心率减速力与阵发性房颤射频消融术后复发的相关性研究

秦秋荣，范建华，陈 弹



心率减速力与阵发性房颤射频消融术后复发的相关性研究

秦秋荣1，范建华1，陈 弹2

目的 探讨射频消融(RFCA)术后心率减速力(DC)与阵发性房颤(PAF)复发相关性，分析其对房颤(AF)RFCA后复发的预测价值。方法 选择行PFCA的PAF病人86例，根据病人入院时DC值均分为高DC组(DC>3.6 ms)和低DC组(DC≤3.6 ms)。根据心电图或24 h动态心电图(Holter)确诊房颤(AF)复发。用Kaplan-Meier分析DC与病人AF复发之间的关系，多因素Cox分析PAF RFCA术后的危险因素。结果 平均随访20个月，复发率在低DC组为53.49%，高DC组为25.58%。Kaplan-Meier曲线分析DC对PAF复发的影响。通过Cox多因素校正病程、尿素、尿酸、高血压、左房内径和高敏C反应蛋白(hs-CRP)，低DC组与高DC组相比复发风险明显增加(RR=0.243，95% CI0.150～0.394，P<0.001)。结论 低心率减速力的PAF病人行RFCA术后有较高的复发率。

阵发性房颤；心率减速力；射频消融；复发

房颤(AF)是临床最常见的心律失常之一，2004年流行病学资料显示，AF在中国人群的发病率为0.65%[1]。心律失常、心功能受损和心房附壁血栓形成是AF病人的主要病理生理特点。2014年美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)已将射频消融(RFCA)治疗阵发性房颤(PAF)归为Ⅰ类适应证[2]。但PAF病人RFCA术后仍有一定的复发率，早期识别和控制复发危险因素有助于增加PAF病人RFCA治疗的成功率。近年来，有文献报道心率减速力(DC)是一种新的评价自主神经功能的无创检测方法，低DC是心血管病的一个重要危险因素[3]，但DC与AF的相关性研究较少。本研究对86例行RFCA的PAF病人临床资料回顾性分析，探讨术后DC与PAF病人行RFCA术后复发的相关性及对复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年4月—2013年2月苏州大学附属第一医院及昆山中医医院收治的PAF第一次RFCA术病人86例，男49例，女37例，年龄39岁～76岁(61岁±8岁)。入选标准：入院前心电图或Holter确诊为PAF，同时符合2014年ACC/AHA/ESC PAF的消融标准。排除标准：有心肌梗死病史，风湿性、先天性心脏瓣膜病，急性或慢性心力衰竭，既往有心脏病手术史，甲状腺功能异常，自身免疫性疾病，近期感染的病人，严重肝肾功能疾病，恶性肿瘤、近期有过手术或外伤不能耐受RFCA术、不能耐受胺碘酮、左房直径超过55 mm或心房存在血栓者。

1.2 研究方法 入院后询问病史，完善体格检查和实验室检查：询问病史，详细记录病人基础资料。体格检查、心电图和心脏彩超检查。实验室检查：血细胞分析、生化全套及hs-CRP等。在术前第3天停用华法林，开始用低分子肝素抗凝，术前8 h停用，均行全肺静脉电隔离术。LASSO标测无肺静脉电位且转为窦性心律，标志消融成功。术后第2天行Holter检查，用迪姆软件公司的DMS300-4A动态心电记录分析系统计算DC值。DC分析标准：确定心率段数值为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列，分别计算对应周期的平均值代入公式：DC=D[X(0)+X(1)—X(-1)—X(-2)]×1/4，得到 DC 值，计算单位为ms。所有PAF病人以DC值均分为高DC组(DC>3.6 ms)和低DC组(DC≤3.6 ms)。

1.3 消融术后的管理及随访 病人在术后常规口服华法林和胺碘酮3个月，国际标准化比值控制在2-3。3个月后行Holter检查或病人有心悸时行心电图检查。PAF复发的定义为在消融术3个月后被心电图或24 h动态心电图确诊为PAF、房扑和房速持续时间超过30 s。

2 结 果

2.1 低DC组和高DC组基础资料比较 在年龄、体重指数(BMI)、白细胞计数、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、左室舒张末期直径、左室射血分数、性别、糖尿病、服用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)无统计学意义，而在病程、尿素、尿酸、高血压病、左房内径和高敏C反应蛋白(hs-CRP)有统计学意义(P<0.05)。详见表1

表1 入选病人的基本临床特征(±s)

2.2 PAF病人RFCA术后复发的临床特征 平均随访20月，有34例复发，低DC组有23例，复发率53.48%；高DC组有11例(25.58 %)。低DC组在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月时复发率分别为6.98%，18.60%，25.58%，32.56%，41.86%，48.84%及53.49%，高DC组在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月时复发率分别为2.33%，6.98%，11.63%，16.28%，18.60%，20.93%及23.26%，两组之间有统计学意义，提示低DC组的PAF病人消融术后复发率高。

2.3 AF复发的多变量预测因子 通过Cox多因素分析校正病程、尿素、尿酸、高血压、左房内径和hs-CRP，DC值是PAF复发的独立危险因素，风险比为0.243，95%可信区间为0.150～0.394，其小于1，是预后的保护因素。详见表2。

表2 校正混杂因素后分析DC值与PAF复发的关系

3 讨 论

AF是一种复杂的心律失常，其发生发展有多种机制共同参与。近年来，越来越多的证据支持自主神经功能紊乱促进AF的发生和发展[4]，AF的维持和发展又进一步损伤自主神经功能。虽然现在对AF的起始和维持机制不能确切知道，但自主神经功能紊乱肯定扮演了重要的角色[5]。

DC检测技术是一种新的评价自主神经功能的无创检测方法，简单易行，和24 h动态心电图检查同时进行，能定量测定迷走与交感神经的作用强度[6]。

迷走神经在PAF病人和心脏结构正常人中的作用都有研究，既往一些观察研究表明绝大多数器质性PAF是交感神经起主导作用[7]，心肌电活动的平衡取决于迷走神经和交感神经活动。迷走神经介导AF主要和心房肌不应期缩短和较大的折返环有关[8]，同时在有些PAF病人中发现，在AF发生前交感神经兴奋增强而迷走神经兴奋性减弱[9]。本研究发现，DC是PAF病人RFCA术后复发的独立预测因子。DC能定量分析迷走神经作用的强度，不受外界因素影响，较符合生理条件的检测技术，低DC病人提示这种生理性调节储备力下降，对机体保护作用被削弱，使交感神经处于兴奋状态的AF病人预后不良[10]。

校正混杂因素后分析表明DC值、病程和尿酸是PAF病人RFCA术后复发的独立危险因素，提示随着AF病程的延长，自主神经功能紊乱加重，迷走神经对机体的保护作用减弱，DC值越低，RFCA术后复发率越高。

因此，在临床实践中应对PAF病人行DC值常规检测，直接量化病人迷走神经张力的高低，可作为筛选PAF病人RFCA术后复发指标之一，以利于及时采取有效的干预措施，预防及减少心脑血管病事件发生。

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(本文编辑王雅洁)

1.南京中医药大学附属昆山中医医院(江苏苏州 215300)；2.苏州大学附属第一医院

陈弹，E-mail：qqr1980@163.com

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.021

1672-1349(2016)21-2533-03

2015-11-19)

引用信息：秦秋荣，范建华，陈弹.心率减速力与阵发性房颤射频消融术后复发的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2533-2535.