社区慢病管理联合家庭保健员在糖尿病防控中的作用探讨

辛意

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.089

[摘要] 目的 社区慢病管理联合家庭保健员对糖尿病患者的影响和作用。方法 选取2013年3月—2015年10月其家庭成员在该社区参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为观察组，其家庭成员未参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为对照组，观察组进行社区慢病管理联合家庭保健员参与的综合管理，对照组进行常规社区慢病管理。结果 问卷调查结果，观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握合格者与对照组患者不存在明显差异，观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握优秀者与对照组患者差异有统计学意义；在自我健康行为的管理方面（自测血糖、控制饮食和坚持锻炼）的表现明显优于对照组；经综合管理干预后的观察组患者的各项躯体临床指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇）与对照组患者虽无统计学差异，但都存在很好的下降趋势。 结论 社区慢病管理联合家庭保健员的模式，能够进一步加强患者的依从性，改变自我管理的能力。

[关键词] 糖尿病；健康教育；慢病管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）08（b）-0089-02

糖尿病是一种复杂的慢性综合性疾病，其疾病的演变和进展与患者的生活方式，有着紧密的关系[1]。糖尿病主要是由于人体胰腺分泌胰岛素的功能失调或丧失胰岛素分泌功能导致血糖异常所致。世界卫生组织的糖尿病数据显示：目前全世界至少已经有1.8亿多人患有糖尿病，到2030年糖尿病患者将上升到3.6亿。因为生活水平的不断提高、饮食结构的改变、越来越紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，我国已成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一[2]。伴随着医疗改革和社区卫生服务模式的推广与应用，目前社区卫生医务人员的重要工作，集中在摸索一套高效、可操作、以推广的慢性病的管理工作模式，其中糖尿病管理是重要的环节。“家庭保健员”，是指家庭成员中，经过系统培训，掌握了一定慢性病防治知识和技能，能够承担起家庭成员间的健康教育，健康生活方式指导，督促家庭成员改变不良生活方式，并能与社区医务人员相互联络、相互配合，起到沟通作用的家庭成员[3]。每一个家庭都是社会的细胞，也是亚健康状态产生、发展的重要因素[4]。家庭作为社会的基本单位，可以为患者提供支持、服务、资源及其他形式的帮助[5]。在社区卫生服务机构的辖区范围内，实施以家庭为单位的健康管理模式，是将一个家庭作为单元和整体来实施健康管理，家庭保健员培养活动是一种新型的社会动员与社会服务方式，因此以家庭保健员联合慢病管理防治糖尿病必然会有更高的效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2015年10月其家庭成员在我社区参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为观察组，其中男16例，女44例；平均年龄（56±14）；合并高血压病12例；其家庭成员未参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为对照组，其中男23例，女37例；平均年龄（54±16），合并高血压病16例。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组 进行社区慢病管理联合家庭保健员参与的综合管理，对照组进行常规社区慢病规范管理。

1.2.2 家庭保健员培训方法 成立由全科医师为主的全科健康管理团队，以《北京市慢性病家庭防治知识300问》为依据，对家庭保健员进行健康培训，宣讲糖尿病的基本知识，强调糖尿病患者日常饮食的注意事项，加强适量的体育锻炼，注意日常的足部护理，糖尿病低血糖的预防与处理，嘱咐家庭保健员在日常生活中对糖尿病患者的关怀，以及监督糖尿病患者规律用药、监测血糖、控制饮食、加强运动，最终形成良好的生活习惯。培训结束后进行考核，考核合格颁发家庭保健员证书。

1.2.3 社区慢病管理 按照《社区糖尿病管理规范》的要求对糖尿病患者进行规范化管理及随访。每次随访要求强调糖尿病防治的基本知识，使患者了解规范管理的目的，提高参与自觉性；为糖尿病患者建立健康档案，健康档案包括患者的基本资料况（姓名、性别、出生日期、文化程度、家族史、过敏史、疾病史、手术史等）、生活方式（饮食、运动、烟酒等）以及体检结果，对糖尿病发生的时间、病情过程及用药情况等资料详细记录，并针对不同的患者制定个性化的治疗方案，定期进行化验检查，每年要求至少4次面对面的随访及指导。

1.3 数据收集

问卷调查收集糖尿病相关防治知识的掌握情况（满分100分， 60分以上为合格，80分以上为优秀）及自我行为管理改变，实验室检查收集躯体各项临床指标变化，包括空腹血糖、餐后2小时血糖、甘油三酯及总胆固醇。

1.4 统计方法

应用SPSS13.0对数据进行统计，计量资料组间比较方法选择t检验，计数资料间比较方法为χ2检验。

2 结果

问卷调查结果，观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握合格者与对照组患者不存在明显差异，观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握优秀者与对照组患者差异有统计学意义（P<0.05）；在自我健康行为的管理方面（自测血糖、控制饮食和坚持锻炼）的表现明显优于对照组（P<0.05）；见表1。

经综合管理干预，观察组患者的各项躯体临床指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇）与对照组患者差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

调查问卷资料统计显示，虽然两组糖尿病防治知识达标的患者人数没有统计学差异，但是观察组患者糖尿病防治知识优秀者明显多于对照组患者，且有统计学意义。当今社会，人们获取健康知识的渠道简单方便，除去传统的报纸书籍，电视的健康节目以及手机推送的健康知识等，均能获得相关知识，再加上社区慢病管理对于知识再普及都起到积极的作用，因此在了解糖尿病相关知识方面未表现出明显的差异。观察组由于家庭保健员的参与，日常对家庭成员的宣教，使得糖尿病患者在糖尿病知识了解的广度、深度及准确性上都更进一步。

在定期监测血糖、控制饮食和坚持锻炼等自我管理行为方面，观察组患者明显优于对照组患者，具有统计学意义，充分肯定了家庭保健员在日常行为习惯中的促进作用。在个人生活中，家庭占有十分重要的作用，长期共同生活的家人常常有很多相同的饮食、行为方式。家庭保健员是慢病患者的家庭成员，甚至很多保健员本身就是慢病患者，更是家人饮食起居的主要力量，以家庭保健员作为健康教育的传播人和健康行为监督人，家庭成员更容易接受，整个家庭的不良生活方式也更容易改正。

经综合管理干预后的观察组患者的各项躯体临床指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇）与对照组患者虽无统计学差异，但都存在很好的下降趋势。由于样本量偏小，而且家庭保健员的作用更多的体现在远期，所以该次研究未能看到明显的差异结果。随着样本量的增大，时间的推移，家庭保健员的作用将更加明显。

由于糖尿病是一种慢性疾病，其管理也是一个长期的过程，需要花费大量的精力。健康教育在糖尿病防治工作中占有极其重要的比重，是维护人类健康的关键环节。近年来社区医院开展慢病管理，对糖尿病的防治初见成效，但由于社区医护人员的相对不足，慢性病的规范管理难以涉及到每一位患者。北京市开展社区慢性病防治过程中探索出了“家庭保健员”这一行之有效的社区慢病防治队伍。糖尿病家庭保健员的培养，有效地弥补了现有社区医护人员数量不足造成的糖尿病管理的缺陷。家庭保健员培养是以家庭为单位的健康管理模式，通过培训合格后的家庭保健员对糖尿病患者及其他家庭成员进行健康管理，达到治病防病的目的。通过家庭保健员的培养，增加了患者参与社区健康教育的主观能动性，增强了患者的依从性和主动性，是促进社区健康教育的正能量[6]。充分发挥糖尿病家庭保健员的作用，将学到的知识应用于家庭健康教育，指导家庭生活，引导家庭逐步建立起健康的生活方式，对预防和延缓糖尿病并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量起着积极的作用。综上所述，联合家庭保健员的社区综合管理，能够进一步加强患者的依从性，改变自我管理的能力，对糖尿病的防控起着积极的作用。

[参考文献]

[1] 张玲 社区高血压糖尿病健康管理工作的体会[J]. 中国全科医学，2010，12 （2） ：346.

[2] 欧阳素琴，陈晶华，高璟，等.建立糖尿病管理中心对社区糖尿病患者实施综合干预的效果分析[J].中国初级卫生保健，2009，23 （3） ：28-30.

[3] 李燕丽.家庭保健员-慢性病管理模式的新探索[J].中国中医药现代远程教育，2008，6 （7）：786-787.

[4] 姜玲.社区常见健康问题[M].北京：华夏出版社， 2000：14-15.

[5] 陈凌，冷海燕，占贵龙.家庭医生责任制管理高血压患者225例效果分析[J].上海医药，2014，35（6）：49-51.

[6] 岑伟义.健康教育路径对高血压患者生活质量、服药依从性的影响[J]. 中外医疗，2009，28（22）：110-111.

（收稿日期：2016-05-21）