急诊护士遭受工作场所暴力后的应对方式与心理体验的质性研究

傅保国，黄俊

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院急诊科，湖北 荆州 434023)



急诊护士遭受工作场所暴力后的应对方式与心理体验的质性研究

傅保国，黄俊

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院急诊科，湖北 荆州 434023)

目的：了解急诊护士遭受工作场所暴力后的应对方式与心理体验。方法：采用目的抽样的方法选择2014年6至12月湖北省某市2家三级甲等医院的12名遭受工作场所暴力的急诊护士为研究对象，采用质性研究中的现象学研究方法进行访谈并提炼主题。结果：急诊护士遭受工作场所暴力后会采取逃避、寻求支持、倾述、对抗性应对方式；会出现恐惧和害怕、愤怒、委屈和无助、无辜、职业倦怠感心理反应。结论：医院管理者应采取有效的预防措施和应对机制，预防工作场所暴力的发生，加强对受暴力伤害急诊护士的心理疏导，配合相关部门惩治伤医者，及时给予急诊护士人文关怀，降低工作场所暴力的负面影响。

急诊护士；工作场所暴力；应对方式；心理体验

工作场所暴力是指发生在工作场所的威胁、骚扰、胁迫等行为而引起身体或情感的伤害[1]。急诊科作为医疗高风险科室是工作场所暴力高发地区，据调查显示，急诊暴力发生率高达56.7%，医院夜间急诊是暴力事件的高发时段 。国外调查显示，25%的急诊科护士在3年内遭遇身体暴力的次数超过20次。如此高发生率的暴力事件不仅对急诊医护人员的身心、认知、情感、行为等均带来严重负性影响，同时也给医院和患者均带来巨大损失，阻碍医疗技术水平的提高[2]。目前已经有一些关于医护人员工作场所暴力的研究，但是关于急诊护士这个特殊群体的暴力研究甚少。本研究旨在通过半结构式访谈，进一步阐述急诊护士工作场所暴力的应对及心理体验，为减少急诊暴力的发生提供有效应对措施与依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用目的抽样方法，于2014年6至12月选取在湖北省某市2所三甲医院急诊科工作的12名遭受过工作场所暴力的护士为研究对象。纳入标准：近1年内遭受过急诊工作场所暴力且符合工作场所暴力标准；记忆力及精神状态正常；自愿参加本研究且配合研究者的研究；良好的语言表达能力及沟通能力。本次研究样本量以资料分析时受访者的资料重复出现且不再有新的主题呈现为标准。受访的12名护士中，男4名，女8名。平均年龄26.91±5.03岁。平均工作年限5.66±4.92年。一般资料详见表1。工作场所暴力类型：5名是遭受患者或家属的殴打，4名遭受患者或家属的谩骂或辱骂，1名遭受威胁，1名遭受胁迫，1名遭受暴力误伤。

1.2 方法

1)收集资料 资料收集采用半结构式访谈。对于符合纳入标准的护士，由急诊科护士长在调查前介绍给研究者，向护士说明研究目的，征得同意后并签署知情同意书。双方约谈时间进行面谈收集资料，访谈根据事先制定好的半结构式访谈提纲进行，时间30～45min。访谈内容主要有：①请讲述发生工作场所暴力后的应对方式。②请描述经历工作场所暴力后的心理体验。本研究采用Colaizzi的七步资料分析方法：①详细记录并仔细阅读所有受访护士的资料。②摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的陈述。③从有意义的陈述中归纳和提炼意义。④寻找意义的共同概念或特征，形成主题、主题群、范畴。⑤将主题联系到研究现象进行完整的叙述。⑥陈述构成该现象的本质结构。⑦将所得结果返给被访者，求证内容的真实性[3]。在核实过程中如有新资料出现，把它们整合到详尽的描述中。访谈内容经护士同意后采取现场录音或笔记方式进行记录。每位受访者接受2次访谈，访谈结束后发现模糊不清需要澄清的内容时再次约谈受访对象。

表1 受访护士一般资料

2)资料整理及分析 访谈录音资料经逐行逐字转录后根据Colaizzi的现象学分析法进行分析，通过编码、分类、解释现象的实质，反复听取录音逐字逐句阅读现场笔记，找出有意义部分后不断反思、分析提炼主题并命名。

2 结果

2.1 发生工作场所暴力后的应对方式

1)逃避 发生暴力后，往往在面对伤害时人的本能表现为逃避，面对暴力伤害，护士是弱势群体，在暴力矛盾不能很好解决时，大多数护士会产生躲避矛盾、冲突的心理。受访者11号:“当我发现患者提起椅子将要攻击我时，我迅速逃离了观察室”。受访者10号是一位新入职护士，“被患者家属辱骂后，我觉得很伤心，第二天早上我都不想去上班了”。相对于身体的逃避，有护士也采取内心逃避，受访者2号：“当发生了暴力事件后，在之后的几天我都不愿听到相关事件的讲述，我觉得只有这样，我才能获得内心的平静”。本研究中对于被殴打的护士，医院也采取了相应保护措施，受访者1号：“在被患者及其家属辱骂和殴打后，当班的另一同事迅速将我带至了值班室，护士长也迅速过来，安排好班次，不让我有再次面对施暴患者的机会”。也有坚持上班的护士，受访者8号：“当时科室里人员也很紧张，不可能有多余同事替我，我一直坚持到下班，但是我觉得我工作时一直不在状态，可能是我在一直盼望下班，下班后我不想接到任何与工作相关的电话和信息”。

2)寻求支持 在发生暴力事件，特别是肢体冲突的暴力时，大多数护士选择报警或寻求安保、同事的支援。受访者9号：“事件发生后，我第一时间报警了，但是想到出警的时间间隔，我迅速叫来了医院保安”。受访者7号：“当时保安就一直呆在急诊科，起码对那些施暴家属有震慑了，内心有了稍许的平静”。受访者5号：“我迅速打电话报告护士长和主任，他们在第一时间赶了过来”,“受暴力后，院长和主任看望了我，之后我觉得好多了”。但是有护士是通过自身调节恢复，“休息一段时间后，暴力事件的影响小了些，当我再次穿上白大褂，听到大家的鼓励，我又能燃起对工作的热情”。

3)倾述 发生急诊科工作场所暴力的大部分都是女护士，身体弱小、内心不够强大，遇到暴力后大多会选择倾述，以舒缓内心的恐惧不安和愤怒。受访者12号：“我第一时间打电话给我的好朋友，但是没有告诉我的父母，不想让他们担心，给好朋友诉说完我发觉我好些了”。受访者3号：“每当遇到医院暴力的报道时，我都会联想到我自己的经历，我最喜欢和高年资的老师诉说，因为和她们一起发发牢骚能减轻我直面医疗暴力的恐惧”。也有遭受暴力的护士会主动安慰刚刚遭受暴力的同事，受访者9号：“我很能理解被谩骂或殴打的同事，能体会到他们内心不适，所以我常常会主动找他们聊天，方便倾述”

4)对抗性 经历了1次或以上的工作场所暴力事件后，一些护士更具有了对抗性，他们试图在暴力发生的时候控制局势，但是往往适得其反。受访者4号是第2次被患者家属辱骂，他陈述：“刚开始，我给患者耐心的解释，他反而不理会，竟然骂起我来，我没有控制好自己的情绪，我不想再次发生这样的事情，本能地我的嗓门也大起来了，没成想还是发生了”。受访者6号说：“事后我觉得自己当时就应该据理力争，再发生这样的事情我觉得我应该一开始就占据上风”。

2.2 工作场所暴力后的心理体验

1)恐惧和害怕 在经历了急诊工作场所暴力后，特别是肢体冲突后，大多数受访者都有表达恐惧和害怕心理。受访者9号是被患者抓住头撞击墙体，之后恐惧的心理一直持续了很长时间，“每当我一个人值夜班，面对空荡荡的就诊大厅，我害怕此时会出现一个人欺负我而没有他人的帮助”。受访对象5号在发生被醉酒患者殴打后，她陈述：“现在我只要一闻到带酒气的患者，我就瞬间莫名紧张和害怕，之前的一幕又会闪现在我的脑海里，工作起来都会迟滞”。受访者10号是刚到急诊工作不久就遭到暴力事件，“之后我碰到面带怒气、嗓门大的患者我本能的后退，不敢去护理这样的病人”。

2)愤怒 遭遇不平时最常见的心理反应就是愤怒，对于遭受急诊暴力的护士也是同样的心理体验。受访者7号“最愤怒的是当时辱骂我的患者和家属还若无其事地在观察室高兴地聊天和吃东西，好像什么也没有发生一样，连起码的道歉都没有”；受访者1号“很是气愤，我觉得就是他们过来给我道歉我都不会接受的，我只想以相同的方式回应他们，我也知道以暴制暴是不对的，但是当时我们可是在救治他们小孩的生命啊”。受访者8号 “患者一进入观察室，我就让他出示就诊卡并缴费，他马上大声呵斥我，是不是不缴费就不给输液，小心我投诉你……”

3)委屈和无助 工作经历少，特别是刚入职不久的护士，面对暴力更多的是委屈和无助。受访者12号“当我再次碰到这样的患者时，我认为我会本能的抵触，工作中没有了热情，而当我静下心来想想发生这一切，我会常常感到没有希望”。 受访者3号“真的是让我心寒，当时还有其他患者和家属在场，我几乎是含着眼泪在和他们进行沟通，可是不好的事情还是发生了，这让我很不能理解，面对这样的患者究竟该如何沟通？”。更有护士对今后的工作表现出担忧，受访者4号“没有人能有效的帮助我们，下一次再发生这样的事，我又该如何应对？”。受访者6号“难道发生暴力事件是急诊护士工作的一部分吗？”。相对于新护士，工作时间较长的护士对于遭受暴力的委屈和无助较轻，他们认为暴力事件已经很普通，有时候很难避免。受访者5号“医疗本身就具有不确定性，很难治愈所有疾病，也很难让所有人都满意”。

4)无辜 在急诊科发生的暴力事件，有时是因为管理制度或流程等引发，还有一些是患者或家属明显的负性情绪迁怒于护士，导致多数急诊护士被无辜牵连。受访者11号 “当患者一进入候诊厅，我们立即安排了就诊和治疗，就因为多走了两步却招致了家属的吼叫，我觉得我已经告知很明确了，这又不是我的错”。医患双方的不理解以及患者长期患病的心理畸形也对急诊护士造成伤害， 受访者3号“我好心好意反复告知，患者却认为是我对他不负责任，非要改口服为静脉注射，好像我不给做随时就要打我了”。受访者2号“最后我才发现他不是对我们不满意，而是本身就心情不好拿我出气”。“好多患者进入医院从来不看指示牌，往往自己来回几趟后就带着怒气咨询我们”。同时有一些患者不能理解医学是一项严谨的工作，对护理工作的三查七对也不是很理解，动辄就因为诸如核对的小问题迁怒护士。受访者4号“我问患者的姓名，他不出声，当我再次呼叫他的名字时，他生气得骂我了，嫌我迂腐”。

5)职业倦怠感 职业倦怠感是本研究中所有受访者最普遍的心理体验，有9名急诊护士均表现出明显的职业倦怠感，他们在经历了工作场所暴力后，表现出履职能力及工作热情降低，厌倦急诊科的工作环境。 受访者2号“当我遇到患者及其家属的辱骂甚至殴打，那一刻我有脱下工作服的冲动，一是我想跟他们理论，二是对这个职业的失望。那之后的几天对工作都没有了热情”。受访者7号“当听到我有哪个同学辞职的消息，想想发生在我身上的事情，感觉很凄凉，也会萌发不想干了的想法”。也有一些护士通过自我调节，能够继续胜任本职工作，但是普遍对待急诊护理工作的态度出现疲软。受访者6号“我感觉我的工作状态至今没有完全恢复，再次面对类似的病人，我承认我是带有负面情绪的，且严重影响了工作效率”。受访者12号“经过了一段时间的休息调整，我又能欣然接受这份工作了，但是在我的内心深处，还是存在隐痛，挥之不去，我觉得我工作不开心”。

3 讨论

3.1 优化急诊布局和就诊流程

急诊科是急危重症患者救治的重要场所，就诊的患者最主要的特点就是“急”。所以从入院到就诊，患者及其家属都希望医护人员以最短的时间、最快的处置流程予以救治。急诊科特有的工作环境如：24h就诊环境、过度拥挤、护士对暴力应对的准备不充分、医护人员关注于满意度和病人安全增加，而忽视了工作安全以及高压环境，都导致了急诊暴力的高发生率。因此优化急诊的布局及救治流程就尤为重要。急诊或有关科室的指示标志不清晰直接延长了患者就诊时间[4]，严重时影响了危重症患者的救治。受访12位对象中有9位阐述因为标识不清楚或就诊步骤不简化而发生了工作场所暴力，所以急诊首先要有明确的指示标志和平静的就诊环境；其次要改变急诊科特有的拥挤、嘈杂环境，优化急诊患者就诊流程，有效分诊，根据病情及时安排至相应的处理区域，减少等待时间。避免拥挤带给患者及家属的焦躁心理，从根本上消除因为硬件设施的问题而引发的暴力事件。

3.2 及时心理疏导，加强急诊护士队伍建设

美国急救护士协会认为，关注工作场所暴力，其危险因素不仅涉及患者或环境，更需关注护士自身问题。首先对于已经发生的暴力事件当事人要及时进行心理疏导，让他们完全倾述，缓解负性情绪，避免在下次暴力事件中演变为对抗性的冲突事件。宫平[5]的研究证实，通过心理疏导能够提高研究对象的控制力，减轻无助感，调动内在的积极性。本次调查中的受访者4号和6号都是再次被暴力事件者，他们带有明显的对抗性情绪，这样只会加剧矛盾，使冲突升级，更加不利于事件的解决。而12名受访者中11人没有接受正规的心理疏导，无形中给护理工作安全埋下了隐患；其次，要定期疏导急诊护士工作和生活中的压力，避免工作中掺杂其他不良情绪，容易把患者及其家属当作宣泄的对象，无形中加剧暴力升级；最后要加强急诊护士的专业素质教育，特别是针对新护士要加强人文素养的培养和专业知识的强化，提高服务质量，增加患者满意度。尤其对于困难患者(如精神疾患、酗酒或药物滥用者等)不能带有歧视，工作中应公平对待、一视同仁。同时要加强员工培训，不断提高急诊护士的学历水平、社会交往技能以及暴力的识别、预防与应对措施等。另一方面管理者应认识到加强社会支持的力度能有效缓解负性情绪。本次研究中发现倾诉是急诊护士缓解工作场所暴力所带来负性情绪的有效应对方式，通过倾诉即寻求社会支持，他们能将负性情绪及时宣泄出来，有效疏通心理压抑状态，所以管理者一是要给急诊护士提供强有力的社会支持。另一方面要鼓励员工及时诉说心中不快，助其尽快从负性情绪的阴影中摆脱出来，更好地胜任临床工作。

3.3 强化培训力度，加强对暴力先兆的预警研究

ENA调查显示应对工作场所的暴力在于早期识别，通过识别患者及其家属、朋友等暴力先兆的行为表征以达到对暴力发生的早期识别，并采取积极的预警及防护，从而保护自身并协助其他工作人员避免暴力的伤害。蔡文智[6]的研究认为暴力前存在的主要问题有：沟通障碍、期望失落、工作环节不完美、医患处境差异及医疗费用过高。林静[2]的研究也证实当患者出现以下情况时提醒暴力即将发生：患方对治疗存在误解；对医务人员不满；有暴力先兆的行为表征；有破坏性或攻击性行为史；患者病情危重、情况复杂或患者死亡等。此次研究中几乎所有的受访者都未接受过正规的工作场所暴力早期预警的培训，他们对暴力的识别要么是通过经验，要么是通过直觉，很少有严密观察工作场所内人员的行为表征来发现暴力先兆的，所以提示要有针对性的培训来降低暴力风险及发生率。第二，管理者要为急诊护士提供安全的工作环境，提供安全培训和工作场所危险信息及与工作有关的伤害和疾病的记录，对工作场所暴力的“零容忍”。给予员工培训时，要针对急诊特点，特别是要转变急诊护士服务观点，在关注服务满意度的同时更要把工作安全放在首位，保证自身安全。护理有潜在暴力危险的患者时，要使用限制、孤立等降低风险等级的技术，如避免与患者单独面对、控制安全出口、护理时隔离患者及家属等。

3.4 加强人文关怀，重视暴力对护士队伍稳定性的影响

尽管因为工作场所暴力直接导致护士的离职较少，但是其负面效应影响深远。本次调查中发现职业倦怠感是伴随急诊护士遭受工作场所暴力后持续时间最长，也是影响最为深远的心理体验。有4名受访者出现明显的职业倦怠感，在发生暴力事件后第一反应是逃避，表现为逃离暴力现场或者是逃避工作岗位，并且都表现出恐惧或害怕，这直接导致急诊护士的工作积极主动性与工作效率下降。提示医院管理者要重视工作场所暴力伤害的后遗效应，重视对发生工作场所暴力后护士的心理支持，通过健全心理咨询机构及重视人文关怀来有效应对，稳定急诊护士队伍。

3.5 加强多方协作，提高服务满意度

暴力的发生往往是多方面的，同一个就诊的患者，往往会将在其他部门遭受的不快发泄给急诊的医护人员。所以急诊管理者要转变思想，在关注病人安全同时也要关注员工的安全。患者的治疗是需要多部门协作的，任意一环节的纰漏都将是暴力的导火索，所以要加强各部门的协作力度，提升服务水平，提高服务满意度。汪键健等[7]认为医院应在卫生行政部门的引导下成立特定的安全防范小组，对于暴力要实行零容忍，容忍暴力的工作文化氛围对护士和患者都是不安全的，同时也不能存有暴力是急诊护士工作一部分的错误认识；其次社会要倡导尊医文化，政府要健全法律吓阻机制，使暴力实施者得到应有的惩罚；通过加强培训，要让急诊护士意识到急诊暴力永远是挑战急诊安全的重要因素；急诊医护人员要坚守工作场所暴力零容忍的决心；最后是医疗部门要和法律界、政府部门一起合作来对抗医疗暴力。

本研究采用半结构式访谈法，描述了急诊护士经历工作场所暴力后的应对方式和心理体验。提示医院管理者应采取有效的应对机制和预防措施，预防工作场所暴力的发生；加强对受暴力伤害人群的心理疏导，配合相关部门惩治伤医者；及时给予急诊护士人文关怀，从而增强护理人员工作积极性，降低职业倦怠感，使之更好服务于患者。

[1]Lauretta L,Debra J,Kim U.STAMP:components of observable behavior that indicate potential for patient violence in emergency departments[J].JAN, 2007,59(1):11～19.

[2] 林静,蔡文智,陈思思，等.应用Delphi法对医院暴力先兆因素调查表的论证[J].护理学报,2013,9(68):9～12.

[3] 徐辉富.现象学研究方法与步骤[M].上海:学林出版社,2008:82.

[4] 汪健健，赵丽萍.医院暴力事件现状及对策研究进展[J].医学与社会,2013,26(3)：13～16.

[5] 宫平,侯亚红,冯源.脑卒中患者抑郁原因分析及心理疏导[J].天津护理,2014,22(2):167～168.

[6] 蔡文智,邓凌,鱼敏.医务人员遭受医院暴力先兆经历的访谈[J].中华护理杂志,2009,44(5):404～407.

[7] 汪健健，赵丽萍.医院暴力事件现状及对策研究进展[J].医学与社会,2013,26(3):13～16.

[编辑] 何勇

2016-08-13

傅保国(1982-)，男，主管护师，硕士，主要从事临床护理工作,22173198@qq.com。

R192.6

A

1673-1409(2016)36-0067-05

[引著格式]傅保国，黄俊.急诊护士遭受工作场所暴力后的应对方式与心理体验的质性研究[J].长江大学学报(自科版),2016,13(36):67～71.