肝脏局灶性结节性增生的临床诊疗分析

孙 超， 杨欣荣， 史颖弘， 徐 泱， 邱双健， 孙惠川， 王 燕， 周海英， 周 俭， 樊 嘉

复旦大学附属中山医院肝外科，复旦大学肝癌研究所，上海 200032



·论 著·

肝脏局灶性结节性增生的临床诊疗分析

孙 超， 杨欣荣*， 史颖弘， 徐 泱， 邱双健， 孙惠川， 王 燕， 周海英， 周 俭， 樊 嘉

复旦大学附属中山医院肝外科，复旦大学肝癌研究所，上海 200032

目的： 探讨肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)患者的临床特点、影像和病理学特征及临床诊治。方法： 回顾性分析复旦大学附属中山医院2006年6月至2014年7月期间进行手术切除252例FNH患者临床资料，并选取典型病例，从影像学、病理学等方面与其他肝脏良、恶性肿瘤进行对比和分析。结果： 252例患者中，172例患者经彩超检查，拟诊断为FNH者111例，诊断符合率为64.53%；98例患者行超声造影检查，明确诊断为FNH者82例，诊断符合率为83.67%；45例患者行CT平扫加增强检查，明确诊断为FNH者31例，诊断符合率为68.9%；142例患者行MRI检查，明确诊断为FNH者110例，诊断符合率为77.5%。免疫组化标志物检查显示，CK7、CK19、CD34、GS在252例患者中阳性率分别为78.97%、71.03%、80.95%、38.89%，并呈特征性表达。结论： FNH在影像学上表现出特征性的中央瘢痕改变，可以结合患者的临床表现及病理表型，提高与其他肝脏肿瘤鉴别的准确性。在FNH的诊治过程中，增强MRI结合超声造影可以提高FNH的诊断准确率。对于临床症状明显、短期内病灶显著增大或出现病灶内出血、与肝腺瘤及肝细胞癌鉴别困难者，则需考虑手术切除。

肝脏局灶性结节性增生；肝脏肿瘤；鉴别诊断

肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是一种少见的肝脏良性肿瘤，其发病率为0.6%～3%[1]。在临床上，由于其发病率较低，且与肝血管瘤(hepatic hemangioma)、肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)等肝脏良、恶性肿瘤鉴别困难，常易导致误诊。本研究回顾性分析我院2006年6月至2014年7月期间进行手术切除的252例FNH患者的临床资料，从影像学、病理学等方面与其他肝脏良、恶性肿瘤进行对比及分析，旨在为FNH的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集复旦大学附属中山医院2006年6月至2014年7月期间进行根治性切除手术的252例FNH患者临床资料。纳入标准：经过病理学证实为FNH患者。252例FNH患者中，男性150例，女性102例；年龄15～71岁，平均(33.3±9.1)岁，其中≤50岁者占76.39%。102例女性患者中，≤50岁者92例，占90.2%(92/102)；≤30岁者52例，占50.1%(52/102)；其中服用避孕药物或激素类药物者36例，占35.29%。

1.2 检查与检验 典型病例收集腹部B超、CT、MRI平扫加增强检查等影像学资料，并获取其病理切片，从影像学、病理学等方面与其他肝脏良、恶性肿瘤进行对比、分析。

2 结 果

2.1 FNH患者的临床特征及实验室检查 252例FNH患者中，有210例(83.3%)患者为体检发现，250例(99.2%)患者为Child分级A级，42例(16.7%)患者有临床症状。在42例有临床症状的患者中，28例(11.1%)表现为上腹部不适患者，9例(3.57%)表现为腹部肿块，80例伴有肝功能异常(主要表现为ALT或AST的轻度升高)。252例FNH患者中，AFP、HBsAg阳性率及合并肝硬化率分别为0.40%、3.17%、1.59%。FNH患者的详细情况见表1。

表1 FNH患者的临床及病理学特征 [N=252, n(%)]

2.2 FNH典型病例的影像学表现及与其他肝脏肿瘤的鉴别

2.2.1 FNH患者超声及超声造影检查结果 252例患者中，我们获得了172例患者的明确彩超诊断报告，彩超拟诊断为FNH者111例，诊断符合率为64.53%(111/172)。在本组患者中，我们收集了98例患者的超声造影报告并进行了分析，其中明确诊断为FNH者82例，符合率为83.67%(82/98)。FNH患者在注射造影剂后，病灶开始呈放射状增强，门脉期及延迟期均呈稍高回声改变(图1)。

2.2.2 FNH患者CT及MRI检查表现 252例患者中，45例患者行CT平扫加增强，其中明确诊断为FNH者31例，CT平扫加增强诊断符合率为68.9%(31/45)；142例患者行MRI检查，其中明确诊断为FNH的患者110例，MRI诊断符合率为77.5%(110/142)。MRI的诊断符合率高于CT及彩超，并且可以获得更多的诊断信息。

图1 FNH患者超声造影检查表现

2.2.3 FNH患者及其他肝脏良、恶性肿瘤患者典型病例的影像学表现 FNH患者CT平扫肝脏可见圆形稍低密度灶，边界较清，中心可见更低密度的瘢痕灶(图2A)。增强扫描时，病灶迅速强化，动脉期呈明显的高密度，中心瘢痕未见明显强化(图2B)；门脉期可见密度仍稍高于周围肝脏，中心瘢痕仍呈低密度(图2C)。FNH患者MRI T2WI平扫显示病灶与周围肝组织比较，呈等信号或稍高信号，中央瘢痕呈高信号(图2D)，动脉期增强造影，病灶强化明显(图2E)，延迟期，病灶呈等信号，周围可见明显的环形包膜样强化(图2F)。而HCC患者MRI T2WI平扫为高信号，动脉期病灶强化明显，延迟期呈低信号或等信号，包膜强化见于各期，门脉期和延迟期强化较明显(图2G～2I)。肝血管瘤多为海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma)，磁共振T2WI表现为特征性的“灯泡征”，动脉期可见病灶边缘不规则强化，门脉期强化更明显，可见造影剂从肿瘤边缘向中央填充(图2J～L)。HCA患者磁共振T2WI因脂肪抑制肿瘤，表现为高信号，动脉期病灶强化，门脉期病灶强化减退(图2M～O)。

2.3 FNH典型病例的病理学表现及与其他肝脏肿瘤的鉴别

2.3.1 FNH患者及其他肝脏良、恶性肿瘤患者病理学形态表现 在镜下，FNH患者切片显示，纤维结缔组织将肝组织包绕成大小不等、形状不规则的结节状的“假小叶结构”，与肝硬化类似；间隔内可见大小不同的畸形血管、增生的小胆管等结构(图3A)。HCC患者切片显示肝细胞异型明显，可见核分裂相，并且有明显增厚的肝板，汇管区消失(图3B)。HCA患者切片可见大量炎症细胞浸润，血窦扩张(图3C)。

2.3.2 FNH患者免疫组化表现 CK7在增生的小胆管中呈强阳性表达，阳性率为78.97%(199/252),并且在结节内邻近纤维间隔处的少量肝细胞也有阳性表达(图4A)；CK19在结节内肝细胞及纤维间隔中增生的小胆管表达阳性，阳性率71.03%(179/252，图4B)；CD34在结节内的血窦内皮细胞及纤维间隔中的血管内皮细胞表达阳性，阳性率为80.95(204/252，图4C)；98例患者呈GS地图状阳性表达，占38.89%(图4D)。

3 讨 论

FNH是一种少见的肝脏良性实质性占位性病变，与HCA等病灶不同，70%的FNH患者可通过影像学检查被发现，继而可通过细针穿刺或空心针活检能进一步明确诊断[3]。相关文献[4]中的统计数据表明，FNH患者年龄范围多为20～50岁，且好发于青年女性。本组患者的平均年龄为(33.3±9.1)岁，与相关报道[4]较一致，但是本组患者男女比例为1.47∶1，与文献报道[4]略有差别。有文献[4-6]指出，女性患者FNH可能与避孕药物的使用或接受雌孕激素治疗、处于妊娠期等有关；且相关激素特别是雌激素的应用，可导致其血管异常增生、刺激肝细胞生长，从而形成局灶性结节性增生。我们这组女性患者中，服用激素或避孕药物者占35.29%，比例较高，与上述研究[4-6]结果一致。

图2 FNH患者及其他肝脏良、恶性肿瘤患者的影像学检查结果

A～C： FNH患者CT平扫及增强； D～F： FNH患者MRI平扫及增强； G～I： HCC患者MRI平扫及增强； J～L： 肝血管瘤患者MRI平扫及增强； M～O： HCA患者平扫及增强

图3 FNH患者及其他肝脏良、恶性肿瘤患者的病理学表现

图4 FNH免疫组化表现

FNH患者继发肿块破裂、出血、感染及恶变的概率并不高。但病灶一旦出现迅速增生或破裂出血，可诱发不良反应[7-10]。而多数FNH患者的临床症状不明显，少数患者伴有上腹不适等症状[11]。在本组研究中，我们发现ALT、AST、GGT升高的患者分别占总人数的53.7%、31.5%、40.5%，总胆红素异常的患者占19.8%。这可能是由于肝内胆管受到压迫,导致肝内胆汁淤积,造成肝功能异常有关[12]。本组中，未发现肿瘤破裂出血的病例。此外，原发性肝癌患者往往有乙肝背景，并伴有AFP升高以及合并肝硬化。因此，患者是否乙肝病毒感染可作为FNH和原发性肝癌的鉴别诊断依据。

FNH患者通常在超声体检时发现，尽管多谱勒超声有助于显示瘢痕内从中央辐射至周围的滋养动脉，但检查者一般将低回声的肝占位怀疑为发生率很高的原发性肝癌，故常须依赖CT、MRI进一步做定性检查。近年来，随着超声造影技术的运用可以进一步提高超声的诊断准确率。研究[13]表明，对于直径小于1 cm肝占位的鉴别诊断，超声造影显著优于常规超声和螺旋CT。FNH患者CT检查显示为等密度或低密度包块，少数病变呈现低密度中央瘢痕，可与HCA、HCC等疾病进行鉴别。在增强扫描时，病灶迅速强化，在动脉期呈现中央低密度的“星状”瘢痕为其特异性表现[14]。文献[15]报道，MRI诊断FNH的敏感性(70%)和特异性(90%)高于B超和CT。我们在研究分析中也发现，MRI较之CT，能够获得更多的诊断信息，对于肝脏肿瘤的定性更加准确，能够提高鉴别诊断的成功率。因此，同时结合两种或以上影像学诊断手段可以提高FNH的准确率。

病理检测是诊断FNH的金标准。虽然随着超声穿刺技术的发展，穿刺活检技术应用越来越广泛，对于高度怀疑FNH的患者，可以考虑采用穿刺活检来最终明确诊断。但是，有时FNH与其他恶性肿瘤很难鉴别，若肿瘤是恶性的话，可能会导致肿瘤播散，同时穿刺可能导致出血及其他器官损伤的可能，因此在实际操作中需要慎重选择。FNH的病理特征为病灶中央可见星状瘢痕样纤维组织，形成间隔并向四周放射而分隔肿块；纤维组织底部可见异常变粗的动脉，纤维间隔内含有增生的胆管及血管。肝细胞形态正常，并围绕富于胆管和血管的纤维结缔组织间隔生长，间隔内有单核细胞浸润，并可见Kupffer细胞；失去正常肝小叶结构，胆管往往失去正常形态[16]。有研究[5]指出， FNH无包膜，但在本组病例中有78例(30.95%)FNH患者在术中可发现病灶有完整或不完整的包膜样改变，分析其原因，可能是病灶周围受压、肝间质增厚、纤维化并且发生玻璃样变性所致。在影像学上包膜样强化是HCC的特征性表现，因此出现有假包膜的FNH在影像诊断时需与HCC仔细鉴别[17]。免疫组化标志物研究发现，CK7在增生的小胆管中呈强阳性表达，阳性率为78.97%，而CK19在结节内肝细胞及纤维间隔中增生的小胆管表达阳性，阳性率71.03%，该研究结果更加证实了FNH良性肿瘤的本质，肿瘤的内部有丰富的胆管系统，较之恶性肿瘤内部丰富的异型性肿瘤细胞，更加利于FNH与HCC等肝脏恶性肿瘤相鉴别。

FNH是良性肿瘤，无潜在恶变可能。本组252例患者，在切除肿瘤后，经长期随访均未发生复发或转移。252例患者中，193例患者肿瘤直径<5 cm，因此建议肿瘤<5 cm且诊断明确的FNH患者可以考虑先保守治疗。但若患者临床症状明显、病灶短期内显著增大或病灶内出血、与HCA及HCC等难以鉴别时，则考虑以手术切除为主。由于孕期激素水平变化可能会对肿瘤造成影响，对于诊断较为明确的育龄期女性，也主要采用手术切除的方法。在实际临床操作中，也要重视术前活检以及术中快速病理检查的应用，在保证手术切缘距离的同时，尽量减少大块肝脏切除，减少术后并发症的发生。随着微创技术的不断进步，腹腔镜切除可以带来更好的治疗效果，同时更有利患者快速康复[18]。

另外，在本研究的临床资料的整理和发掘中，我们发现有1例患者首次手术时术后病理诊断为FNH，2年后肝脏再发肿瘤术前考虑是FNH复发，但是术后病理诊断显示为HCA。3年后，该患者随访又提示“肿瘤复发”，再次手术切除后病理诊断提示为HCA。这提示我们应该警惕FNH可与其他肝脏良、恶性肿瘤合并发生的可能。

总之，随着影像学诊断技术的发展，FNH检出率越来越高。在FNH的诊治过程中，增强MRI结合超声造影可以提高FNH的诊断准确率。对于临床症状明显、病灶短期内显著增大或病灶内出血、与HCA及HCC鉴别困难者，则需考虑手术切除。

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[本文编辑] 晓 璐

Retrospective analysis on diagnosis and treatment of patients with focal nodular hyperplasia

SUN Chao, YANG Xin-rong*, SHI Ying-hong, XU Yang, QIU Shuang-jian, SUN Hui-chuan, WANG Yan, ZHOU Hai-ying, ZHOU Jian, FAN Jia

Department of Liver Surgery, Liver Cancer Institute of Fudan University, Zhongshan Hospital, Shanghai 200032, China

Objective： To study the clinical features, imaging and pathological characteristics, as well as the clinical diagnosis and treatment of patients with hepatic focal nodular hyperplasia (FNH). Methods： Retrospective analysis was used in observing the clinical data of the 252 cases of FNH patients experiencing the surgical removal in Zhongshan hospital affiliated to Fudan University during June 2006 to July 2006, among which the typical cases were selected for the comparison of imaging and pathologic features with benign and malignant tumor. Results： 252 cases of FNH patients were recruited, 150 cases of male and 102 cases of female, the sex ratio of 1.47∶1, age from 15 to 71 years old, average age 33.3±9.1. 42 patients in this group manifested clinical symptoms, accounted for 16.7%, among them 28 cases (11.1%) of patients with abdominal discomfort and 9 cases (3.57%) patients with abdominal neoplasm. 80 patients manifested abnormal liver function, mainly showing moderately elevated ALT and AST; 99.2% of patients was classified as Child-Pugh A. The rate of 252 FNH patients showing AFP, HBsAg positive combined with hepatic cirrhosis were 0.40%, 3.17%, and 1.59%, respectively. Among the 252 patients, 172 cases had ultrasound diagnostic report showing a total of 111 patients diagnosed with FNH (coincidence rate: 64.53%); 98 cases had ultrasound contrast showing 82 patients with a clear diagnosis of FNH (coincidence rate: 83.67%); 45 cases had routine and enhancement CT showing 31 patients with a clear diagnosis of FNH (coincidence rate: 68.9%); 142 cases had MRI showing 110 patients with a clear diagnosis of FNH (coincidence rate: 77.5%). The positive rate of immunohistochemical markers CK7, CK19, CD34 and GS in 252 patients were 78.97%, 71.03%, 80.95%, 38.89%, respectively, all manifesting characteristic expression. Conclusions： Combined with its clinical manifestation and pathological phenotypes, the characteristic of central scar changes of the FNH patients in imaging can improve the accuracy of differential rate with other hepatic tumor. In the process of diagnosis and treatment of FNH, enhanced MRI combining with contrast-enhanced ultrasound can improve the diagnostic accuracy of FNH. For those with significant clinical symptoms, rapid progression in lesions, focal hemorrhage or difficulties to identified with hepatic adenoma and hepatocellular carcinoma (HCC), surgical resection should be considered.

focal nodular hyperplasia (FNH); hepatic tumors; differential diagnosis

2016-08-18 [接受日期] 2016-10-08

国家自然科学基金(81472676)，上海市科委项目(14DZ1940300，14411970200).Supported by National Natural Science Foundation of China (81472676) and Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (14DZ1940300,14411970200).

孙 超，硕士. E-mail: 384890719@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: yang.xinrong@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160882

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