以记忆力下降、震颤及幻视为主要表现的痴呆临床诊断分析1例

廖金敏　蒲城城　孙新宇

·病例报告·

以记忆力下降、震颤及幻视为主要表现的痴呆临床诊断分析1例

廖金敏*蒲城城*孙新宇*

路易体痴呆 阿尔茨海默病 帕金森病

路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和帕金森病痴呆（Parkinson disease dementia，PDD）具有共同病理学改变，包括路易小体形成等，两者均属于“路易小体疾病谱系”[1]。然而研究发现，除了路易小体形成，两者均存在类似阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的病理学改变，即β-淀粉样蛋白（amyloid-β peptide，Aβ）沉积，且研究发现相比PDD，DLB患者大脑Aβ沉积更为广泛和严重，在这一点上，DLB更接近AD[2-3]。鉴于此基础，3种痴呆在临床表现、辅助检查及病程变化等方面既有联系，又存在区别，给临床诊断带来困难。本文分享1例以记忆力下降、震颤及幻视为主要临床表现的痴呆患者诊疗经过，分析AD、DLB及PDD鉴别诊断特点，以期提高临床对痴呆诊断及鉴别诊断的能力。

1　临床资料

患者，男，74岁，初中文化，退休干部，主诉“记忆力下降、手抖2年半，凭空视物1年半”。2013年初患者出现近记忆力下降，3个月后患者出现右手抖动。2013年10月脑氟代脱氧葡萄糖（18F-Fludeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT检查提示双侧壳核体尾部多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）丢失，伴多巴胺D2/3受体表达上调。神经内科门诊诊断“帕金森综合征”，予美多芭375 mg/d治疗，患者手抖症状未见明显减轻。2014年3月患者逐渐出现凭空视物，持续存在，诉经常看见老伴和另一老头相拥入睡，对此十分生气，多次报警，家人护理困难。加用喹硫平25 mg/d，凭空视物略减轻，2014年12月美多芭减至187.5 mg/d，凭空视物未减轻。2015年初患者手抖逐渐加重，左手也出现抖动，同时出现运动迟缓、流涎、吐词不清，出门后找不到回家的路，凭空视物较前加重。美多芭加至375 mg/d，症状均未见改善。2015年5月首次来北京大学第六医院门诊就诊，神经认知评估示简明智能状态量表（mini-mental state examination，MMSE）17分，记忆力测验记忆商＜49分，属于很差记忆水平，Kohs立方体组合测查量表67分，智商35分，属于中度低下水平，画钟试验1分，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）总分25分，属于日常生活功能明显障碍，门诊将喹硫平加至50 mg/d，症状未见明显改善。2015年8月25日患者首次于北京大学第六医院老年科住院治疗。患者自起病以来，睡眠差，食欲可，吞咽时呛咳，便秘，尿频。既往史：脑梗塞病史6年，糖尿病病史2年。

入院神经系统查体：卧位血压140 mmHg/80 mmHg，立位血压80 mmHg/50 mmHg；意识清楚，时间、地点定向力欠佳，人物定向力可；面部表情少，吐词含糊；四肢肌力5级，肌张力增高，双侧上肢静止性震颤，右侧较重，腱反射和膝反射均减弱；余检查未见异常。精神检查：可查及幻视，诉在病房看见穿军装持枪的战士，看见小伙子睡自己的床；可查及幻听，诉听到有人说老伴被抓走；可查及妄想，坚信老伴有外遇；否认持久的情绪低落或高涨；日常生活能力下降，找不到卫生间和房间，穿衣、起床等需要协助；睡眠欠佳，夜间多次出入房间。入院辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、生化、甲状腺功能检查及心电图检查均未见明显异常，梅毒血清试验（-），艾滋病抗体检查（-）；脑电图提示中度异常；脑MRI提示双侧海马Ⅰ度萎缩，脑白质多发缺血灶，见图1；匹兹堡化合物B配体（11C）（Pittsburgh compound-B，11C-PIB）PET/CT显示大脑皮层轻度Aβ沉积，包括额叶、颞叶、顶叶及枕叶；多次查MMSE及蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assess⁃ment battery，MoCA），MMSE 17～18分，MoCA 9～10分，入院当日MoCA总分10分，其中视空间与执行能力、抽象能力及记忆力均为0分，命名2分，注意力3分，计算力1分，语言1分，定向力3分。

入院诊断DLB，予美多芭375 mg/d，卡巴拉汀12 mg/d，以及氯氮平18.75 mg/d治疗。住院期间喹硫平曾增加至100 mg/d，精神病性症状未见改善，换成氯氮平，氯氮平25 mg/d使用2 d，体位性低血压加重，减至18.75 mg/d后减轻。曾予咪达唑仑7.5 mg/d改善睡眠，患者出现嗜睡、尿床，停用后缓解。住院1月余后患者出院，幻视、幻听、妄想明显减轻，认知功能评估MMSE 16分，MoCA 11分。随访至2016年2月，患者维持卡巴拉汀12 mg/d，美多芭375 mg/d，氯氮平18.75 mg/d治疗，精神症状明显减轻，行为问题减少，家人护理困难明显减轻，认知功能、运动症状等未见进一步加重，ADL评分17分，MMSE 18分，MoCA 13分。

2　讨论

图1　患者于2015年8月31日在北京大学第三医院所查MRI A为T2像矢状位，B为T2像轴位，C、D为T1像冠状位，可见双侧海马Ⅰ度萎缩，脑白质多发缺血灶

表1　AD、DLB及PDD临床症状及辅助检查的比较

该例患者为老年男性，隐匿起病，慢性进展性病程，有以下特点：①以记忆力下降为首发的进行性全面认知功能受损，视空间、执行功能及记忆力受损较重；②存在锥体外系运动症状，在未使用抗精神病药之前出现，分别使用喹硫平及氯氮平后未见明显加重，考虑是疾病本身症状，且左旋多巴对改善运动症状疗效有限；③起病1年后出现形象生动的幻视，此时已服用美多芭375 mg/d 5个月，起初考虑幻视可能与服用美多芭有关，将其减至187.5 mg/d后，幻视未减轻，运动症状加重，推测幻视可能不是服用美多芭所致，故2个月后将其加至375 mg/d，幻视未见加重，考虑幻视更可能是疾病本身症状；④存在自主神经功能障碍（体位性低血压、便秘、流涎、吞咽困难），氯氮平25 mg/d加重体位性低血压；⑤对神经安定剂敏感；⑥脑MRI示双侧海马Ⅰ度萎缩，脑白质多发缺血灶，PET/CT结果显示双侧壳核体尾部多巴胺转运蛋白丢失及大脑皮层轻度Aβ沉积。该患者存在帕金森综合征及自主神经功能障碍，应考虑多系统萎缩。但从临床表现来看，该患者除上述症状，疾病早期还存在典型的幻视及进行性认知功能下降，多系统萎缩患者常伴随共济失调等症状，幻视少见；从辅助检查来看，该患者头部MRI提示双侧海马Ⅰ度萎缩，而多系统萎缩头部MRI常见脑干及小脑萎缩，可见“十字征”及“壳核裂隙征”。故不优先考虑多系统萎缩的诊断。此外，该患者有脑梗塞病史6年，应考虑血管性痴呆（vascular de⁃mentia，VD）。VD一般在脑血管事件后3个月内发生，该患者在脑梗塞事件3年半后首次出现记忆力下降，与VD特点不符，且VD所致的认知功能受损呈波动性、阶梯性进展，该患者认知功能受损进行性加重，综上排除VD，但患者的血管因素（脑梗塞及糖尿病）可能会加重其认识功能受损。根据以上病例特点，需要考虑的诊断包括AD、DLB和PDD。

3种痴呆在临床症状及辅助检查等方面的区别和联系见表1[3-11]。可见，该患者临床症状及辅助检查的特点更符合DLB。根据目前国际上常用的诊断标准[4]，DLB诊断标准包括必要特征、核心表现、提示性表现和支持性表现等部分。该患者具备必备特征——进行性认知功能下降，2条核心表现——反复出现的幻觉体验和帕金森综合征，2条提示性表现——对神经安定剂敏感及多巴胺能转运体功能异常，以及3条支持性表现——严重的自主神经功能障碍、系统的妄想和幻视以外的幻觉。综上，该患者临床诊断为DLB是成立的。

此例患者首发症状比较特殊。一般来说，DLB患者主要以非记忆的认知功能受损为早期症状，记忆力受损较轻[12]。该患者的认知功能障碍以记忆力下降首发，这给造成与AD鉴别困难。从辅助检查来看，该患者MRI显示双侧海马轻度萎缩，PET/CT显示大脑皮层轻度Aβ沉积，这些改变可能使该患者出现类似AD的症状，以记忆力下降为首发症状。该患者存在不典型之处，DLB患者认知功能受损及幻觉常具有波动性，该患者未见明显波动性，考虑可能病程早期家属及患者自身对症状波动性并没有注意观察，不能准确提供相关病史。此外，RBD是DLB诊断的核心症状之一，住院期间该患者难以配合完成多导睡眠监测，据观察患者在夜间睡眠并没有表现出RBD症状，推测患者目前不存在RBD。DLB在病理上分为脑干型、过渡型及弥散型，弥散型的DLB路易小体由皮质向下逐渐累及皮质下结构，脑干在病程后期才受累，RBD出现在病程后期[8]。该患者可能属于弥散型DLB，但分型尚需进一步随访患者后续症状。

致谢：感谢北京大学第六医院于欣教授、解放军总医院王鲁宁教授、北京医院秦斌教授对该病例诊疗的指导。

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（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.009

*北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，国家精神心理疾病临床医学研究中心，卫生部精神卫学重点实验室（北京大学）（北京100191）

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2016-03-20）