中药止血汤联合内镜下组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉出血28例临床分析

马超,孔德润

(1.阜阳市第二人民医院消化内科,安徽 阜阳 236015;2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)



中药止血汤联合内镜下组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉出血28例临床分析

马超1,孔德润2

(1.阜阳市第二人民医院消化内科,安徽 阜阳 236015;2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

目的 探讨中药止血汤联合内镜下组织胶注射治疗胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法 选择住院的49例肝硬化门脉高压上消化道出血的患者，系统抽样随机分为观察组和对照组，经内镜下确诊均为胃底静脉曲张破裂出血。对照组21例患者仅采用西医及内镜下组织胶注射治疗；观察组28例患者在采用对照组的基础上加用止血汤治疗。并随访6个月，观察相关指标，比较两组患者的治疗效果。结果 经治疗，观察组显效20例，有效7例，无效1例，总有效率为96.4%。对照组显效12例，有效6例，无效3例，治疗总有效率为85.7%。观察组治疗效果显著优于对照组(P<0.05)；两组患者不良反应发生率、静脉曲张消失率及再出血率等方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论 中药止血汤联合内镜组织胶注射治疗肝硬化门脉高压并发胃底静脉破裂出血可显著减少再出血率、门静脉血栓形成及不良反应，提高静脉曲张消失率，疗效显著，需临床进一步观察。

止血汤；胃底静脉曲张破裂；上消化道出血；组织胶注射

肝硬化门静脉高压多并发食管胃底静脉曲张，在多种诱因下可发生破裂出血，是上消化道出血的主要原因之一，临床主要表现为呕血和(或)黑便，易反复出血，出血量大、严重者可危及生命，是临床常见的危急重症[1]。西医治疗以降低门静脉压力及内镜下硬化治疗为主，但可出现再出血及异位栓塞等严重并发症[2]。临床上行内镜下组织胶注射治疗胃底静脉曲张时，发现有一定的再出血率及门脉血栓发生率。为了减少上述情况的发生，我们在上述治疗基础上加用中医中药治疗，取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月至2015年7月在阜阳市第二人民医院住院的49例肝硬化门脉高压上消化道出血患者(其中肝炎后肝硬化37例，酒精性肝硬化5例，病因不明的肝硬化7例)。出血诱因：进食因素20例，过量饮酒5例，过度劳累5例，情绪因素7例，不明诱因12例。诊断标准参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[3]。其中男性30例，女性19例，年龄22～75岁。系统抽样随机将其分为观察组和对照组：观察组28例，对照组21例；所有入选者均行胃镜检查，提示胃底静脉曲张，部分患者合并食管静脉曲张(静脉曲张分型有孤立性静脉曲张，IGV1)10例，十二指肠静脉曲张(IGV2)2例，小弯侧延续(GOV1)16例，大弯侧(GOV2)12例，两侧均有的(GOV3)9例，均伴有不同程度的呕血、黑便、周围循环衰竭的表现。两组患者的一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均给予内科综合治疗(奥曲肽、泮托拉唑、补液、禁食等)，出血稳定48 h内进行内镜下治疗，合并食管静脉曲张根据情况进行食管的治疗。对照组术后给予抗生素预防感染、抑酸、降低门静脉压力、禁食水24 h、加强蛋白质摄入及营养对症等基础治疗。观察组在上述治疗的基础上开始进食流质时加用中药止血汤(中药组方为：白芨10 g、大黄15 g、丹参15 g，每日1剂，早晚各1次)。在完成随访后，比较两组患者的临床治疗效果。本研究经阜阳市第二人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 内镜下情况及治疗具体方法 所有患者入院后立即开通静脉通道，静滴奥曲肽0.6 mg 1次/12 h维持，泮托拉唑40 mg 1次/8 h静脉点滴，抗生素应用，补液等止血降低门静脉压力等综合治疗，血液动力学稳定后48 h内行内镜检查，内科保守无效的患者，立即进行急诊胃镜，观察曲张静脉形态、大小及部位，有无红色征与血栓头或者活动性出血。内镜检查提示出血风险及有活动性出血者，术前签署知情同意书，告知组织胶注射治疗可能会发生的不良反应及并发症，如再出血、异位栓塞等。治疗方法为在胃镜(PENTAX-2990k)下，一次性注射针(cook可调式/23G)在出血点或者血栓头附近直接刺入静脉团，看见回血后进行改良三明治治疗：注射针预充聚桂醇，接5 mL注射器抽组织胶(德国贝朗每支0.5 mL)0.5～2 mL，最后生理盐水助推。可以观察到胶体自曲张的静脉破口溢出，出血停止。推注结束后使用注射针接触静脉团，变硬为实变，如果质地软则继续补充组织胶注射；如果对于出血较多的患者，可冲洗吸引血液及血凝块甚至改变体位，根据曲张的情况进行多点注射组织胶，直到所有的曲张均有实变。合并食管静脉曲张破裂出血的患者，使用套扎器(七连发，常州贺利氏)对破裂口进行套扎，然后套扎残余食管曲张的静脉。

内镜治疗失败应急预案：对于内镜治疗失败的病例，第一时间进行三腔二囊管的压迫止血，并送入ICU严密观察，情况稳定后再次行内镜下补充治疗，无手术禁忌证的可以行外科手术治疗。

1.3 内镜治疗疗效及随访 所有病例在治疗后的1个月进行胃镜检查，并根据胃镜下情况决定进一步治疗及复查时间，通过电话及门诊随访，随访终点时间为死亡时间或2016年1月20日，在6个月的时间内观察指标包括：静脉消失、再出血率、门静脉血栓、腹胀及食欲改善等情况。疗效判定[3]：显效是指静脉曲张消失，随访期间未发生出血；有效是指静脉曲张缩小50%，未发生出血；无效是再次出血或者静脉曲张消失不明显。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件分析，两组定性数据之间的比较采用χ2检验，两组等级数据的比较采用秩和检验的方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生再出血4例(19%)，注射部位溃疡10例(47.6%)，门静脉血栓3例(14.3%)，静脉曲张消失13例(61.9%)，观察组发生再出血1例(3.6%)，注射部位溃疡7例(25%)，门静脉血栓0例(0%)，静脉曲张消失21例(75%)；服用止血汤的患者发生门静脉血栓、腹水、注射溃疡及不良反应明显低于对照组；食欲改善，静脉曲张消失明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后1个月及6个月内镜的观察中，对照组注射点溃疡发生率明显高于观察组。静脉曲张消失率明显不同，观察组有1例发生再出血；对照组发生出血4例，具体见表1。

对照组显效12例，有效6例，总有效率85.7%，观察组显效20例，有效7例，总有效率96.4%，差异有统计学意义(Z=1.193，P=0.0233)，见表2。

表1 治疗及预后情况比较/例(%)

表2 两组治疗疗效比较/例

注：两组总有效率比较Z=1.193，P=0.0233。

3 讨论

门脉高压并发食管胃静脉曲张出血是临床常见的危急重症，病情迁延反复，其中胃底静脉曲张内镜下分为胃底延续3个类型，1型(GOV1)静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5 cm；2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起；3型(GOV3)静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。孤立型2个类型，孤立的胃静脉曲张(IGV)不伴食管静脉曲张，分为2个类型；1型(IGV1)位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等；2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见，临床处理较为困难，易发生反复的出血[4]，临床表现为呕血倾盆，大便黑或者紫红。中医药在上消化道出血诊治中，发挥着巨大的作用。中医对上消化道出血患者进行辨证分型：胃热壅盛、肝火犯胃、痰阻胃络、脾虚不摄、气衰血脱[5]，并根据不同证型进行治疗。但单纯中医药治疗，在晚期肝硬化患者发生食管胃静脉曲张破裂时，止血效应明显，但是对于静脉曲张的消除缺少足够的文献支持，且缺乏统一的应用，限制了临床的应用[6]，中西医联合治疗疗效显著，正在临床被广泛的使用。笔者联合内镜下组织胶注射术，发现对于静脉曲张消失，减少门脉血栓发生有积极作用。

内镜下直视组织胶注射使用的组织胶属氰丙烯酸酯类，为N-丁基-2-氰丙烯酸盐，是一种快速水样物质，在阴离子或者生物组织上能产生聚合反应凝固，从而达到止血目的，止血效果确切有效，也会使曲张的静脉消失，可以使出血根治。但是，在组织胶注射后，仍然会有一部分患者发生再出血[7]。我们观察再出血的原因主要是残余静脉曲张再次破裂出血；或者排胶引起的溃疡出血，临床观察对照组共有4例发生再出血。注入组织胶在血管内，可引起血管内栓塞，血小板聚集形成栓子，一定程度上认为就是形成了局部的瘀血，部分患者还会在治疗后形成门静脉血栓，止血汤可以化瘀活血，促进血管的闭合，且会减少溃疡、门静脉血栓、腹水等不良反应的发生。我们进行内镜治疗的基础上，采用中药止血汤(白芨10 g、大黄15 g，丹参15 g)煎汤口服。止血汤联合组织胶治疗的观察组中，发生再出血、门静脉血栓明显低于对照组，曲张静脉消失率高于对照组，发生不良反应较对照组低。传统医学认为，白芨具有收敛止血、消肿生肌的作用;常用于咯血及吐血等出血性疾病[8]。白芨内含黏液质成分，作用于机体能促使红细胞积聚，缩短凝血时间加速血栓形成。其中所含多糖具有抗炎、收敛、软化角质作用，两药共用可促进角质修复[9]。方中大黄苦寒泻火，凉血活血。早在明代就有用单味大黄将军丸治疗吐血的记载，因其作用明显，一直作为治疗消化道出血的重要药物。大黄的通里泻下作用可以促进肠道内积血排除，减少血氨的产生，同时可有效观察排便的出血情况，有利于病情观察。现代药理研究证实:大黄的蒽醌类衍生物可促进血小板凝聚，缩短凝血时间，减少溃疡面渗出；大黄质具有局部收敛、止血作用，能清除氧自由基，显著降低胃液量、胃液内游离酸及胃蛋白酶活性[10]，丹参中的水溶性成分可对机体组织的代谢功能起到保护与调节的作用，还可以激发机体组织修复与再生，抗消化性溃疡的作用[11]。三药合用，可以活血祛瘀，促进组织胶的排除，有利于注射点溃疡的愈合，有利于静脉曲张的消失，减少再出血及门静脉血栓的发生，同时可以良好的改善临床症状[12]。本研究也证实了止血汤的良好疗效。

肝硬化既有出血风险、又有高凝状态已取得广泛的认同[13]。本研究发现，止血汤对于内镜下治疗后溃疡的愈合有着良好的作用，还可减少门静脉血栓及不良反应的发生率，曲张消失率有所提高，需大样本量的进一步观察。

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Clinical curative effect of traditional Chinese medicine hemostatic decoction combined tissue adhesive injection(TAI) on treatment of liver cirrhosis complicated by gastric venous bleeding:a report of 28 cases

MA Chao1,KONG Derun2

(1.DepartmentofGastroenterology,SecondPeople’Hospital，Fuyang，Anhui236015,China;2.DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To observe the clinical curative effect of hemostatic decoction combined tissue adhesive injection(TAI) on gastric varicosis rupture haemorrhage．Methods Forty-nine cases were randomized into the treatment group of 28 cases and the control group of 21 cases．The control group was given western medicine and therapeutic endoscopy，while the treatment group was treated with modified hemostatic decoction and therapeutic endoscopy．They were followed up for six months by observing the relevant indicators and comparing the clinical effects of the two groups.Results The effective rate of the treatment group was 96.4%，27 cases markedly improved ，higher than 85.7% in the control group (P<0.05).There were significant differences in the incidence of adverse reactions,the disappearance rate of varicose veins and rebleeding rate(P<0.05).Conclusions Modified hemostatic decoction and therapeutic endoscopy treatment of portal hypertension complicated by gastric vein rupture hemorrhage can obviously reduce the rate of rebleeding，portal vein thrombosis and adverse reactions，and improve rate of varicose veins disappearance.Though it achieved distinct efficacy，it still needs to be further clinically observed.

Hemostatic decoction;Gastric varice rupture;Upper-gastrointestinal bleeding;Tissue adhesive injection

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.038

2016-03-17，

2016-07-15)