颅内多发动脉瘤显微神经外科手术夹闭与介入栓塞治疗的临床疗效对比

郭现利　张俊义　王建军　王少勃　刘勇

【摘要】 目的 探讨显微神经外科手术夹闭与介入栓塞治疗颅内多发动脉瘤的临床疗效差异。方法 78例颅内多发动脉瘤患者， 随机分为夹闭组及栓塞组， 每组39例。术后采用格拉斯哥预后评分（GOS评分）对预后进行评价。观察其术后指标及并发症发生率。结果 栓塞组患者的监护时间（3.0±0.4）d、住院时间（7.2±1.2）d均显著短于夹闭组的（5.7±0.8）d和（10.5±1.3）d；术后GOS评分（4.0±0.4）分高于夹闭组的（3.3±0.4）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。栓塞组患者术后并发症发生率7.69%低于夹闭组的25.64%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 栓塞治疗颅内多发动脉瘤可有效减少颅内多发动脉瘤患者的住院时间及住院费用， 改善疾病预后， 降低并发症发生率。

【关键词】 颅内多发动脉瘤；夹闭；栓塞；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.025

多发动脉瘤是指颅内存在≥2个动脉瘤， 是颅内动脉瘤的一种特殊类型。研究表明， 多发动脉瘤在所有动脉瘤中所占比例约为10%。颅内多发动脉瘤的形成有很多原因， 例如高血压、血流动力学异常、遗传背景、雌激素缺乏、动脉粥样硬化等原因[1-3]。多发动脉瘤常常引起蛛网膜下腔出血， 其约占所有蛛网膜下腔出血原因的75%。一旦发生蛛网膜下腔出血， 其病死率及致残率均较高。目前颅内多发动脉瘤的主要治疗有显微神经外科夹闭及介入栓塞治疗。本研究通过本院收治的颅内多发动脉瘤患者， 比较两种手术的临床疗效差异， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例颅内多发动脉瘤患者。所有患者均经过脑血管造影确诊， 发病时间<3 d， 均为初次发生。排除标准：未破裂颅内动脉瘤、假性动脉瘤、颅内动静脉畸形及资料不全患者。78例患者中男47例， 女31例， 年龄37～69岁， 平均年龄（57.3±10.5）岁。随机将患者分为夹闭组和栓塞组， 各39例。夹闭组患者中男24例， 女15例， 平均年龄（56.8±9.9）岁， 动脉瘤6～18 mm。动脉瘤总数为87个， 前循环41个， 后循环46个。栓塞组患者中男23例， 女16例， 平均年龄（57.8±10.6）岁， 动脉瘤5～19 mm。动脉瘤总数为91个， 前循环44个， 后循环45个。所有患者均在入院7 d内行手术治疗。两组患者年龄、性别、动脉瘤大小、动脉瘤类型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组患者入院后均给予积极的血压控制、呼吸困难者给予呼吸机辅助呼吸， 维持水电解质平衡。

1. 2. 1 夹闭组 患者采用开颅夹闭方式， 所有操作均在显微镜下完成。该组患者给予全身麻醉， 采用血管超声确定动脉瘤的部位。不同部位的动脉瘤一般采用不同的入路， 大脑前、中动脉瘤主要采用翼点入路；枕下正中入路主要用于后循环动脉瘤。操作如下：常规消毒， 根据瘤体位置选择合适入路， 分离皮瓣及去骨瓣， 打开硬膜。注意对神经、血管保护， 明确血管解剖位置， 分离瘤颈， 先用临时瘤夹阻断血流， 控制血压， 谨慎选择瘤夹位置进行夹闭， 严密止血， 缝合。术后常规抗生素治疗， 严密监测生命体征及神经功能变化。

1. 2. 2 栓塞组 患者采用全身肝素化， 根据瘤体的位置、瘤颈情况以及与动脉的关系选择合适的弹簧圈栓塞或胶栓塞。将导管插入同侧的股动脉， 根据数字减影血管造影（DSA）结果选择合适角度填塞弹簧圈， 填塞后松弛导管， 确定稳定后解脱。术后给予尼莫地平抗血管痉挛， 给予沙袋压迫穿刺部位， 24 h内卧床制动。

1. 3 观察指标及评价标准 采用GOS评分对两组患者的临床疗效进行评价并比较。5分：患者术后恢复正常生活， 轻度功能障碍；4分：伴轻度残疾， 可以在保护下开展工作；3分：重度残疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。总分5分， 分值越高、患者术后恢复情况越好。观察两组患者术后出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛等并发症发生情况。此外， 统计两组监护时间及住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者监护及住院时间比较 栓塞组患者监护时间、住院时间均短于夹闭组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者临床疗效比较 栓塞组患者在术后GOS评分高于夹闭组， 临床疗效优于夹闭组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者并发症比较 夹闭组患者出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、短暂性脑缺血的病例分别为3、2、3、2例， 并发症发生率为25.64%。栓塞组患者出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、短暂性脑缺血的病例分别为1、0、1、1例， 并发症发生率为7.69%。两组并发症发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

颅内多发动脉瘤是神经外科常见疾病， 致残率及致死率极高， 给患者及家属带来沉重的经济负担和心理负担。对颅内多发动脉瘤早预防、早诊断、早治疗有助于改善患者预后。颅内多发动脉瘤患者的预后受到很多因素的影响。研究表明， 血压在动脉瘤的发生发展中起到了重要的作用， 高血压可能会对血管内皮细胞产生损伤， 使得血管中弹力胶原蛋白合成紊乱、血管肌层营养供应障碍等[3， 4]。这种高血压长期影响会使得血管弹性变差， 管壁越来越薄。

由于动脉瘤破裂的病死率较高， 因此在发现动脉瘤后应该尽早的积极治疗。目前治疗颅内多发动脉瘤的主要方法有开颅夹闭及动脉栓塞。两种方法均是阻断病变动脉的血流， 而减少破裂产生的临床后果[5]。开颅手术夹闭是较为传统的术式， 能够更清楚的看到病变动脉， 但其创伤大， 在分离脑组织的过程中容易造成损伤。对于年龄偏大的患者， 尤其伴有基础疾病的患者， 其手术创伤的耐受性较差， 不能较好的实施开颅夹闭。随着微创技术的不断发展， 动脉栓塞方式治疗颅内动脉瘤也成为一种使用较多的方式。微创栓塞方式创伤小， 不会造成脑组织的二次损伤， 并且老年患者能够较好的耐受[6]。

本研究对78例颅内多发动脉瘤患者进行治疗， 结果显示栓塞组患者在住院费用、住院时间均优于夹闭组（P<0.05）。这可能由于夹闭组患者在经历开颅后， 其恢复时间较长， 有些患者甚至出现颅内感染、尿路感染等并发症。术后对GOS评分进行分析， 栓塞组患者临床恢复优于夹闭组， 且栓塞组患者术后并发症发生率低于夹闭组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

近年来， 随着影像、超声等技术及设备的发展， 极大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管内操作， 对于已经破裂的动脉瘤患者， 对其水肿的脑组织无明显影响， 并且在穿支动脉的操作远远优于开颅方式。在手术过程中， 输送导管和弹簧圈时动作轻柔， 能够极大地减少患者血管内粥样斑块的脱落。由于老年患者心、肝、脾、肺、肾等器官基础病变较多， 经常遇到暴露瘤颈困难， 手术夹闭时术中需要牵拉脑组织， 造成周围正常脑组织二次损伤。

综上所述， 动脉栓塞治疗可有效减少颅内多发动脉瘤患者的住院时间及住院费用， 改善疾病预后、降低并发症发生率。本次研究存在样本量较小， 资料存在偏倚， 在今后的研究中将继续统计分析更多的类似病例， 更长期的观察其预后及复发率等资料， 为颅内多发动脉瘤患者预防、诊断及治疗提供更详细的理论依据。

参考文献

[1] 齐润花. 颅内动脉瘤再出血的危险因素分析及护理对策. 实用心脑肺血管病杂志， 2010， 18（11）：1705.

[2] 张素霞. 旋转数字减影血管造影术诊断颅内动脉瘤的优势分析. 中国全科医学， 2008， 11（10）：1872.

[3] 周宏伟， 蒋元文， 孙国良， 等. 多层螺旋CT血管成像在脑动脉瘤诊断中的应用. 实用心脑肺血管病杂志， 2009， 17（5）：413.

[4] 李云超， 邱虹， 陈广， 等. 颅内动脉瘤破裂的临床危险因素分析. 中国全科医学， 2012， 15（21）：2388-2390.

[5] 陶司臣， 王花， 付坤， 等. 颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血的危险因素分析. 中国医师进修杂志， 2012， 35（20）：10-12.

[6] 高岩升， 宋来君. 颅内动脉瘤破裂的危险因素：回顾性病例系列研究. 国际脑血管杂志， 2012， 20（8）：579-582.

[收稿日期：2016-06-22]