非营利性医疗机构医疗服务分档评估指标体系的构建

郭薇薇，邓爱平，丘金彩，姚丽平，许 军，徐华丽，朱远华，喻星旻

（1.南方医科大学南方医院 财务处，广东 广州 510515；2.广东省发展和改革价格管理处，广东 广州510040）

【论 著】

非营利性医疗机构医疗服务分档评估指标体系的构建

郭薇薇1，邓爱平1，丘金彩1，姚丽平2，许 军1，徐华丽1，朱远华1，喻星旻1

（1.南方医科大学南方医院 财务处，广东 广州 510515；2.广东省发展和改革价格管理处，广东 广州510040）

目的初步建立医疗服务分档评估指标体系。方法采用文献分析法、专家咨询法、专家的积极性系数、专家权威程度及专家意见的一致性系数等，对指标进行筛选，初步建立医疗服务分档评估指标体系。结果研制出含有21个条目的医疗服务分档评估指标体系，其中综合类指标1个，结构指标5个，过程指标7个，结果指标9个。结论医疗服务分档评估指标体系对推动医疗服务分档定价评价理论具有一定的理论价值和实践指导意义。

医疗服务；分级分档；评价指标

医疗服务关系每个人的切身利益，其价格水平的高低与医疗费用水平的高低密切关联，影响人们对医疗费用的承受能力以及基本医疗服务的可及性和公平性。在现实中，医疗服务机构的服务是有差别的，营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本或市场供求情况自主制订价格，非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照主管部门制订的基准价，并在其浮动范围内，确定其本单位实际医疗服务价格。原有的医疗服务定价方式已不能完全体现不同级别医疗机构甚至同级不同档次医疗机构医疗服务价值，特别在近2年重新启动医院等级评审后，这个问题就更加突出。非营利性医疗机构医疗服务分档，可以将现有的医疗机构按照不同的医疗服务质量和技术水平划分为不同的级别档次，以充分体现医疗技术劳务价值的差异性，拉开不同级别医疗机构以及医务人员的服务价格差距，使医务人员的专业知识、技术、劳务价值等得以充分体现，合理分配卫生资源，有利于调动医疗机构及医务人员的工作积极性，提高自身业务能力和服务水平，对我国医疗机构健康发展以及医疗服务理论的研究进程具有推动作用。本研究将以不同等级非营利性医疗机构为研究对象，探讨科学、有效、全面、可行的综合反映医疗服务分档的评估指标体系，为医疗服务分档评估提供一套量化的考评工具。

1 研究对象和方法

1.1 研究设想 首先，通过专家咨询法筛选评估指标并初步建立评估指标体系。第二，优化评估指标体系，并进行循环验证，以确保评估指标体系的科学有效性及可靠性。第三，评估指标体系的量化评分，把原始分转化为标准分，以便于更好反映医疗机构间的差异情况。第四，医疗机构分档评估体系的制定。采用多指标百分位数法划分医疗机构分级分档的标准，其初步样式如下图1所示，是否合理还应经过科学实证、调整。该评估体系建立后，将由物价等部门等对医院进行评估，根据评估的结果对医疗机构医疗服务进行分档，鼓励医院努力提高自身医疗服务水平。本研究现处于第1步，即筛选评估指标并初步建立评估指标体系。其医疗服务分档标准为：（1）三级。三级一档90分以上，三级二档85～89分，三级三档80～84分，三级四档75～79分，三级五档70～74分；（2）二级。 二级一档75～79分，二级二档70～74分，二级三档65～69分，二级四档60～64分，二级五档 55～59 分；（3）一级。 一级一档60～64 分，一级二档 55～59分，一级三档 50～54分，一级四档 45～49分，一级五档40～44分。

1.2 研究对象 本研究以医疗服务为研究对象，所指的医疗机构范围仅涉及三、二、一级非营利性医疗机构。于2014年5—12月在广东省内的医院、卫生、物价等相关部门抽取45名与医疗质量、物价管理、医院管理、护理、人文等专业相关的专家，通过专家咨询法筛选评估指标。

1.3 方法

1.3.1 研究工具 本研究的工具为专家咨询表，咨询表的设计内容包括：量表的研究背景与目的；Delphi法的简要介绍及填表说明；医疗服务分档评估指标体系3个方面：医疗服务基础质量（结构）、医疗服务环节质量（过程）、医疗服务终末质量（结果）3个方面备选评价指标。在调查表中，专家需要对每个指标的重要性进行评价，重要性分为11个等级，专家需要对每个指标的重要性进行评价，重要性赋值由0～10分，分数越高越重要。同时，为了解专家对各条目的权威程度，要求专家填写自己对每一个条目的判断依据和熟悉程度。判断依据主要为：理论分析、实践经验、国内外同行的了解，每种判断依据按其影响程度分为大、中、小、无4个等级，专家根据自身的情况进行相应的评分。熟悉程度分为5个等级：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，专家根据自己对各指标的熟悉程度进行相应的评分。

1.3.2 研究方法 文献分析法。在CNKI、PubMed、SpringerLink、EBSCO、WedofScience 等国内外主要的数据库查阅2004年1月—2013年12月的与医疗服务相关的文献，广泛收集与医疗服务分档相关的评价条目，建立涵盖内容比较全的医疗服务分档评价指标条目池。（1）专家咨询法。该方法通过匿名方式进行几轮函询，征求专家们的意见，最终得到一个比较一致的结论或方案。本次研究首先通过小范围的专家咨询，对咨询表的结构、指标的内容、文字表述等进行修改和调整，使咨询表的设计更科学、更有效。然后，根椐结果确定进入正式咨询的医疗服务分档定价评估备选指标。每一轮咨询结束后，列出上一轮专家的意见和评分，作为下一轮专家评分的参考。（2）专家的积极性系数。专家的积极性系数主要用于说明专家对咨询项目的关心程度，一般通过咨询表的回收率来反映。（3）专家权威程度。专家的权威程度由2个因素决定，一个是专家对条目作出判断依据，用Ca表示；另一个是专家对条目的熟悉程度，用Cs表示。专家的权威程度以权威系数反映，用Cr表示。权威系数为专家判断依据和专家熟悉程度系数的算术平均值，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2[1-2]。

专家意见的一致性系数。也称为专家意见协调系数，用W表示，W在0～1，W越大表示专家意见协调程度越好。W=1表明全体专家对所有指标给出的评价完全一致；W=0说明专家意见的一致性最差[1-2]。

1.4 条目池的建立 本研究以医疗质量的三维内涵“结构—过程—结果”为理论基础，拟以医疗服务基础质量（结构）、医疗服务环节质量（过程）、医疗服务终末质量（结果）3个方面作为一级指标，具体的二级指标参考医院等级评审、各种专项检查、政策文件、实践经验、专家意见以及查阅相关文献中的核心指标，对它们所包含的一些敏感性较好的条目可作为备选条目引入评估指标体系的条目池[3-8]。其次，条目的表述力求清晰、直观，内涵明确，文字简洁易懂，避免使用容易引起思考混乱和理解歧义的词语与句型，避免使用生僻的专业词汇，以保证不同职业、不同文化程度的人群能正确理解。同时要求条目的设置要有一定的敏感性、独立性、代表性，并具有一定的可操作性。经过课题小组大量的文献复习[1-6]与论证，确定39个初选条目作为医疗服务分档评估指标体系的二级指标内容，进入下一轮的专家评估与筛选。其中结构指标共6个（条目1～6），过程指标共13个（条目 7～19），结果指标共 20 个（条目 20～39）。 具体条目池见表1。

表1 医疗服务分档评估指标体系的二级指标条目池

1.5 专家遴选 从广东省内的医院、物价及相关部门遴选专家45名，作为本次研究咨询专家。根据课题研究目的及课题所涵盖的研究领域，拟确定专家入选条件：（1）从事医院管理以及医疗服务价格相关工作或研究；（2）咨询期间无出国计划，有足够的时间参与全程的咨询；（3）有中级以上技术职称或10年以上的专业年限。于2014年8月、12月采用专家咨询法对遴选的专家进行2轮正式的专家咨询。

1.6 统计分析方法 数据分析应用SPSS 13.0处理，条目筛选联合采用专家的积极性系数、专家权威程度、专家意见的一致性系数等方法。

2 初筛指标的结果

2.1 专家的基本情况 参与咨询共有45名专家，主要来自广东省的医院、物价及相关部门，包括院长、处长、科长、教授、博士等，涉及医疗质量、物价管理、医院管理、护理、人文等专业。专家们均具有丰富的工作经验，所筛选的指标较具代表性。

2.2 专家的积极性系数 专家的积极性系数主要用于说明专家对咨询项目的关心程度，一般通过咨询表的回收率来反映。本次研究，发出45份咨询表，回收39份，回收率为87%。

2.3 专家的权威程度 医疗服务分档定价评估指标涉及医疗服务基础质量（结构）、医疗服务环节质量（过程）、医疗服务终末质量（结果）3方面的内容，专家对各指标的评价都不可能十分的权威。因此，对指标的评价结果需考虑专家对各条目的权威程度。本次咨询的专家权威系数分布见表2。其中结构、过程、结果3个方面的权威系数分别为0.74、0.84、0.80，平均值为 0.80。

表2 专家权威系数的分布情况

2.4 医疗服务分档定价评估指标体系3个维度评价指标权重 本研究将医疗服务分档定价评估指标分为结构、过程、结果3个维度，专家分别给出3个维度的权重比例分别为结构24%、过程36%、结果40%，合计为100%。2轮咨询的专家意见的一致性系数如表3所示。 其中 Kendall’s W 为 0.474，P＜0.05，差异有统计学意义。

表3 专家意见的一致性系数

2.5 备选指标的重要性评价 专家根据自己对指标的认识，分别对各指标的重要性作出评价。39位专家对39个二级指标的重要性评价结果如表4所示。

表4 医疗服务分档定价备选指标的重要性评价结果

2.6 评价指标的筛选 根据专家咨询结果及专家给予医疗服务结构、过程、结果3个维度的权重，将3个维度指标分别按专家给予的重要性评分进行排序，优先保留重要性平均分7分以上、变异系数在0.25以下（含0.25）、专家争议少的指标。但专家认为需要合并、需调整语言表述或需要删除的条目，课题组将作进一步调整。对重要性分数较低以及变异系数较大的（如平均分低于7分、变异系数在0.25以上）、专家争议较多、专家认为敏感度低、未来实践难以操作或超出医疗服务分档定价评估范围的指标，将予以剔除。但专家认为修改后仍可以继续保留的条目，予以保留。经过多次筛选，最终得到结构指标5个，过程指标7个，结果指标9个；其中条目3“临床重点专科数量（省部级以上）”与条目4“特色专科数量（省部级以上）”合并为1个条目。

医院等级评审有数十年实践基础和主要理论作为依据，其等级评审结果具有权威性。医院等级评审是确保以医疗质量为重点的医院管理的长效机制。由于多年以来的广泛实践，“医院等级”的概念已经深入人心，融入医院管理，与医保支付、医疗收费、群众择医、医院建设等紧密挂钩，而且“医院等级”是医院不同功能、任务、规模、技术水平、设施条件、医疗服务质量以及科学管理水平的综合体现，再结合本研究结果中的重要性评分、变异系数以及专家意见，条目1“医院等级”在医疗服务分档定价中应占有更大权重。因此，把条目1“医院等级”作为医疗服务分档评估的综合指标。

因此，医疗服务分档评估指标体系由 “综合指标”、“医疗质量结构—过程—结果指标”2部分组成。最后共确定21个指标构成医疗服务分档评估指标体系见表4,其中综合类指标1个，结构指标5个，过程指标7个，结果指标9个。

表5 医疗服务分档评估指标体系的维度及其条目构成

续表5

3 讨论

3.1 研究结果具有较强的科学性和可靠性

3.1.1 专家的积极性程度 本次研究发放45份咨询表，回收率分别为87%。可见参与咨询的专家对此次研究还是比较关心的。在回收的39份咨询表中，有12名专家提出了修改意见。这些数据反映出专家们对研究有一定兴趣，愿意为课题的研究提供指导与帮助。

3.1.2 专家意见的一致性 研究结果显示，咨询的专家一致性信度系数并不高，分别为0.413、0.117、0.212。但在一些项目研究中，也存在专家一致性系数较低的情况，在0.1～0.4，有的甚至为0。与以下原因有关，参与咨询的专家之间彼此缺乏交流；且各组间的意见相互对立；专家来自多个学科，不同学科专家之间的评价带有一定的偏向。本研究专家一致性系数显著性检验显示，P＜0.05，说明专家咨询基本达到预期目标，结果可取。

3.1.3 筛选结果的评价 本研究专家给出的3个维度（结构—过程—结果）评价指标平均权重分别为：结构指标24%、过程指标36%、结果指标40%。可见，结果指标权重相对较大，与现实生活中人们比较注重医疗质量的结果相一致。在条目筛选方面，我们根据专家对3个维度指标给予的权重，筛选出了5个结构评价指标条目，7个过程评价指标条目，9个结果评价指标条目。最后共得21个条目作为医疗服务分档评估的指标。总体而言，此次筛选医疗服务分档评估指标，专家的积极性、协调性和权威程度等方面都基本达到了研究的要求。

本研究中部分医疗服务分档评估指标与医院等级评审中的指标重合的原因：（1）医院等级评审有数十年实践基础，其指标具有标准化、常规化、规范化及科学化的特点，权威性高；（2）医院等级评审标准已进行实践检验，数据采集较容易，且可以减少重复评审、节约资源。

3.2 本研究的意义及实践指导性 本研究作为医疗服务理论研究的一部分，丰富了医疗服务理论的研究内容，同时也为医疗服务分档提供量化的考评工具，对推动医疗机构医疗服务分档具有一定的理论价值意义。

医疗服务实行分档，有助于发挥市场机制、优化卫生资源配置，提高资源使用效率：（1）体现医疗服务水平的差异性。医疗服务水平越高、质量越好。通过医疗服务档次显示差异，在一定程度上可以激励医疗机构改善自身状况，提高医疗服务水平，从而推动其健康发展。（2）体现医疗技术劳务价值的差异性。拉开不同级别医疗机构以及医务人员的服务差距，使医务人员的专业知识、技术、劳务价值等得以充分体现。有利于调动医疗机构及医务人员的工作积极性，提高自身业务能力和服务水平。（3）合理分流患者，减少医院的资源浪费。逐步拉开相同医疗服务项目在不同级别档次医疗机构的差距，促进患者合理分流，有利于医疗资源的充分利用，减少医疗资源的浪费，在一定程度上有利于缓解群众“看病难，看病贵”，减轻其医疗费用负担。

3.3 本研究的局限性 本研究以医疗质量的三维内涵“结构—过程—结果”为理论基础，拟以医疗服务基础质量（结构）、医疗服务环节质量（过程）、医疗服务终末质量（结果）3个方面作为一级指标,对医疗服务进行评估和分档。

在指标体系的条目筛选过程中，由于时间的限制，未对护理服务质量指标进行考虑，具有一定的局限性。护理服务质量直接影响着医院的总体服务质量，护理质量的高低直接影响到医疗质量的优劣，因此，在后续研究中应把护理服务质量[9-10]指标纳入评估指标体系中如：（1）体现结构的护理指标，护患比、护士离职率等；（2）体现过程的护理指标，疼痛评估符合率、给药技术正确率、健康教育知晓率、护理文书正确率、手卫生执行率等；（3）体现结果的护理指标：给药错误发生率、患者压疮发生率、患者跌倒/坠床发生率、管路滑脱发生率、导管相关性血流感染发生率、导尿管相关性尿路感染发生率、护理满意度等。

此外，本研究基本上以硬性指标为主，较少涉及软性指标。根据医学模式的转变，医疗服务的内容也相应发生了重要的改变，软性指标对医疗服务评估和分档也起重要作用。因此，在后续研究中，将对以下软性指标作进一步研究：（1）医疗事故的指标（如医疗事故发生率、责任事故发生次数等）；（2）人文关怀的指标 （如人文关怀服务理念、人文关怀服务知识、人文关怀服务能力、人文关怀服务感知等）；（3）合理化用药的指标 （如处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标等），力求建立一套比较科学、全面的医疗服务分档评估指标体系。

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Establishment of Grading Evaluation Index System of Medical Service in Non-profit Medical Institution

GUO Wei-wei1,DENG Ai-ping1,QIU Jin-cai1,YAO Li-ping2,XU Jun1,XU Hua-li1,ZHU Yuan-hua1,YU Xing-min1
(1.Dept.of Finance,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2.Price Management Department of Guangdong Development and Reform Commission,Guangzhou 510040,China)

ObjectiveTo establish a grading evaluation index system of medical service.MethodsAfter literature analysis and expert consultation,the initial medical service grading evaluation index system was established.ResultsThe evaluation index system of medical service with 21 items was developed,including 1 comprehensive item,5 structure items,7 process items and 9 result items.ConclusionThe grading evaluation index system of medical service has a certain theoretical and practical significance in promoting healthcare grading pricing theory.

medical services;grading;index

R197

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.001

2015-08-25

广东省科技计划项目（2013B021800316）

郭薇薇（1960-），女，广东广州人，大专学历，会计师。

喻星旻（1979-），女，广东广州人，本科学历，经济师。

江 霞]