障碍自行拔管有4例，对意识障碍患者，向患者家属做好充分的解释工作，取得家属的配合后给予患者适当有效的约束，在变换患者的体位或患者有特殊的检查需要松解约束带时，应手扶患者双手，以防患者意外拔管。针对以上由于患者或家属自身原因而致导管滑脱，护士在临床工作中应对患者及家属的意识和配合程度做好充分的评估，对有拔管倾向的患者应向患者及家属详细解释约束的目的和作用，取得患者或家属同意后给予适当的约束，预防导管滑脱。本研究中有3例患者由于活动时导管意外滑脱，发生于患者床上翻身活动或下床活动时，因此对患者导管的放置应置于方便患者活动的位置，避免患者牵拉到导管导致导管滑脱。

3.2 防范对策

3.2.1 加强普通病房患者的管理 本研究结果显示，87例（71.9%）导管滑脱发生在普通病房。郑艳等[10]研究发现，当导管滑脱发生时，陪护家属入睡或不在患者身边的比例达69.12%。因此应将普通病房的患者及家属作为预防导管滑脱的重点教育人群，特别是刚从重症室转出普通病房的患者，应用导管滑脱风险评估表评估，高危患者必须有家属陪伴，并反复告知患者及家属导管的重要性以及携带过程中的注意事项，指导家属帮助患者预防导管滑脱的方法，使患者及家属配合。同时护士应加强对带管患者巡视，及时发现导管松动或渗液较多等可致导管滑脱的危险因素并给予处理。

3.2.2 加强重点时段的管理 本研究结果显示，57例 （47.1%）导管滑脱发生在夜班（21:00—8:00），52例（43.0%）发生在白班（8:00—16:00），2 个班次导管滑脱发生率占90.1%。分析原因可能为白班护士执行的医嘱多，工作量大且集中，导致护士对患者的评估及观察不到位；白班患者接受的治疗和护理操作也多，活动也较频繁，增加了导管滑脱的概率。夜间患者处于睡眠状态时可出现无意识拔管行为，有研究报道[11]患者夜间由于迷走神经兴奋，患者情绪容易烦躁而出现拔管行为。夜间护士配备少、容易出现工作倦怠也可能导致夜间巡视不到位，危险因素不能及时被发现而出现脱管。针对以上问题，合理排班是关键，对白班护士要求每进入一间病室进行治疗或护理操作时，同时对同病室的患者导管情况进行评估，对下床活动患者随时宣教预防导管滑脱对策；增加小夜班护士，在4:00—8:00早上较忙的时间段协助大夜班护士的工作，并增加对患者的巡视次数。

3.2.3 加强重点管道的管理 本研究结果显示，导管类型中以锁骨下静脉置管发生导管滑脱最多，有42 例（34.7%）,其次为胃管/空肠营养管 27 例（22.3%）。分析原因，可能锁骨下静脉置管率高，容易在输液过程中被动牵拉脱出，胃管/空肠营养管用胶布固定容易脱出。重点关注锁骨下静脉置管及胃管/空肠营养管，通过固定方法的改进提高导管固定的牢固程度。指导锁骨下静脉置管患者在输液过程中活动的注意事项及活动范围。对留置胃管/空肠营养管患者，在导管外标记置管的深度，每日更换固定胃管/空肠营养管的绷带，出现松动时及时更换。对鼻腔分泌物多的患者可采取3 M加压绷带加系带双重固定法[12]，在胃管出鼻孔处用系带打松紧适度的死结后经2侧耳廓上绕于枕后并在1侧耳后固定，增加胃管/空肠营养管固定的牢固性。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.047

2015-07-06

国家自然科学基金（81402392）；天津市应用基础与前沿技术研究计划（15JCQNJC12800）

曹家燕（1976-），女，天津人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]