三种教学法在我国内科临床教学中教学效果比较的网络Meta分析

王兴强程宇琪王维戴南冯大莺赖爱云徐健

三种教学法在我国内科临床教学中教学效果比较的网络Meta分析

王兴强1程宇琪2王维1戴南2冯大莺1赖爱云1徐健1

目的 研究旨在比较我国内科临床教学中PBL、CBL和LBL 3种教学模式的教学效果。方法 采用网络Meta分析思路，检索了PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据和CBM数据库中关于3种教学模式运用于临床教学的研究成果，按照Cochrane循证工作原则进行数据整理和系统评价。结果 共检索获得了文献96篇，筛选后纳入研究24项研究（涉及1 996名医学生，8个内科学科室），文献Jadad为2～4分，收敛性良好，非一致性检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。CBL和PBL教学法在提高医学生理论成绩、实践操作能力、病历书写能力方面均优于LBL教学法，而且CBL教学法的学生满意度高于LBL教学法；理论成绩和实践操作能力的排序概率分析发现，CBL教学组＞PBL教学组＞LBL教学组，但CBL教学组与PBL教学组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 CBL和PBL教学法在我国内科临床教学中效果优于传统LBL教学法，CBL教学法与PBL教学法的教学效果仍需要更多证据支持和大样本头对头研究加以证实。

PBL；CBL；临床教学；网络Meta分析

内科学是临床医生的必修课，是医学生进阶临床的衔接课程，其教学质量的好坏与临床医生的基本功息息相关。20世纪70年代之后，以问题为中心的教学模式（Problem-based Learning，PBL）、以案例为中心的教学模式（Case-based Learning，CBL）等新兴教学模式不断涌现[1]。而且近几年，这些新兴教学模式教学效果评估的研究层出不穷，但对PBL和CBL教学法的效果进行比较的研究较少。随着统计学和循证医学的不断进步，网络Meta分析成为了一种研究直接和间接证据的循证工具。本研究旨在寻找我国内科临床实习教学中PBL、CBL和传统教学法（Lecture-based Learning，LBL）直接比较或间接比较的证据，并通过网络Meta分析评价3种教学方法的教学效果，为今后医科院校教学质量提升提过参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）关于LBL、PBL、CBL直接比较的随机对照研究（randomized controlled trials，RCT）；（2）国内以临床医学专业实习生为研究对象的研究；（3）研究数据完备，必须包含结局指标的一项以上数据；（4）研究是针对我国内科学科室进行的教学方法效果比较。

1.1.2 排除标准 （1）临床护理专业；（2）研究对象为外国留学生或者规培生；（3）主要评价指标缺失或没有本研究所需的结局指标；（4）重复发表的文献或报道；（5）未提及基线情况，结果可比性不确切；（6）混杂因素较多；（7）综述类文献。

1.2 文献检索

以PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据和CBM数据库进行网络检索为主，手工检索为辅。检索时间截止至2016年5月，语言限定为中文和英文。中文主要检索词包括：传统教学法或LBL、案例为中心的教学或CBL、以问题为中心的教学或PBL、实习、内科学等；英文主要检索词为：Case Based Learning，Problem-Based Learning [Mesh] lecture-based Learning，internal medicine，education。

1.3 数据提取与文献质量评价

由两名研究人员根据考克兰循证工作手册独立完成数据的提取和研究质量评价，遇到分歧时提交研究组讨论解决；数据按照ADDIS操作手册录入[2]。文献质量采用随机对照试验偏倚评估工具Jadad量表作出评分。

1.4 统计学方法

使用drugis官网提供的ADDIS 1.16对数据进行统计分析，理论成绩、实践/操作考试成绩、病历书写成绩采用加权均数差（weighted mean difference， WMD）及其95%置信期间（confidence interval，CI）作为分析统计量，满意度则计算比值比（odds ratio，OR）及其95%CI进行合并。先使用节点分析模型（nodesplitting model）进行非一致性检验，然后采用一致模型（consistency model）进行网络 Meta 分析获得一致性结果和概率权重图表（Rank probability）。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

按照检索策略进行初步检索共获得文献96篇，通过查重、阅读文章题目和摘要后初步纳入文献30篇，阅读全文后排除文章6篇（3篇未提及基线情况，2篇没有数据和1篇规培生），最终对纳入研究24项[3-22]，共涉及1 996例受试者。研究的基本信息和评价结果见表1。

2.2 网络Meta分析结果

2.2.1 非一致性检验及收敛性分析 在节点分析模型（node-splitting model）下，4个结局指标的分析结果显示，理论成绩、实践/操作考试成绩、病历书写成绩和学生的满意度对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示4个结局指标一致性良好。而且PSRF均接近1，收敛性良好。

2.2.2 一致性模型下Meta分析结果 （1）理论成绩：由表2可知，与LBL组相比，PBL教学组的理论成绩提高了3.12分，95%CI为（0.24，6.06），差异具有统计学意义，而CBL教学组的合并效应指标及其95%CI为4.70（-0.61，9.93），跨越无效线，差异不具统计学意义；与PBL教学组相比，CBL教学组平均成绩高出1.57分，但95%CI为（-4.10，7.17），跨越无效线，差异不具有统计学意义。

排序概率表则显示，三种教学法对学生理论成绩提高的贡献从大到小分别为：CBL教学组＞PBL教学组＞LBL教学组。

表1 纳入研究基本信息表

（2）实践/操作考试成绩：以LBL教学组为基线，CBL组的实践或操作考试成绩明显升高，分数高出6.15分，PBL组也明显高出5.75分，CBL组和PBL组效应指标的95%CI分别为（1.43，10.93）和（2.51，8.92），而CBL教学组与PBL教学组相比无统计学差异，95%CI跨越了无效线。三种教学法提高实践/操作成绩的效能大小分别为：CBL教学组＞PBL教学组＞LBL教学组。

（3）病历书写成绩：PBL教学组与LBL教学组相比，分数显著提高了3.00分，95%CI为（1.51，4.59），而且CBL教学组也比LBL教学组分数提高了2.97分，然而PBL教学法与CBL教学法对比，差异无统计学意义（表2）。概率排序表也提示，CBL教学法和PBL教学法排行第一的概率分别0.49和0.51，排名第二的概率分别为0.50和0.49，两者概率差异很小。而网状关系分析发现，CBL教学法和PBL教学法直接比较的研究仅仅1篇。

（4）满意度评价：三种教学法中，满意度最高的是CBL教学法，是LBL教学法的7.14倍（95%CI=3.37，15.36），其次是PBL教学法，满意度是LBL教学法的4.99倍（95%CI=3.33，7.67）。而PBL教学法与CBL教学法相比，差异无统计学意义。

表2 各项结局指标在一致性模型下的拟合结果

3 讨论

在传统医学教学过程中，医学生仅仅知道所有的诊断指标，甚至背诵目前所有的已发表文献都是远远不够的。因为文献复习不能替代临床思维和判断力，所以作为诊断和治疗的实际能力要比记忆信息的能力更为重要[23-24]。这就需要在临床教学中运用新兴实用的教学方法提升医学生的这种能力。

PBL教学法和CBL教学法是由西方国家传入我国的教学模式，是一类需要教师根据教学要求有针对性地提出问题和病例，引导学生在解决问题和模拟临床案例诊治过程中受益的教学模式。这与北京协和医院80年不变的大查房有着许多相似之处。

本研究显示，PBL和CBL教学法提升医学操作/时间能力、病历书写能力均优于LBL教学法，而且PBL教学法还能提升学生理论课学习成绩。虽然本研究纳入的24项随机对照研究整体质量不高，CBL教学法与PBL教学法或LBL教学法直接比较的研究较少，但结果与国外的研究相一致，而且这两种教学法非常受我国内科科室实习生欢迎，值得在临床教学中推广。

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A Network Meta-analysis of the Effect of Three Kinds of Teaching Strategies in Medical Clinical Education in China

WANG Xingqiang1CHENG Yuqi2WANG Wei1DAI Nan2FENG Daying1LAI Aiyun1XU Jian11 Department of Rheumatology and Immunology, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China, 2 Department of Psychiatry

Objective To compare the effects of Case-based Learning (CBL), Problem-based Learning (PBL) and Lecture-based Learning (LBL) in medical clinical education in china. Methods Based on the methods of network Meta-analysis, we searched the PubMed, CNKI, WanfangDatabase, VIP and CBM database for three kinds of teaching strategies and dealt it with standard way. Results A total of 96 relevant papers were retrieved. There are 24 papers left after screening (including 1 996 students and 8 internal medicine departments). The jadad score is 2 ～ 4 and nodesplitting model is on significant (P ＞ 0.05). CBL and PBL are better than LBL in enhancing medical students' achievement theory, practical ability and the ability to write medical records, and the students' satisfaction of CBL teaching method was higher than that of LBL teaching method. Besides, the rank probabilities of achievement theory and practical ability reveal that CBL teaching group ＞ PBL teaching group ＞ LBL group teaching. But it is no significant compared CBL with PBL (P ＞ 0.05). Conclusion CBL and PBL is better than LBL in medical clinical education in china, and there are no enough evidence to compare CBL to PBL.

Case-based Learning, Problem-based Learning, Clinical education, Network Meta-analysis

R642

A

1674-9308（2016）32-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.010

云南省高等学校卓越青年教师特殊培养项目（6011418007）

基金项目：昆明医科大学校级教研教改项目（2014JY-Y-036）

1 昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科，云南 昆明650032；2 精神科

徐健，E-mail：jianxu777@126.com