术前辅助小剂量氯胺酮在全身麻醉剖宫产术对产妇和新生儿的影响

王涵　伍志超

术前辅助小剂量氯胺酮在全身麻醉剖宫产术对产妇和新生儿的影响

王涵伍志超

目的 探讨小剂量氯胺酮术前用于全身麻醉剖宫产术对产妇安全性和有效性及对新生儿的影响。方法 将足月孕产妇80例随机分为氯胺酮组（K组）和生理盐水组（S组），每组各40例。K组产妇在麻醉诱导前静脉给予0.5mg/kg氯胺酮5ml；S组给予生理盐水5ml。产妇气管插管后给予纯氧和2%七氟烷机械通气。当新生儿娩出后给予产妇咪达唑仑和舒芬太尼。术中维持听觉诱发电位指数值（AAI）20～30。记录产妇诱导前（T0）、诱导后1min（T1）、诱导后3min（T2）、诱导后5min（T3）、诱导后10min（T4）、诱导后30min（T5）、手术结束（T6）产妇的血流动力学变化，记录术后恶心呕吐和不良精神反应；采集新生儿脐静脉进行血液分析（pH值，氧分压，二氧化碳分压），并对其娩出后1、5min进行Apgar评分。结果 血压及心率在麻醉诱导前及诱导后1min两组无明显差异（P＞0.05）；在诱导后3、5、10、30min及手术结束：S组均显著高于K组（P＜0.05）。产妇术后不良反应无明显差异（P＞0.05）。新生儿脐静脉血气分析无明显差异（P＞0.05）；娩出后1min Apgar评分K组高于S组（P＜0.05），5min Apgar评分无明显差异（P＞0.05）。结论 剖宫产全身麻醉静脉诱导前注射0.5mg/kg氯胺酮作为辅助镇痛、镇静可以安全有效的使用，不会对新生儿产生影响。

产妇行剖宫产接受全身麻醉的适应症包括胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、子痫、子宫破裂等。此外产妇拒绝区域阻滞，或区域阻滞效果欠佳，有凝血系统疾病或者穿刺部位感染等均需进行全身麻醉［1-2］。为了避免对新生儿产生不良影响，在其娩出前常不给予镇痛和抗焦虑药物。通过麻醉前给予辅助药物可以提高镇痛而不对产妇或胎儿产生不利影响。小剂量氯胺酮可产生镇痛、镇静作用，持续时间短，相关副作用小［3］。本资料拟通过探讨产妇剖宫产术前辅助小剂量氯胺酮接受全身麻醉中、术中血流动力学变化，观察术后不良反应及对新生儿的影响，评估小剂量氯胺酮的有效性和安全性，为临床提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者与家属均签署知情同意书。选择2015年2月至12月在本院自愿接受全身麻醉的产妇80例，妊娠37～40周，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～30岁，体重60～70kg。排除标准包括妊娠合并症，胎儿宫内窘迫。按照随机数字表法分为氯胺酮组（K组）和生理盐水组（S组），每组各40例。两组产妇的年龄、体重、孕期、切皮至娩出时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 产妇术前禁食8h，禁饮4h，进入手术室后左侧上肢使用18G的静脉留置针建立有效通道，输注复方氯化钠注射液。心电监护仪（iPM12，迈瑞）监测ECG、HR、BP、SpO2。放置AAI专用电极片连接听觉诱发电位监测仪（Danmeter AEP Monitor/2）。产妇消毒铺巾给予3min预氧化后，K组静脉给予稀释至5ml的0.5mg/kg氯胺酮（江苏省恒瑞股份有限公司）；S组给予5ml的生理盐水。所有产妇均采用快速诱导气管内插管：丙泊酚2mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg置入内径7.0mm的气管导管。确认导管位置正确后连接麻醉机（Draeger公司，德国），调节氧流量2L/min，七氟烷吸入浓度刻度为2%，潮气量8～10ml/kg，通气频率12～14次/min。手术即刻开始。待新生儿娩出后给予产妇咪达唑仑2mg，舒芬太尼0.02μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。手术结束前10min给予产妇雷莫司琼注射液0.3mg。

2　结果

2.1两组各时间平均动脉压的变化 见表1。

表 1 两组各时间平均动脉压的变化［mmHg，（±s）］

表 1 两组各时间平均动脉压的变化［mmHg，（±s）］

时间K组S组P值T094.5±6.593.9±10.40.605 T198.9±11.198.7±5.30.819 T292.3±10.596.8±10.10.04 T391.7±5.395.7±7.40.02 T490.5±7.294.1±7.30.092 T587.9±6.593.3±8.40.005 T687.8±7.793.1±3.8＜0.001

2.2两组各时间心率的变化 见表2。

表 2 两组各时间心率的变化［次/min，（±s）］

表 2 两组各时间心率的变化［次/min，（±s）］

时间K组S组P值T0103.7±5.6105.3±9.20.771 T1108.1±6.7115.7±10.90.069 T2102.9±6.6116.8±11.10.03 T3101.1±5.3112.4±6.9＜0.001 T498.2±6.4110.2±7.5＜0.001 T593.6±5.899.8±6.30.001 T692.8±4.599.5±7.00.001

2.3新生儿脐静脉血分析和Apgar评分 见表3。

表3　两组各时间心率的变化（±s）

表3　两组各时间心率的变化（±s）

时间K组S组P值pH值7.39±0.147.38±0.070.56氧分压（mmHg）49.2±5.647.1±3.80.135二氧化碳分压（mmHg）45.5±4.245.7±4.70.924 1minApgar评分（分）8.9±0.87.6±0.90.04 5minApgar评分（分）9.5±0.49.4±0.60.958

2.4呕心呕吐和不良精神反应 两组产妇术后均无呕心呕吐和不良精神反应。

3　讨论

研究表明尽管区域麻醉尤其是脊髓麻醉会引起产妇血压下降，胎儿脐动脉pH值（UApH）减少，区域麻醉仍是产科首选麻醉方法［4］。在产妇有施行区域阻滞禁忌时需进行全身麻醉，随着麻醉技术的进步和新型麻醉药物的出现，全身麻醉已能安全用于产妇。

吸入麻醉剂呼气末浓度＞0.8MAC能使患者意识丧失［5］。但是多数医院缺乏先进的呼吸气体监测仪，因而对吸入麻醉剂进行精确测定较为困难。浓度过低的吸入麻醉药会引起产妇强烈的应激反应；浓度过高会导致产后出血增加。对新生儿安全考虑倾向于使用低浓度的吸入麻醉药。

氯胺酮具有强效镇痛、价格低廉等优点，已广泛运用于临床。但不推荐在剖宫产术中作为单独诱导剂使用，因其使产妇发生显著的血流动力学变化及术后不良精神反应［6］。此外大剂量氯胺酮（＞2mg/kg）可增加子宫张力，会导致Apgar评分降低和新生儿肌肉张力异常。然而这些缺点可通过降低剂量和与其他药物合用来克服。小剂量氯胺酮复合咪达唑仑麻醉能满足剖宫产手术要求，对新生儿无明显影响［7］。小剂量的氯胺酮可在丙泊酚诱导麻醉中替代强效阿片类药物［8］，并且更具优势：强效阿片类药物合用丙泊酚时通气抑制的风险增高，氯胺酮所致呼吸抑制和恶心呕吐（PONV）比阿片类药物少［9］。氯胺酮与丙泊酚联合使用，少有精神和感觉方面的障碍，能使术后患者产生愉快的情绪，甚至可以促进患者认知功能的早期恢复。

本资料中未记录插管后即刻的血流动力学变化，因为设定的无创血压测量间隔周期为2min，以尽量避免麻醉师分心。从诱导后3min至手术结束，氯胺酮组比生理盐水组血流动力学更稳定。说明0.5mg/kg的氯胺酮能有效降低气管插管和手术对产妇的应激反应，因术前辅助氯胺酮提供的额外镇痛、镇静作用。另外，两组产妇术后均无恶心呕吐和不良精神反应，提示术前辅助小剂量氯胺酮不会增加产妇术后恶心呕吐和不良精神反应。

脐静脉血气分析及Apgar评分反映产妇子宫胎盘循环的情况，本资料结果显示，氯胺酮组1minApgar评分高于生理盐水组，可能是因为术前辅助小剂量氯胺酮降低了置入喉镜、气管插管及手术的应激反应。由于氯胺酮组交感神经兴奋减少，降低了血浆儿茶酚胺水平，使血管收缩减少和保持正常的胎盘循环。新生儿脐静脉血分析氯胺酮组氧分压略高于生理盐水组也支持这一结果。

总之，剖宫产全身麻醉静脉诱导前注射0.5mg/kg氯胺酮作为辅助镇痛、镇静可以安全有效的使用，不会对新生儿产生不利影响。

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［7］张立君,王安的,刘晓微,等.不同剂量氯胺酮复合丙泊酚诱导在全麻剖宫产中的应用.四川医学,2006,27(3):296-298.

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Objective To investigate the efficacy and safety of low dose ketamine on maternal and the effect on newborn during caesarean section under general anaesthesia. Methods 80 cases of term pregnant women were randomly divided into ketamine group（K group）and normal saline group（S group），40 cases in each group.In group K，5ml of 0.5mg/kg of ketamine was injected before induction of anesthesia.In group S，while 5ml of Saline solution was injected.After intubation，maternals were ventilated with O2 and 2% sevoflurane.Midazolam and sufentanil were given following delivery of the baby.AAI value was maintained at 20-30 during surgery.The hemodynamic changes of maternals before induction（T0），one minute after induction（T1），three minutes after induction（T2），5 minutes after the induction（T3），10 minutes after the induction（T4），30 minutes after induction（T5），the end of surgery（T6）were recorded，and aslo postoperative nausea and vomiting and adverse mental reactions.Umbilical vein blood samples were collected（pH，pO2，pCO2）.Apgar score at 1 min and 5 min were recorded. Results Preinduction haemodynamic parameters and heart rate recorded at 1 min after induction were comparable in both groups（P＞0.05）.However，3，5，10，30 minutes after intubation and the end of surgery：S group were significantly higher than K group（P＜0.05）.Postoperative adverse reactions was no significant difference（P＞0.05）.Umbilical venous blood gas analysis was no significant difference（P＞0.05）.Though Apgar score at 1 min showed a higher scoring in Group K（P＜0.05），at 5 min both groups had comparable scores. Conclusion IV ketamine 0.5mg/kg can be safely used to attenuate haemodynamic responses during caesarean section under general anaesthesia without affecting the newborns outcome.

Low dose ketamine General anesthesia Cesarean section Newborn

637000 四川省南充市中心医院（川北医学院第二临床医学院）

1.3观察指标 记录产妇诱导前（T0）、诱导后1min（T1）、诱导后3min（T2）、诱导后5min（T3）、诱导后10min（T4）、诱导后30min（T5）、手术结束（T6）产妇血流动力学和心率的变化，记录切皮至新生儿娩出时间，记录术后产妇恶心呕吐和不良精神反应。新生儿娩出后即刻使用Abbott血液分析仪（300-G）采集新生儿脐静脉血分析pH值、氧分压、二氧化碳分压。在娩出后1min、5min分别对新生儿行Apgar评分。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。