夫精宫腔内人工授精手术时机和妊娠相关性分析

李斯晨，吴乙璇，刘见桥，张伟良

夫精宫腔内人工授精手术时机和妊娠相关性分析

李斯晨，吴乙璇，刘见桥，张伟良

目的：探讨夫精宫腔内人工授精（IUI）时机及次数与妊娠率的关系。方法：回顾性分析851对在广州医科大学附属第三医院行夫精IUI治疗的不孕夫妇（共1 751个周期），根据手术时机及次数，分为排卵前1次IUI、排卵后1次IUI、排卵前2次IUI、排卵前后各1次IUI 4组，比较4组妊娠率的差异。结果：排卵前、后行单次IUI组的妊娠率分别为11.21%和12.23%；排卵前行单次IUI后有排卵组妊娠率显著高于无排卵组（P＜0.05）。排卵前后各行1次IUI、排卵前行2次IUI妊娠率分别为16.21%和15.65%；排卵前行2次IUI后有排卵组临床妊娠率（17.14%）高于无排卵组（0.00%），差异有统计学意义（确切概率法P=0.040）。有排卵周期中，排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次IUI的临床妊娠率分别为10.99%、12.23%、17.14%、16.21%，行2次IUI组的妊娠率虽然高于行1次IUI组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：只要确定卵泡破裂，排卵前后行IUI、行1次或2次IUI妊娠率无差异；但IUI后卵泡无破裂，则妊娠率为0～2.85%，因此针对2个周期IUI出现未破裂卵泡黄素化综合征者建议转行体外受精。

授精，人工；授精，人工（丈夫供体）；妊娠率；子宫

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：463-465）

夫精宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是将丈夫精液在体外经实验室优化处理以集中活动力较强的精子，并以非性交方式注入女方子宫腔内，从而获得妊娠的一种治疗不育症的有效方法[1-3]。这项技术安全有效、简便、成本低，目前已广泛应用于不育症的临床治疗。国内外文献报道，IUI妊娠成功率约8.8%～20%[4]，处于较低水平；IUI妊娠率与不孕因素、不孕时间、年龄、处理前精液参数、处理后精液参数、女方排卵情况、注入精子质量、排卵时卵泡直径大小、优势卵泡数、内膜情况及促排卵方案等多种因素有关，而与手术时机及手术次数相关的报道少见[5-7]。本研究对2013年11月—2015年6月在广州医科大学附属第三医院生殖医学中心（本中心）行IUI治疗的851对夫妇（共1 751个周期）的妊娠结局及手术时机进行回顾性分析，以探讨IUI的手术时机及次数与临床妊娠率的关系。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年11月—2015年6月于本中心进行IUI治疗的851对夫妇（共1 751个周期）。女方年龄20～46岁，平均（31.0±4.0）岁，男方年龄22～57岁，平均（33.0±4.9）岁；不孕时间1～13年，平均（3.0±2.3）年。根据女方年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、基础激素水平情况[卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）]进行适当匹配，将受试对象均分为4组（排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次），各组患者基本资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。该研究获得广州医科大学附属第三医院的伦理授权。研究对象纳入标准为①男方精液纳入IUI的标准为：精液量不少于0.5 mL，5×106/mL≤精子密度≤15×106/mL，或20%≤前向运动精子（PR）级精子≤32%。男性精液洗涤浓缩后，体外培养可以明确有授精能力；②所有患者均符合IUI适应证[3]；③男女双方均无严重基础疾病，身体健康状况良好；④均签署知情同意书。

表1　各组一般情况比较（x±s）

1.2方法

1.2.1促排卵治疗女方先完善基础、感染、遗传、妇科等检查，如有异常需治疗后方可进入周期，包括自然周期和促排卵周期。促排卵方案主要包括氯米芬（Clomifene Citrate，CC）/来曲唑+人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、CC+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）+hCG、FSH/HMG+hCG；隔日或每日B型超声（B超）观察卵泡生长情况，同时监测尿LH或血LH、雌二醇（E2）及孕酮水平。若1个卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥17 mm，注射hCG 6 000～10 000 U，24～36 h后行IUI手术。

1.2.2精液的处理参照《WHO精液检验与处理实验室手册》第5版[4]的标准收集精液标本：丈夫禁欲3～7 d，手淫法取精并收集至无菌无毒精杯中，置于37℃6%CO2培育箱孵育，待完全液化后进行精液常规分析。采用密度梯度离心加上游法优化精液，沉淀制成0.3～0.5 mL精子悬液备用。

1.2.3授精时间注射hCG后24～36 h行IUI手术，术后24 h经B超监测排卵情况，直至监测到卵泡破裂，最多进行3次B超检查。因此根据IUI时机及手术次数分为以下几组：①排卵前1次IUI（又分为有排卵和无排卵2组）；②排卵后1次IUI；③排卵前2次IUI（又分为有排卵和无排卵2组）；④排卵前后各行1次IUI[9]。

1.2.4手术及随访患者取膀胱截石位，外阴常规清洗和消毒后，铺无菌巾，放置阴道窥器，使用含生理盐水的棉球将宫颈擦净，使宫颈暴露，将优化后的精子悬液体缓缓注入宫腔，导管在宫腔内停留10 s，退出导管。患者术后抬高臀部，仰卧休息5 min后自行离开。IUI术后14～16 d行尿妊娠试验或检测血hCG水平，阳性者在术后28 d行B超检查临床妊娠情况，黄体功能不足者给予适量黄体支持治疗。

1.3统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据。定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同时机行单次IUI妊娠率比较1 124个周期为排卵前行单次IUI，妊娠率为11.21%（126/1 124）；327个周期为排卵后行单次IUI，妊娠率为12.23%（40/327）；2组妊娠率比较差异无统计学意义（χ2= 0.261，P=0.622）。排卵前行单次IUI后有排卵1 046个周期，妊娠率为10.99%（115/1 046）；无排卵78个周期，妊娠率为2.85%（3/78），无排卵组妊娠率显著低于有排卵组，差异有统计学意义（χ2=3.947，P=0.047）。

2.2不同时机行2次IUI妊娠率比较185个周期为排卵前后各行1次IUI，妊娠率为16.21%（30/185）；115周期为排卵前行2次IUI，妊娠率为15.65%（18/ 115）；2组妊娠率比较差异无统计学意义（χ2=0.017，P=0.897）。排卵前2次行IUI后有排卵105个周期，临床妊娠率为17.14%（18/105）；无排卵10个周期，临床妊娠率为0.00%（0/10）；无排卵组妊娠率低于有排卵组，差异有统计学意义（确切概率法P=0.040）。

2.3有排卵周期不同IUI次数及时机的妊娠率比较

在有排卵周期中，排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次IUI的临床妊娠率分别为10.99%、12.23%、17.14%、16.21%，行2次IUI组的妊娠率虽然高于行1次IUI组，但差异无统计学意义（χ2=5.214，P=0.157）。

3　讨论

妊娠是一个极其精细复杂的过程。夫精IUI的适应证主要是男性少精、弱精、液化异常、性功能障碍、宫颈因素、生殖道畸形及心理因素导致性交不能、免疫性不育及其他原因不明引起的不育症[8-9]。虽然IUI可以提高不育患者的受孕概率，但因受盆腔、输卵管、卵子质量、精子质量等诸多因素影响，IUI的妊娠率仍然相对较低[10-11]。未破裂黄素化卵泡综合征（LUFS）是指正常月经周期或药物促排卵周期，卵巢有卵泡发育成优势卵泡，但到排卵期LH峰后48 h卵泡不破裂或维持生长，或维持存在数天，颗粒细胞已发生黄素化[12]。B超监测显示LH峰后48 h卵泡不消失或维持生长且卵泡内出现光点，多在下次月经前消失。如果此时行腹腔镜检查则看不到排卵孔[13]。由于LUFS周期的基础体温、宫颈黏液及子宫内膜超声像的变化等均与正常排卵相似，给人以排卵假象，容易被忽视。在自然周期中LUFS发病率为10%，发病原因不明，可能与排卵前LH峰出现过早、LH峰偏低以及前列腺素的代谢有关[14]。

卵母细胞成功受精一般在卵泡破裂后6 h左右，提示即使精子在卵泡破裂时进入输卵管也需要等待6 h受精才会发生[8,15]。然而目前有关于IUI临床结局与授精时机和次数之间关系的研究尚不明确。就授精时机而言，相关研究多数认为hCG注射后24~36 h行IUI获得的妊娠结局较好；但也有研究表明hCG注射后38~40 h行IUI比＜38 h行IUI能获得更高的妊娠率，Ombelet[10]认为最佳的授精时机可能在hCG注射后12~36 h之间。但Yang等[11]的研究结果显示，hCG注射后1~48 h授精的妊娠率相似。本研究结果显示排卵后行IUI，均比仅在排卵前行1次的IUI妊娠率高，且在排卵前后各行1次IUI妊娠率最高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；排卵前行1次或2次IUI后，有排卵组的妊娠率均高于无排卵组。上述结果提示只要确定卵泡破裂，排卵前或排卵后、行1次或2次IUI，其妊娠率相似，但若IUI后卵泡无破裂，则妊娠率均较低。文献报道LUFS的发生率有较大差异，2010年王新民[12]研究显示50例不孕妇女中LUFS的发生率为6%。Ghanem等[13]报道在多囊卵巢综合征（PCOS）患者人工授精4~6个周期内LUFS的发生率为15%。本中心2015年统计结果显示，人工授精治疗周期中LUFS的发生率约为5%，Qublan等[14]连续进行3个周期IUI，第1个周期LUFS的发生率为25%，第2个周期为56.5%，第3个周期为58.9%，LUFS复发率为90%。研究表明，LUFS不仅仅在PCOS患者中经常发生，在子宫内膜异位、盆腔粘连患者中发生率也非常高。所以如果2个IUI周期出现LUFS，建议转行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

就授精次数对IUI临床结局的影响而言，有学者认为在1个周期内不止1个成熟卵泡在不同时间内排卵，这就增加了卵子的“受精窗口”时间，2次授精可以利用这延长的受精时间而增加受精机会，即第1次授精可以给先排出的卵子提供受精机会，而第2次授精则为随后排出的卵子再提供1次受精机会，从而提高周期妊娠率[15]。Liu等[16]研究结果表明2次授精与单次授精比较，可显著提高IUI周期妊娠率。本研究也显示2次IUI较1次IUI妊娠率高，但差异无统计学意义，提示2次授精可能会提高IUI妊娠率，但这不仅与IUI次数有关，也与授精时机密切相关。

综上所述，只要确定卵泡破裂，排卵前或排卵后行IUI、行1次或2次IUI，其妊娠率无显著差异；但若IUI后卵泡无破裂，则妊娠率较低。因此对2个周期IUI出现LUFS者，建议转行IVF。

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[本文编辑王昕]

Analysis of Correlation between Surgical Timing and Pregnancy Outcomes of Intrauterine Artificial Insemination

LI Si-chen,WU Yi-xuan,LIU Jian-qiao,ZHANG Wei-liang.
Reproductive Medicine Center,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Key Laboratory for Reproductive Medicine of Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

Objective:To investigate the correlation between the surgical timing of insemination and the pregnancy rate of intrauterine artificial insemination（IUI）.Methods:The retrospective analysis was designed in 851 infertile couples with male factors who were treated with IUI（a total of 1 751 cycles）.Those cycles were divided into four groups as follows:Group 1 was one time of IUI before ovulation,Group 2 was one time of IUI after ovulation,Group 3 was two times of IUI before ovulation,and Group 4 was two times of IUI before and after ovulation individually.The pregnancy rates of four groups were then compared accordingly.Results:The pregnancy rates in group 1 and group 2 were 11.21%and 12.23%,while in group 1 the pregnancy rate in couples with ovulation after IUI was significantly higher than that in those couples with anovulation（P＜0.05）.The pregnancy rates in group 3 and group 4 were 16.21%and 15.65%,while in group 3 the pregnancy rate in couples with ovulation after IUI was significantly higher than that in those couples with anovulation（17.14%vs.0.00%,P= 0.040）.In the ovulatory cycles of four groups,the pregnancy rates were 10.99%,12.23%,17.14%and 16.21% respectively（P＞0.05）.The pregnancy rate of two times of IUI was higher than that of one time of IUI（although P＞0.05）.Conclusions:There are not significant difference in the pregnancy rate in those couples with ovulation before or after IUI treatment,1 or 2 times of IUI.However,the pregnancy rate is very low in those couples without ovulation before or after IUI treatment(0~2.85%).Those women with the luteinized unruptured follicle syndrome（LUFS）during two cycles of IUI should be advised to treat with in vitro fertilization（IVF）.

Insemination,artificial;Insemination,artificial,homologous;Pregnancy rate;Uterus

510515，广州，广州医科大学附属第三医院生殖医学中心，广东省生殖医学重点实验室

（2016-08-15）