肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药用于胸腔镜术后镇痛的临床观察

叶　强，高文波，缪　迪（东莞市清溪医院麻醉科，广东东莞　523660）

临床医学

肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药用于胸腔镜术后镇痛的临床观察

叶强，高文波，缪迪
（东莞市清溪医院麻醉科，广东东莞523660）

目的:探讨肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药对胸腔镜患者术后镇痛效果的影响。方法：60例胸腔镜手术患者随机分为两组，A组采用静脉自控镇痛（PCIA），B组采用肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药。观察记录患者术后6h、12h、24h、48h静息状态和活动状态时的VAS评分，记录两组患者镇痛满意度和并发症情况。结果：两组患者术后各时间点静息时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24h内（包括24h），B组活动时VAS评分明显低于A组(P＜0.05)，24h后两组活动状态时VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者术后并发症发生率明显低于A组、满意度明显高于A组(P＜0.05)。结论：肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药可在24h内提供满意的镇痛效果，且并发症发生率低、患者满意度高。

肋间神经阻滞；舒芬太尼；鼻黏膜给药；PCIA；胸腔镜手术；镇痛

胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，在临床上应用广泛。肺大疱采用胸腔镜手术治疗被广大患者和胸科医生所接受，但手术后伤口疼痛仍然达到中度以上，容易导致呼吸和循环系统并发症[1]。即使是微创手术，术后疼痛也应该被重视，因此胸腔镜术后也应进行良好的镇痛。术后镇痛方式及药物较多，各有其优缺点，目前推荐多模式镇痛方案，以发挥各自优势，最大限度减少并发症。本研究旨在探讨肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药用于胸腔镜术后镇痛的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选择择期行胸腔镜手术的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20-50岁，平均体重（63.8±9.7）kg。经医院伦理委员会批准并与患方签署知情同意书，麻醉均采用全凭静脉麻醉。患者随机分为A、B两组，每组各30例。A组采用静脉自控镇痛（PCIA），舒芬太尼100μg、托烷司琼4mg用生理盐水稀释至100ml进行静脉镇痛，负荷量10μg，连续背景输注2ml/h，PCIA为0.5ml/次，锁定时间15min，术毕前30min开始镇痛。B组在手术结束前由胸外科医生在胸腔镜直视下于引流管放置的肋间和上、下各一肋间行肋间神经阻滞，局麻药为0.375%罗哌卡因注射液，每处5ml；舒芬太尼100μg配制在定量为100μl/次鼻喷瓶中，每一喷5μg，有疼痛感时患者头部抬高约45°，向左右鼻腔各喷药一次，30min后无效者再喷一次。

1.2观察指标由专人负责随访，评估术后6h、12h、24h、48h患者静息状态和活动状态（包括咳嗽）时的疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）：0分为无痛，10分为最痛。记录两组患者术后各种并发症发生情况、镇痛药使用情况和镇痛满意度（A组记录PCIA按压次数，B组记录喷鼻次数）。

1.3统计分析采用SPSS 20.0统计软件处理分析数据。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本的t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者身高、体重、手术时间及手术期间生命体征变化、术后胸腔引流管拔除时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组患者镇痛药物使用情况A组术后24h内PCIA平均按压次数（3.22±2.71）次，24h后无按压。B组患者鼻黏膜用药在术毕12h后，其中喷1次3例、2次11例、3次13例、4次3例，平均喷药2.38±0.98次，平均舒芬太尼用量25.33±8.19μg。

2.3两组患者各时间点VAS评分比较两组患者各时间点静息时VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。活动时，B组患者术后6h、12h、24h的VAS评分明显低于A组（P＜0.05）；活动时，术后48h两组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1：

表1　两组患者术后各时间点VAS评分比较（）

表1　两组患者术后各时间点VAS评分比较（）

例数　6h　12h　24h　48h静息时A组　30　0.71±0.57 0.69±0.48 0.68±0.32 0.68±0.37 B组　30　0.61±0.51 0.61±0.54 0.71±0.39 0.73±0.42 t 0.69　0.43　0.72　0.51 P＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05活动时A组　30　2.96±0.99 2.78±0.96 1.79±0.62 1.57±0.43 B组　30　0.81±0.52 0.92±0.46 1.10±0.57 1.61±0.51 t 1.99　1.67　1.42　0.52 P＜0.05　＜0.05　＜0.05　＞0.05

2.4并发症及镇痛满意度比较B组各种不良反应总发生率为16.67%，明显低于A组(P＜0.05)；A组患者镇痛满意度为96.67%，明显高于B组(P＜0.05)。见表2：

表2　两组患者并发症发生情况和镇痛满意度比较

3　讨论

胸外科手术后疼痛容易导致术后肺部并发症，对患者康复不利。研究指出，良好的术后镇痛可提高患者通气量15%-30%[2]。术后镇痛能加速胸科手术患者康复，改善预后已达成共识。但对于手术后的镇痛方案，各家医院都有不同的看法和尝试，目前多采用PCIA或多模式镇痛。

PCIA临床应用广泛，舒芬太尼因镇痛效果肯定，已成为主要的静脉术后镇痛药物，但有其局限性和弊端，如不能对切口部位产生特异性镇痛作用，随着剂量增加镇痛效果加强的同时，不良反应也明显增加。另外，大剂量的阿片类药物还会引起呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕嗜睡、皮肤瘙痒及胃肠道功能抑制等不良反应[3]。PCIA中亦常使用非甾体类抗炎药，但在使用过程中可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔等不良反应，对有心血管疾病危险因素的患者，风险更大[4]。因此，需要探索一种安全有效的镇痛方法。

多模式镇痛是利用不同作用机制的药物或不同的镇痛方法达到镇痛的目的，以减少用药量和降低不良反应发生率。肋间神经阻滞可为开胸手术提供良好的镇痛[5-6]；鼻黏膜给药可达到类似静脉给药的血药浓度，是一种简单舒适的给药途径[7]。本研究探讨了肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药对胸腔镜患者术后镇痛效果的影响。

本研究发现，采用肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药的B组患者，24h内（包括24h）活动时VAS评分、并发症发生率明显低于A组患者，患者满意度明显高于A组患者。肋间神经阻滞操作简单、效果确切、并发症少，且本研究中的肋间神经阻滞由胸外科医生在胸腔镜直视下操作完成，成功率高，术后留置胸腔引流管，无气胸担忧。周时蓓等认为，肋间神经阻滞能提供良好的术后镇痛作用且能减少阿片类药物的应用[8]。同时，鼻腔黏膜给药由于接触面积大、血管丛丰富，脂溶性小分子药物可被迅速吸收，能避免首过效应且生物利用度高。有研究显示，舒芬太尼是脂溶性强的镇痛药，鼻黏膜给药生物利用率可高达78%，提示舒芬太尼鼻黏膜给药能快速达到镇痛所需的血药浓度[9]。由于A组患者24h内（包括24h）活动时VAS疼痛较重，需要通过自控追加舒芬太尼用量，因此不良反应发生率明显高于B组；同时，由于B组患者疼痛程度较轻，也因此提高了患者的满意度。

综上所述，肋间神经阻滞联合舒芬太尼鼻黏膜给药可在24h内提供满意的镇痛效果，且并发症发生率低、患者满意度高，是一种简单可行的镇痛方法，值得临床推广应用。

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CLINICAL OBSERVATION OF INTERCOSTAL NERVE BLOCK COMBINED WITH SUFENTANIL INTRANASAL ADMINISTRATION FOR THORACOSCOPY POSTOPERATIVE ANALGESIA

YE Qiang, GAO Wen-bo, MIAO Di
(Anesthesia Department of Qing Xi Hospital, Guangdong Dongguan 523660, China)

Objective∶ To explore the effects of intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration on postoperative analgesia of VATS. Methods: 60 cases VATS patients were randomly divided into 2 groups∶ the patients in A group used PCIA, the patients in Β group used intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration. The VAS score of 6h, 12h, 24h, 48h after VATS at rest and activity state of patients in 2 groups were respectively recorded; as well as incidence of complications and satisfaction of patients. Results: The VAS score at rest state of patients in A group at each time point was no statistical signifi cance compared with patients in Β group (P＞0.05). In 24h (include 24h) after operation, the VAS score at activity state of patients in Β group was obviously lower than patients in A group (P＜0.05); 24h after operation, the VAS score at activity state of patients in Β group was no statistical signifi cance compared with patients in A group (P＞0.05). The incidence of complications of patients in Β group was obviously lower than A group, but satisfaction was obviously higher (P＜0.05). Conclusions: Intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration can provide satisfactory analgesia in 24 hours, and the complication rate is low, the satisfaction of patients is high.

Intercostal nerve block; Sufentanil; Intranasal administration; PCIA; VATS; Analgesia

R614

A

1004-6879（2016）06-0457-03

（2016-02-28）