复用手术器械清洗效果的监测

于磊刘凤英王志秦小平

1 首都儿科研究所附属儿童医院 （北京 100020)

2 北京创新世纪生化科技发展有限公司 （北京 100101)

复用手术器械清洗效果的监测

于磊1刘凤英1王志2秦小平1

1 首都儿科研究所附属儿童医院 （北京 100020)

2 北京创新世纪生化科技发展有限公司 （北京 100101)

本文介绍了复用手术器械使用的三种清洗监测方法。着重介绍了目前应用广泛的ATP生物荧光法检测在临床的应用。

手术器械 清洗 监测

秦小平，主任医师，硕士生导师。主要从事医院感染管理与控制的研究

0.引言

长期以来复用手术器械消毒、灭菌不合格已经成为引起外源性医院感染的重要原因之一，由此引发的医院感染暴发事件及医疗纠纷屡见不止，对医疗质量和医疗安全造成了很大的危害。复用手术器械消毒、灭菌不合格的危害性很大，影响消毒、灭菌质量的因素众多，但清洗质量是影响消毒、灭菌质量的关键要素，清洗不合格会引起消毒、灭菌的失败。使用后的医疗器械表面会残留有人体组织、渗出液、血液等有机污染物。这些污染物如果没有有效清除，污染物会形成细菌的保护屏障，阻碍消毒因子的穿透，清洗质量不合格也会增加热源的风险。《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS 310.3）中要求对清洗后的器械进行清洗质量监测。目前，检测器械清洗质量的检测方法很多，以目测和光源放大镜目测法为主，此外水合茚三酮法和ATP生物荧光法也逐步被业界认可。

1.复用手术器械清洗效果监测方法

1.1 光源放大镜目测法：《医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS 310.3）[1]要求目测和/或借助光源放大镜检查。目测法可发现50um的残留物，借助5倍光源放大镜可发现30um残留物。

1.2 水合茚三酮法

1.2.1 水合茚三酮反应原理

水合茚三酮在弱碱环境中与氨基酸共热，引起氨基酸氧化脱氨、脱羧反应，水合茚三酮化合物被还原，还原物可与氨基酸供热物分解产生的氨结合，在与另一个分子还原茚三酮缩合，生成紫色化合物。该化合物颜色的深浅与氨基酸的含量成正比，可通过测定570nm处的光密度，测定氨基酸的含量。

1.2.2 水合茚三酮的灵敏度

反应温度和反应时间可影响水合茚三酮检测氨基酸的灵敏度，37°C、45°C、110°C的条件下反应30min，其灵敏度分别为5ug、0.5ug、0.05ug。

1.2.3 使用水合茚三酮判断器械清洗效果

根据国际标准ISO15883中规定，擦拭后的棉拭子放置在110°C环境中，时间30min，观察颜色变化判断清洗质量[2]。

1.3 ATP生物荧光法检测

1.3.1 原理：ATP(三磷酸腺苷)是广泛存在于细胞中的一种化合物，在荧光素酶催化下，荧光素、ATP、镁离子、氧发生反应，发出560nm的光，通过测定相对发光值(RLU)可以反映污染程度。也可以通过加入ATP 标准品的方式，计算出样本中ATP的量（mole）以实现定量检测。

1.3.2 灵敏度的要求

《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012 “采用ATP生物荧光测定清洗与清洁效果时应符合灵敏度的要求[3]。”目前，市场上常见的ATP荧光检测仪按检测灵敏度可分为灵敏度为10-15moleatp、灵敏度为10-18moleatp两类。经研究表明灵敏度为10-15moleatp的仪器检测细菌总数的线性范围在104～108cfu/ml，灵敏度为10-18moleatp的仪器检测细菌总数的线性范围在102～108cfu/ml。

ISO15883给器械的清洗效果有一个明确的定义是将107菌片清洗后下降4个数量级即器械清洗后残留的细菌总数103cfu/件清洗合格。按照ISO15883的要求灵敏度为10-18moleatp仪器，可有效检出103cfu的细菌，可以用于器械清洗效果评价。

1.3.3 ATP荧光检测仪及相关试剂的性能评价方法

ATP荧光检测仪检测限（灵敏度）的评价方法：

（1）将ATP标准品从10-12mole梯度稀释至10-18mole备用。

（2）取20支在保质期内的检测试剂，放入ATP荧光检测仪检测试剂的空白本底值，并计算平均值RLU0，最大值RLUMAX。

（3）取ATP标准品10-12mole、10-13mole、10-14mole、10-15mole、10-16mole、10-17mole、10-18mole加入荧光素酶，放入ATP荧光检测仪检测Ms。

（4）当某一稀释度的Ms大于或等于MT时，该稀释度为该仪器和配套试剂的检测限（灵敏度），可信度为95%。

1.3.4 ATP荧光检测仪的使用

以清洗后的医疗器械为检测对象，如手术器械、内镜等。操作时要穿无菌隔离衣，佩戴无粉、无菌手套及一次性口罩、帽子防止人为污染。

ATP检测试剂分为两类，一类是一体化试剂，将反应所需试剂做到一个棉拭子试管中，完成涂抹后释放试剂，即可完成反应，进行测定。另一类是可定量试剂，一般是一套试剂盒，包括细胞

裂解液、荧光素酶、ATP标准品，需要按顺序加入试剂完成检测反应，该试剂盒能够消除因酶活性或者残留消毒剂等带来的影响，并可以换算出ATP的量，达到定量检测的目的。

1.3.5 一体化试剂检测

取出拭子涂抹待测器械除手持部分以外的各个部分，重点涂抹关节、齿牙等难清洗部位，涂抹时要注意试子与涂抹面成45°角，并不断转动试子。涂抹完成后，将拭子装入试管中，释放出试剂，振荡15次，注意不要振荡出过多的泡沫。将试管放入检测仪中检测，仪器显示光度值单位为RLU，与ATP含量成正相关。一体化试剂操作简便，便于携带，但是此类试剂无法做绝对含量的检测，在结果判定上只能参照厂家说明书，在使用中有一定局限性。

1.3.6 可定量试剂检测

使用专用的棉签，用无菌水进行预湿，对待测器械进行涂抹，涂抹方法同上。涂抹完成后在试管中加入一定量的细胞裂解液，在裂解液中充分洗脱棉签，最后在试管壁上将棉签中的水分挤出，弃掉棉签，在试管中加入一定量的荧光素酶，振荡混匀，放入检测仪中读数，显示数值即为ATP参与反应生成的荧光的光度值。取出试管，加入定量标准ATP，轻轻振荡，再次测量光照度，仪器可通过两次检测数值计算出样品中ATP的绝对含量，以amol表示。

1.3.7 判定标准

ATP荧光检测作为一种新兴的检测方法，目前没有明确的数值标准，仅作为参考比较的依据。中国CDC消毒检测中心自2005年至今做了大量的相关研究，曾用ATP荧光法与目测法、潜血法等清洗质量监测方法进行对比，并参考ISO15883的要求，得出使用灵敏度为10-18moleatp的检测设备RLU＜2000可作为器械清洗合格的参考值。

2.目测法和ATP荧光法检测器械清洁度的应用

2.1 目测法和ATP荧光法检测器械清洁后达标情况 目测法和荧光检测法监测同种器械，其结果有差异。检测中发现个别器械有明显污染，但RLU值仍合格的现象。见表1。

2.2 ATP荧光法检测器械清洁后RLU值 被检器械的RLU平均值从大到小排列为，吸引器接口＞麻醉面罩＞吸脂管＞止血钳＞持针器＞手术床。见表2。

表1. 目测法和ATP生物荧光法检测器械清洁后达标情况构成比（%）

表2. ATP生物荧光法检测器械清洁后RLU值

3.讨论

运用目测清和ATP检测仪观察清洗后的器械管腔、关节、卡口及齿槽处流动水不易冲洗到的部位，污染情况还有一定的差异，目测法的误差比较大。ATP 荧光法检测持针器合格率为91.43%，止血钳为88.57%，吸引器接口和吸脂管合格率分别为86.36%和81.82%。尤其是美容手术常用的吸脂管内，可见残留的脂肪颗粒，检测值超过标准2000多倍。可见手工清洗不认真，再加上没有配备超声、高压水枪、气枪等设备，使附着的污染物不容易清洗干净，关节、卡口及齿槽处容易隐藏肉眼看不到的残留污染物。麻醉面罩合格率只有40.00%，按要求应该是一次性使用，可见还存在重复使用的现象。手术床的清洁效果最好，合格率为92.86%[4]。ATP生物荧光检测法比目测法更能直观反映器械清洁的效果，值得推广使用。文献报道水合茚三酮法检测清洗效果敏感性可达95%以上，但其灵敏度受温度、PH和反应时间的影响，目前在临床的应用还不广泛。

[1] 卫计委.WS310.3医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

[2] 邢书霞，马玲，王志，等. 4 种医疗器械清洗效果评价方法的比 较［ J］ . 中国消毒学杂志，2008， 25( 3) :245.

[3] 卫计委.《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012

[4] 郭亮，秦小平，王荣英等.35所医疗美容机构器械清洁效果调查. 中国消毒学杂志，2014，,31（2）:179-180

Monitoring of Cleaning Effect of Multiplex Surgical Instruments
YU Lei1Liu Feng-ying1WANG Zhi2QIN Xiao-ping1

1 Children's Hospital Affiliated to the Capital Institute of Pediatrics (Beijing 100020)

2 Beijing innovation century biochemical science and Technology Development Co., Ltd. (Beijing 100101)

This paper introduces three methods of cleaning and monitoring for the use of reusable surgical instruments. Mainly introduces the ATP biological fluorescence detection in clinical application.

surgical instrument, cleaning, monitoring

1006-6586(2016)04-0011-03

R187

A

2016-01-22