手助腹腔镜在胃癌治疗中的临床评价

周郑,顾问,吴文涌,朱德芾,余昌俊

(安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，安徽 合肥 230022)



手助腹腔镜在胃癌治疗中的临床评价

周郑,顾问,吴文涌,朱德芾,余昌俊

(安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，安徽 合肥 230022)

目的 评价手助腹腔镜在胃癌治疗中应用的近期临床疗效。方法 选择接受手助腹腔镜和开放手术的胃癌患者，收集患者术前、术后第1天以及术后第3天外周血，分别测定C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇(COR)水平。同时收集患者的术前参数：患者的基本资料、合并的基础疾病及实验室指标；术中参数：手术时间、切口长度、术中出血量，淋巴结的阳性检出率，肿瘤的大小与分期，手术方式及手术性质；术后患者胃肠功能恢复时间、术后并发症的发生率及住院时间。结果 两组患者的术前各参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。手助腹腔镜组与开放手术组在术中淋巴结的阳性检出率，肿瘤的大小与分期，手术方式及手术性质上差异无统计学意义(P>0.05);手助腹腔镜组患者的手术切口长度小于开腹手术组患者的切口长度[(5.07±0.41)vs(13.00±1.75) cm](P<0.05);在术中失血量，术后通气时间及住院时间上手助腹腔镜组与开腹手术组相比差异有统计学意义 [(183.3±61.87)vs(242.5±105.08) mL;(3.12±0.73)vs(3.38±0.83) d;(7.83±1.56)vs(8.68±1.96) d](P<0.05);细胞因子CRP、IL-6及COR在术前两组之间差异无统计学意义，术后第1天手助腹腔镜组的数值均明显低于开放手术组[(94.22±14.99)vs(101.81±18.66) mg·L-1;(35.83±4.12)vs(38.56±4.58) ng·L-1;(389.00±30.97)vs(406.61±36.89) μg·L-1](P<0.05);而术后第3天差异无统计学意义。结论 手助腹腔镜手术治疗胃癌是安全可行的，其短期疗效与开放手术相当;且手助腹腔镜具有对机体干扰较小，术后胃肠道功能恢复更快的优势。

手助腹腔镜；开放手术；胃癌；近期临床评价

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一。日本、韩国及我国是胃癌高发区,我国每年新发病例约40万例,占世界总发病例数的42%。目前手术切除病灶仍然是胃癌的主要治疗方式。手助腹腔镜技术把腹腔镜手术与开放手术结合在一起，外科医生通过蓝蝶装置把手放入患者腹腔进行操作，而不影响气腹的压力。它的优势包括保留了外科医生的触觉，利用操作手进行组织的钝性分离及意外出血的迅速控制。手助腹腔镜技术应用于临床取得了良好效果，患者恢复快，创伤小[1]。但手助腹腔镜技术在胃癌患者中的应用还少有报告。本研究收集接受手助腹腔镜手术和开放手术的胃癌患者的临床数据和实验室指标，分析手辅助腹腔镜在胃癌治疗中应用的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第一附属医院胃肠外科2014年1月至2016年3月行手助腹腔镜和开放手术的胃癌患者，所有患者术前均经胃镜和胃组织病理检查证实为胃癌。一般资料比较：纳入的开放手术组患者56例，平均年龄为(64.52±9.92)岁，其中男性39例，女性17例；纳入的手助腹腔镜组患者42例，平均年龄为(61.78±8.01)岁，其中男性32例，女性10例。两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、合并基础疾病、既往腹部手术史以及术前实验室指标，包括：凝血时间，血红蛋白，血小板，白细胞和白蛋白水平差异无统计学意义，见表1。本研究获安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 手助腹腔镜胃癌手术 手术前准备同常规开腹手术。采用气管插管全麻，仰卧位。依据腹腔镜探查对肿瘤进行手术中分期，并进行胃周区域淋巴结清扫。 于上腹部正中剑突下方4～6 cm 手术切口，放置蓝蝶手助器，进行手术操作。提起大网膜，沿横结肠上缘用电刀游离大网膜和胃结肠韧带，分离结肠系膜前叶。然后将手术者左手经蓝蝶手助器插入患者腹腔，分别安置 Trocar 和建立 CO2人工气腹。用超声刀分离胃网膜左血管予以切断。分离胃左动脉和胃冠状静脉，清扫7组和9组淋巴结并离断血管；向上分离至贲门右侧，紧邻肝左叶脏面分离肝胃韧带，清扫1组淋巴结。分离胰十二指肠动脉和幽门下，清扫6组淋巴结和离断胃网膜右血管；沿胰十二指肠动脉向上分离至幽门上和肝动脉，清扫12组和 5 组淋巴结，并离断胃右血管。根治性远端胃切除术，保留胃短血管和胃后血管，清扫胃小弯贲门侧3组淋巴结。荷包钳夹闭食管下段并切断，移出切除的全胃及切除淋巴结和大网膜，食管残端埋入吻合器针毡，采用食管空肠端侧吻合+空肠空肠侧侧吻合术重建消化道。

1.2.2 开放胃癌手术 麻醉平稳后取仰卧位，导尿完成后常规消毒、铺巾。于剑突与脐之间正中切口，长约13 cm，逐层进腹，探查腹腔内转移情况，确定手术方案。于大网膜与横结肠交界处超声刀切开，将大网膜连同横结肠系膜前叶及胰腺背膜解离，右侧至结肠肝曲，左侧至结肠脾曲。术者左手提起胃体，游离脾胃韧带，夹闭胃网膜左及胃短血管，清扫周围淋巴脂肪组织。游离胃后方，夹断胃左动静脉，清扫周围淋巴脂肪组织。游离幽门部，离断胃网膜右动静脉，清扫周围淋巴脂肪组织。近肝脏处超声刀切开小网膜，清扫十二指肠韧带周围淋巴脂肪组织，离断胃右动静脉，清扫周围淋巴脂肪组织。在幽门下方离断十二指肠，用荷包钳夹闭食管下段并切断，取出切除组织和完成消化道重建。

1.3 检测指标

1.3.1 基本资料 年龄、性别、体质量指数(BMI)、美国麻醉师协会 (ASA)分级、是否合并基础疾病、是否有既往腹部手术史、术前血红蛋白(Hg)及术前白蛋白水平、肿瘤最大径、肿瘤的TNM分期。

1.3.2 术中情况 切口长度、手术时间、清扫的淋巴结数目、阳性淋巴结检出数。

1.3.3 术后恢复情况 术后通气时间、术后住院时间、是否发生手术相关并发症。

1.3.4 应激指标 分别于术前、术后第1天和术后第3天采集患者空腹外周静脉血，检测C-反应蛋白 (CRP)，白细胞介素-6(IL-6)和皮质醇 (COR)。CRP、IL-6及COR均采用ELISA 法检测。

2 结果

2.1 术中参数比较 两组患者中的肿瘤最大径以及肿瘤的TNM分期相比差异无统计学意义；两组患者在清扫的淋巴结数目以及阳性淋巴结检出数比较差异无统计学意义。手助腹腔镜组患者的手术时间显著长于开放手术组患者的手术时间[(234.36±63.57)vs(178.61±51.04)]min，差异有统计学意义(P<0.01)，而手助腹腔镜组患者的切口长度小于开放手术组患者[(5.07±0.41)vs(13.00±1.75)] cm，差异有统计学意义(P<0.01)，同时手助腹腔镜组患者的术中失血量也少于开放手术组患者[(183.3±61.87)vs(242.5±105.08)] mL，差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

2.2 术后恢复参数比较 两组患者在术后进食时间及术后并发症的发生率方面差异无统计学意义。手助组患者术后通气时间短于开放组患者的术后通气时间[(3.12±0.73)vs(3.38±0.83) d，P=0.029]，且手术腹腔镜组患者的住院时间更短，两组间比较差异有统计学意义，见表2。

2.3 细胞因子检测结果比较 两组患者术前的三种细胞因子检测值比较差异无统计学意义。在术后第1天两组患者间的三种细胞因子比较差异有统计学意义，而在术后第3天检测发现两组间三种细胞因子数值相比差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

手助腹腔镜技术现已广泛应用于恶性肿瘤切除手术等外科领域，它的安全可行性已得到证实[2-3]。研究表明，手助腹腔镜手术和开放手术相比有诸多优势，如切口美观，术后并发症减少，术后恢复快等[3-6]。

本研究对手辅助腹腔镜在胃癌治疗中应用的近期临床疗效进行了分析。在淋巴结的检出率方面，手助腹腔镜在结直肠肿瘤的应用中未发现与开腹手术差异有统计学意义[7-8]；在本研究中,两组患者的术中清扫的淋巴结数目及术后的阳性淋巴结检出数差异无统计学意义,说明手助腹腔镜手术达到了与开放手术一致的胃癌治疗效果。此次我们调查的术后并发症包括术后肺炎，胸腔积液，消化道瘘及切口感染，两组患者的术后并发症的发生率相似，可能由于本次研究病例数较少所致，有待今后更大样本的研究。分析数据得出开放手术组患者的切口长度2倍于手助腹腔镜组患者的切口长度。小切口不仅可以达到美容效果，更可以减少切口疝、切口感染及切口裂开的发生率[9-10]。术中减少失血既可以减少患者发生围手术期的死亡，又可以避免患者的免疫功能受到损害[11-12],我们的结果发现手助腹腔镜组患者的术中失血量要小于开腹手术组患者的术中失血量，且差异有统计学意义。术后数据分析发现手助腹腔镜组患者的消化道功能恢复时间和住院时间均小于开腹手术组患者，表明接受手助腹腔镜技术治疗的胃癌患者术后恢复更快。

表2 两组患者的术中参数及术后参数的比较

表3 两组患者的术前与术后细胞因子的比较±s

注：时点间两两比较的显著线水准a，=0.017。

手术所造成的创伤可以引起机体产生应激反应。本研究主要研究了CRP、IL-6和COR三种细胞因子的变化。CRP是一种急性期蛋白，有激活补体、释放炎症介质、促进黏附等功能。 CRP一般于术后4～12 h升高,24～72 h达到高峰,之后2周内在一定的水平范围内波动。Jung等[13]的研究证实相比于开放手术的胃癌患者术后CRP水平，行腹腔镜手术的胃癌患者的术后CRP水平更低，且差异有统计学意义。这与我们的研究结果一致，术后1 d手助腹腔镜组胃癌患者的血液CRP值低于开放手术组患者的血液CRP值。IL-6是促炎细胞因子，一般于术后1～3 h升高，其上升的越高，代表机体遭受的损伤越严重。IL-6一般在手术创伤的早期便可表达，与手术创伤严重程度及失血量等因素相关，是组织损伤最为敏感的标志物。Okholm等[14]通过荟萃分析得出接受腹腔镜手术的胃癌患者术后血液IL-6水平明显低于接受开放手术的胃癌组患者的IL-6水平，因此腹腔镜手术对机体应激较小，可以降低患者术后并发症的发生率。本研究发现,两组患者术后第1天的血液IL-6水平比较差异有统计学意义，提示手助腹腔镜组患者所经历的应激反应较小。COR是一种重要的激素，手术可刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，促使机体内COR水平迅速升高。张雪峰等[15]研究发现开放直肠癌切除术与腹腔镜直肠癌切除术后血清COR均有所升高,术后1 d腹腔镜直肠癌切除术组降至术前水平,而开放直肠癌切除术组下降缓慢,差异有统计学意义。本研究发现术后第1天两组患者的血液皮质醇浓度迅速升高，且开放手术组患者的血液皮质醇浓度升高数值明显高于手助腹腔镜组；术后第3天两组患者的血液皮质醇浓度均下降,但差异无统计学意义；提示手助腹腔镜技术对患者所造成的应激反应更小。

综上所述，手助腹腔镜胃癌手术具有与开放胃癌手术相同的短期疗效，且接受手助腹腔镜手术患者的术后通气时间更早，机体应激反应更小。因此，手助腹腔镜技术可作为胃癌手术的选择模式。

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A short-term clinical evaluation of hand assisted laparoscopic surgery in the treatment of gastric cancer

ZHOU Zheng,GU Wen,WU Wenyong,et al

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To investigate the short-term clinical evaluation of hand assisted laparoscopic surgery in the treatment of gastric cancer.Methods We selected gastric cancer patients who underwent HALS and OS at the gastrointestinal department of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University between January 2014 and March 2016.We collected serum from these patients preoperatively,1stday and 3rd day postoperatively to detect the levels of C-reactive protein(CRP),interleukin-6(IL-6) and cortisol(COR).Clinical indicators were also collected,including the patients′ basic information,underlying diseases and laboratory indexes,together with intraoperative parameters including operation time,incision length,blood loss,lymph node positive rate,tumor size and tumor stage,surgical methods and surgical properties,and also recovery time of postoperative gastrointestinal functions,postoperative complication occurrence rate and hospitalization time.Results Preoperative parameters of the two groups were not statistically different.Intraoperative lymph node positive rate,tumor size and tumor stage,surgical methods and surgical properties in HALS group and OS group were not statistically different (P>0.05);the length of incision in hand assisted laparoscopic group was shorter than that in OS group[(5.07±0.41)vs(13.00±1.75)cm] (P>0.05).Intraoperative blood loss,postoperative flatus time and hospitalization time in HALS group were superior to those in OS group [(183.3±61.87)vs(242.5±105.08) mL;(3.12±0.73)vs(3.38±0.83) d;(7.83±1.56)vs(8.68±1.96) d] (P<0.05);preoperative CRP,IL-6 and COR were not different between the two groups.In the first postoperative day,the levels of the three cytokines in HALS group were significantly lower than those in the OS group [(94.22±14.99)vs(101.81±18.66) mg·L-1;(35.83±4.12)vs(38.56±4.58) ng·L-1;(389.00±30.97)vs(406.61±36.89)μg·L-1] (P<0.05) while there was no statistical difference in the three cytokines levels between the two groups in the third postoperative day.Conclusions HALS is safe and feasible for patients with gastric cancer,which achieves the same short-term curative effect as OS.Compared with OS,HALS achieves faster recovery of gastrointestinal function and less stress interference.

Hand assisted laparoscopy;Open surgery;Gastric cancer;Short term clinical evaluation

国家自然科学基金面上项目(81572305);安徽省教育厅重点人才支持项目(gxyqZD2016051)

吴文涌，男，副教授，硕士生导师，研究方向：胃肠肿瘤及炎性疾病，E-mail:hfwwy@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.026

2016-05-17，

2016-07-29)