子宫纵隔切除患者的IVF/ICSI-ET临床结局分析

聂明月，杨晓葵，段华

子宫纵隔切除患者的IVF/ICSI-ET临床结局分析

聂明月，杨晓葵，段华

目的：探讨子宫纵隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）后不孕患者的体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）临床结局。方法：回顾性分析2010年1月—2014年12月在首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕并有TCRS史的35例患者的临床资料（观察组），随机抽取同期子宫形态正常的不孕患者70例作为对照组，比较2组的基本情况及妊娠结局。结果：观察组既往流产次数高于对照组，差异有统计学意义（Z=6.224，P＜0.001）。2组患者年龄、不孕时间、获卵数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、异位妊娠率、活产率和早产率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论：TCRS能够纠正宫腔形态异常，使患者获得良好的IVF助孕结局。

不育，女（雌）性；受精，体外；精子注射，细胞质内；胚胎移植；子宫纵隔切除术；子宫纵隔

子宫畸形是一种常见的女性生殖系统畸形，普通人群的发生率约为5.5%，不孕女性的发生率约为8.0%，有自然流产史的女性发生率为13.3%，而复发性流产的不孕患者发生率高达24.5%[1]，与自然流产、早产、胎位异常及胎膜早破等多种不良妊娠结局相关。有研究显示子宫畸形合并不孕患者行体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）的临床妊娠率和种植率低于宫腔形态正常者，而流产率高于宫腔形态正常者[2]。子宫纵隔是最常见的子宫畸形，占子宫畸形的80%，宫腔镜下子宫纵隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）是目前临床首选的子宫纵隔治疗方法，但有关TCRS术后患者IVF助孕结局的报道尚少。本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京妇产医院（我院）TCRS术后不孕患者的IVF助孕结局，旨在进一步明确TCRS的临床疗效及其应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2010年1月—2014年12月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕，同时曾于我院行TCRS的35例患者作为观察组，年龄23～35岁，手术距IVF时间为6个月～3年。应用随机数字表法随机抽取同时期子宫形态正常的70例不孕患者作为对照组，年龄22～35岁。并除外子宫肌瘤及子宫内膜异位症等生殖系统疾病。

1.2方法

1.2.1IVF-ET过程按照我院生殖中心常规进行。采用长方案者于月经周期黄体中期开始应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa，达必佳，辉凌制药有限公司，德国）0.1 mg/d进行垂体降调节，当雌二醇（E2）＜50 pg/mL，黄体生成激素（LH）＜5 mIU/mL，孕激素（P）＜1.5 ng/mL时，开始加用促性腺激素（gonadotropin，Gn，果纳芬，默克雪兰诺有限公司，德国；或注射用尿促性素，丽珠集团丽珠制药厂，中国）150～225 IU/d；采用短方案者于月经周期第2～3天给予GnRHa（达必佳0.1 mg，1次/d）及Gn类药物；采用拮抗剂方案者于月经周期第2～3天起每天注射Gn类药物150～225 IU/d，当优势卵泡直径达14 mm时加用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHA，思则凯，默克雪兰诺有限公司，德国）0.25 mg/d。定期监测卵泡和子宫内膜发育情况，个体化调整用药剂量。当至少有1个卵泡直径达到18 mm或至少有2个卵泡直径达到17 mm时注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，艾泽，默克雪兰诺有限公司，德国）250 μg，34～36 h后取卵，行常规IVF或ICSI。取卵后2～3 d进行胚胎移植并给予黄体支持治疗。

1.2.2观察指标的评价标准优质胚胎标准：卵裂速度正常（D2细胞数2～5个，D3细胞数6～9个），形态上细胞大小较为均一，形状基本规则，碎片≤20%（即Peter卵裂期胚胎评分为Ⅰ级与Ⅱ级），无多核现象。胚胎移植14 d后取静脉血检测hCG水平，移植后30～35 d行腹部B型超声检查，发现妊娠囊即确定为临床妊娠。妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠者称流产，妊娠满28周至不足37周间分娩者为早产。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布的数据用均数±标准（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的数据用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。定性资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者基本情况比较观察组35例患者中31例为不全纵隔子宫，4例为完全纵隔子宫，均已于我院行TCRS切除纵隔。2组患者年龄、体质量指数（BMI）、不孕时间、不孕类型及原因、基础窦卵泡数和基础卵泡刺激素（FSH）水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），但观察组既往流产次数高于对照组（Z=6.224，P＜0.001），见表1。

2.22组患者IVF助孕结局比较2组患者hCG日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、种植率、优质胚胎率、临床妊娠率、异位妊娠率、早产率、活产率和平均分娩孕周差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1　2组患者基本情况比较

表2　2组患者IVF助孕结局比较%（n/n）

3　讨论

3.1子宫纵隔的形成及对妊娠的影响胚胎发生过程中形成一对中肾管及副中肾管，女性由于缺乏雄激素导致中肾管退化，两侧副中肾管头段互相融合形成两侧输卵管，两侧中段和尾段互相融合形成子宫及阴道上段，若两侧副中肾管融合后未被吸收将形成完全子宫纵隔；若部分吸收自宫底分隔部分宫腔则形成不全子宫纵隔。纵隔导致宫腔形态异常，妊娠后宫腔压力失衡，局部血供不足，并可能伴有宫颈机能不全。此外，纵隔局部子宫内膜发育欠佳，对雌、孕激素反应不良，平滑肌含量异常且肌纤维排列紊乱，影响胎囊血供，并导致子宫不协调收缩及不良结局发生[3]。众多研究均显示子宫纵隔与复发性流产、早产、胎位异常、胎膜早破等不良妊娠结局密切相关，有报道子宫纵隔女性的流产率高达79%，且约2/3发生在妊娠早期，早产率为10.0%[3-4]。本研究也发现，子宫纵隔合并不孕患者既往自然流产次数显著高于对照组（P=0.001），认为子宫纵隔导致的宫腔异常可能是流产的重要原因之一。

子宫纵隔与不孕的关系尚存争议。有学者发现子宫纵隔在不孕女性中的发生率显著高于普通人群，认为子宫纵隔与不孕存在潜在关联[5]。也有学者认为不孕患者大多合并输卵管阻塞、子宫内膜异位症、盆腔粘连等其他不孕因素，子宫纵隔等子宫畸形虽可导致流产及早产等不良结局，但并非不孕的直接原因[6-7]。因此，尚不能确定子宫纵隔是导致不孕的直接原因。

3.2子宫纵隔的处理未经治疗的子宫纵隔女性活产率约为61.5%，手术矫正后活产率可提高至81.3%[8]。由于部分子宫纵隔女性可以正常生育，一般认为没有明显临床症状的患者无需手术治疗。但对出现不孕、复发性流产、早产等不良妊娠结局的患者，则应积极处理。TCRS因手术时间短、疗效好，损伤小，术后恢复快，已成为子宫纵隔的首选治疗方法[9]。Freud等[10]的结果显示，有自然流产及早产史的患者接受TCRS后流产率由63.6%下降至12.5%，妊娠结局得到明显改善。由于子宫纵隔本身并非IVF的指征，不孕患者多伴有其他不孕因素，合并不孕者在接受IVF前应首先治疗盆腔粘连、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉及男方问题等不孕原因，纠正上述不孕因素后有望获得自然妊娠。由于完全纵隔子宫及不全纵隔子宫患者的临床妊娠率及活产率均明显低于宫腔形态正常者，故目前多主张子宫纵隔患者实施TCRS治疗后再行人工助孕，以改善其助孕结局[11]。

3.3TCRS与IVF结局有研究发现，子宫纵隔患者经外科手术治疗后IVF结局显著优于未经手术者[11]。Abuzeid等[12]的研究结果显示，原发不孕患者在不全子宫纵隔切除术后可获得与子宫正常的对照组相似的临床妊娠率和活产率。本研究的结果也证实，观察组的获卵数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、流产率、早产率和分娩孕周等均与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），表明子宫纵隔不孕患者在切除纵隔纠正宫腔因素造成的不良影响后，可获得与普通不孕患者相似的IVF结局，TCRS预处理可有效改善子宫纵隔不孕患者的助孕结局。

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[本文编辑王琳]

Clinical Outcomes of IVF/ICSI-ET in Infertile Women after Transcervical Resection of Septum

NIE Ming-yue，YANG Xiao-kui，DUAN Hua.
Gynecology Minimally Invasive Center（NIE Ming-yue，DUAN Hua），Department of Human Reproductive Medicine（YANG Xiao-kui），Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

s:YANG Xiao-kui，E-mail:xiaokuiyang2012@163.com；DUAN Hua，E-mail:duanhua333@ 163.com

Objective:To investigate the clinical outcomes of in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer（IVF/ICSI-ET）in patients after transcervical resection of septum（TCRS）.Methods: Clinical data of 35 infertile women with a history of TCRS and underwent IVF/ICSI-ET from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively.Seventy patients with a normal uterus and

IVF/ICSI-ET homeochronously were randomly selected as control.The IVF/ICSI-ET outcomes of both groups were compared. Results:Patients with a history of TCRS had a significantly higher miscarriage rate than the control group（Z= 6.224，P＜0.001）.There were no significant differences in the patients′age,infertility duration,number of oocytes retrieved,rates of fertilization and high quality embryo,rates of clinical pregnancy and ectopic pregnancy,rates of live birth and preterm delivery between two groups（P＞0.05）.Conclusions:After abnormal morphology of the uterine cavity were rectified by TCRS,infertile patients with uterus septum could achieve satisfactory IVF outcomes.

Infertility，female；Fertilization in vitro；Sperm injections，intracytoplasmic；Embryo transfer；Transcervical resection of septum；Uterus septum（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：470-472）

100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心（聂明月，段华），生殖医学科（杨晓葵）

杨晓葵，E-mail：xiaokuiyang2012@163.com；段华，E-mail：duanhua333@163.com

（2016-10-08）