浙江省丽水地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性分析

汪望月　陈光兰　任玲玲　徐芳　杨宁敏★　徐书华

浙江省丽水地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性分析

汪望月陈光兰任玲玲徐芳杨宁敏★徐书华

目的 了解浙江省丽水地区幽门螺杆菌（HP）对常用抗生素的耐药性状况，为提高该地区HP感染的根除率提供依据。方法 对2012年3月至2014年2月丽水地区6家医院12834例胃病患者的胃黏膜标本进行HP分离培养及鉴定，并通过耐药临界点药物琼脂稀释法检测HP菌株对左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、庆大霉素及呋喃唑酮的耐药性。结果 共纳入12834例患者，HP的总体率为54.70%。其中甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的耐药率分别为94.4%、19.76%、16.61%，阿莫西林、庆大霉素及呋喃唑酮的耐药率均为0%。在这些HP临床分离株中还存在大量的多重耐药株，其中左氧氟沙星和甲硝唑的交叉耐药率为18.56%、左氧氟沙星和克拉霉素的交叉耐药率为7.35%、甲硝唑和克拉霉素的交叉耐药率为15.47%，而左氧氟沙星、甲硝唑和克拉霉素的三重耐药株比率为6.92%。结论 丽水地区HP临床分离株对甲硝唑的耐药率最高，对左氧氟沙星和克拉霉素的耐药率也达到了较高水平，而对阿莫西林、庆大霉素及呋喃唑酮则均未检测到HP耐药株，因此为提高临床上首次治疗的根除率该地区应首选阿莫西林、庆大霉素和呋喃唑酮作为一线治疗药物，且由于该地区HP对甲硝唑普遍耐药，甲硝唑在该地区已不适合作为HP根除治疗用药。

幽门螺杆菌 抗生素 耐药 根除治疗

幽门螺杆菌（HP）不仅是多种胃病的重要致病因子而且在胃癌的发生发展中起了重要的引导作用［1-2］。标准三联疗法是根除HP的经典一线方案，但是由于HP耐药率不断增高，三联疗法的根除率已降至68.9%，而克拉霉素高耐药区的根除率可能更低［3］。且抗生素耐药性的地区差异较大，因此每个地区都有相应的药敏试验数据［4］。本研究采集了2012年3月至2014年2月丽水地区12834例胃病患者的胃黏膜标本进行HP分离鉴定及常用抗生素的耐药性检测，并对每年的抗生素耐药水平及变化特征进行全方位系统性分析，期望为该地的HP根除方案提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 收集自2012年3月至2014年2月，患有HP相关胃部疾病包括胃炎、胃溃疡、胃癌，主要为就诊于浙江省丽水市人民医院、丽水市中心医院、丽水市中医院、龙泉市人民医院、青田县人民医院、庆元县人民医院的住院及门诊患者。每家医院分别收集6313、2612、91、208、3448和162份符合要求的病例，共收集12834例病例。年龄6～94岁，男女比例1∶1.07。排除标准：（1）严重心、肝、肾功能损害者。（2）妊娠或哺乳期妇女。（3）有出血、穿孔、幽门梗阻、癌症并发症者。（4）不能正确表达自己的主诉，如精神病、严重神经官能症者。（5）同时服用非甾体抗炎药或酗酒者。（6）对试验药物过敏者。

1.2样品采集 采集部位选择胃窦小弯侧距幽门5cm内黏膜深部组织，将胃黏膜组织置于标本保存专用管并全部浸入保存液中，编码后冻存于2℃～8℃冰箱。24h内送至杭州致远医学检验所进行后续检验。

1.3HP分离培养及鉴定 胃黏膜组织经充分研磨后，接种于哥伦比亚血平板（5%脱纤维绵羊血），37℃三气培养箱（5% O2、10% CO2、85% N2）微需氧环境下培养96h，疑似菌落经肉眼观察、革兰氏染色镜检、尿素酶试验、过氧化氢酶和过氧化物酶试验阳性者为HP菌株，用于后续药敏试验。

1.4药敏试验 根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐方案，采用耐药临界点药物琼脂稀释法进行药敏试验，即将抗生素溶液加入琼脂中稀释至相应的临界点浓度后，倾倒平板，接种菌悬液，若平板上有菌生长则该菌判为耐药菌。其中各抗生素的临界点设定标准分别为：左氧氟沙星2μg/ml、甲硝唑8μg/ ml、克拉霉素1μg/ml、阿莫西林2μg/ml、庆大霉素16μg/ml、呋喃唑酮2μg/ml。所有实验均重复两次。

1.5统计学方法 采用SAS9.3软件。HP耐药率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1HP培养及鉴定 共12834份胃黏膜样品进行了HP培养，对疑似菌落经革兰氏染色镜检、尿素酶试验、过氧化氢酶和过氧化物酶试验阳性者鉴定为HP感染，共获得7020株HP临床分离株。所有患者中HP感染阳性率为54.70%，其中2012～2014年人群HP感染阳性标本分别为1118例（44.28%）、5285例（56.58%）、617例（63.74%）。

2.2HP阳性标本抗生素敏感性试验 阿莫西林、庆大霉素及呋喃唑酮均未检测到耐药株，耐药率均为0%。HP对甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的耐药率分别为94.46%（6630/7020）、19.76%（1387/7020）、16.61%（1166/7020）。自2012年起HP对甲硝唑的耐药率持续＞93%，对左氧氟沙星和克拉霉素的耐药率也一直处于较高水平（＞15%），且2012～2013年HP对甲硝唑、左氧氟沙星和克拉霉素的耐药率均明显下降（P＜0.05），但2014年与2013年耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。并且甲硝唑、左氧氟沙星和克拉霉素这三种药物两两组合的交叉耐药率也相对较高，尤其是甲硝唑与另两种药物的交叉耐药率均＞15%，而左氧氟沙星与克拉霉素的交叉耐药率和三种药物联用的耐药率比较无明显差异，分别为7.35%和6.92%。2013年与2012年比较，甲硝唑与其他一种抗生素的交叉耐药率有明显下降（P＜0.01），左氧氟沙星与克拉霉素的交叉耐药率以及三种药物联用的耐药率均有明显上升（P＜0.05）；但是2014年与2013年比较，两两药物交叉耐药或三种药物联用的耐药率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　2012～2014年浙江省丽水地区HP菌株对不同抗生素及其组合的耐药率（%）

3　讨论

HP感染与消化性溃疡、慢性活动性胃炎、十二指肠溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤及胃癌等发生密切相关，并且其感染率高、传染性强且无法自行清除，因此HP感染的治疗一直是我国研究的重点和热点。由于不同地区人们的生活环境、经济条件、生活习惯及医疗水平有明显差异，因此HP的耐药性状况也存在一定的差异，地区性HP耐药率监测对于HP的防控具有重要的指导性意义。

左氧氟沙星和克拉霉素是目前广泛使用的抗HP一线治疗药物。本资料结果显示2012～2014年三年以来丽水地区HP对这两种药物的耐药率持续处于较高水平（15%～25%），根据2012年欧洲幽门螺杆菌感染的处理-马斯［5］特里赫特IV/佛罗伦萨共识报告，对于左氧氟沙星和克拉霉素高耐药地区（15%～20%），若不预先进行药敏试验，应放弃含左氧氟沙星或克拉霉素的三联疗法。同时，由于克拉霉素和左氧氟沙星总体耐药趋势相同，因此这两种药物不适合联合用药。单品种用药也应在药敏试验指导下进行。

在我国HP对甲硝唑的耐药非常普遍，耐药率高达50%～100%。本资料显示2012～2014年丽水地区HP对甲硝唑的耐药率持续＞93%。甲硝唑耐药率较高，不适合作为临床根除用药，主要原因是临床用药大部分选择常规剂量用药，因为传统的超过推荐治疗剂量，很可能使药物浓度处于突变选择窗内。但理论上，当甲硝唑用药剂量加大，药物浓度突破突变选择窗范围。药物浓度处于突变选择窗范围外，则可以减少细菌耐药。

药敏结果显示丽水地区甲硝唑与左氧氟沙星或克拉霉素联用的交叉耐药率均＞15%，已超出了经验用药的可接受范围，且这三种药物联用的耐药率也持续＞5%，因此该地区HP根除治疗应完全在药敏试验指导下进行个体化根除治疗，以免根据经验用药导致根除治疗失败，同时诱导HP菌株多重耐药的发生和难治性HP感染病例的大量出现。

另外，本资料显示2012～2014年三年以来丽水地区HP对阿莫西林、庆大霉素和呋喃唑酮均未出现耐药性。因此为提高该地区HP感染者的根除率获得更理想的根除效果，应在治疗方案中加强对上述三种药物的重视。

Objective To study the infection status of Helicobacter pylori（H. pylori）and sensitivity for commonly used antibiotics and provide reference for improvement of eradication rate of HP infection. Methods From March 2012 to February 2014，12834 patients from 6 hospitals in Lishui district underwent gastrointestinal endoscopy. Gastric mucosal specimens were collected and H. pylori strains were isolated and cultured. Resistance tests of all the H. pylori isolates were performed to 6 commonly used antibiotics：levofloxacin，metronidazole，clarithromycin，amoxicillin，gentamicin，and furazolidone with the agar dilution method. Results 12834 cases were enrolled in this study and the overall infection rate of Hp was 54.7%. The resistance rate to metronidazole，levofloxacin and clarithromycin were 94.4%，19.76%，16.61% respectively. The resistant rates of amoxicillin，gentamicin and furazolidone were 0%. There were a large number of multi drug resistant strains in these HP clinical isolates. The resistance rates of isolates obtained during 2012 to 2014 were18.56%，7.35%，15.47%，6.92% to levofloxacin and metronidazole，levofloxacina and clarithromycin，metronidazole and clarithromycin，levofloxacin、metronidazole and clarithromycin，respectively. Conclusion The metronidazole resistance rates have been maintained at a high level of 94.4 %，the rates of resistance to levofloxacin and clarithromycin also have reached a relative high level. The isolates obtained were sensitive to the following three drugs：amoxicillin，gentamicin，and furazolidone. In order to improve the HP eradication rate of currently accepted triple therapy. Amoxicillin，gentamicin and furazolidone should be applied as the preferred antibiotics for the treatment of HP in this area due to sensitivity to HP. Metronidazole should not be applied as the first-line antibiotic due to the higher resistance rate.

Helicobacter pylori Antibiotic Drug resistance Eradication therapy

浙江省丽水市科技局计划项目（编号：2012zc043）

323000 浙江省丽水市人民医院消化内科（汪望月 陈光兰 任玲玲 徐芳）

310009 杭州致远医学检验所（徐书华 杨宁敏）