15例坏疽性脓皮病临床分析

丁　媛，路庆丽，康晓静

• 临床研究 •

15例坏疽性脓皮病临床分析

丁媛，路庆丽，康晓静

丁　媛

目的为进一步了解坏疽性脓皮病的临床资料、组织病理特点及治疗方法。方法对15例坏疽性脓皮病（PG）患者进行回顾性分析。结果15例确诊患者中男9例，女6例，男∶女为1.5∶1；溃疡型PG有10例（66.67%），并发的相关内科疾病有类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、肺部感染、重度贫血。对溃疡周围卫星灶非溃疡皮损行组织病理检查，发现明显的血管炎性组织病理改变。结论溃疡型PG为其主要临床类型，不同部位取材其组织病理表现不同，沙利度胺联合环磷酰胺治疗PG有效，且随访复发率较低。

脓皮病，坏疽性；临床分析

坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是1930年Brunsting报道的一种炎症性皮肤病，发病原因不清楚，但异常的中性粒细胞趋化参与了主要的发病过程，现认为其为自身免疫相关性疾病[1]。本文对我科5年内诊治的15例PG患者的临床资料进行总结和报告。

1　临床资料

15例患者均行组织病理检查，并结合临床表现明确诊断为PG。对所有入选患者的临床资料进行回顾性分析。

1.1一般资料

15例PG患者中男9例，女6例，男∶女为1.5∶1；发病年龄（53.9±14.9）岁，病程15 d～5年；住院时间（25.3±12.9）d，平均24 d；农民7例，工人、教师、退休干部、无业人员各2例。维族9例，汉族6例。2例并发类风湿关节炎，1例并发慢性乙肝（小三阳），1例为溃疡性结肠炎（临床表现为消化道出血伴有腿部溃疡，由消化科行肠镜检查，明确诊断为溃疡型结肠炎转入我科）。

1.2发病诱因

无明显诱因10例，有明确诱因者5例，其中软组织挫伤2例，股骨头坏死术后1例，瘙痒抓破皮肤诱发2例。

1.3临床表现

11例患者均反复在外诊治，余4例为初诊。所有患者均伴随有不同程度的疼痛，其中2例患者伴有低热，1例患者伴有高热、消化道出血，3例患者伴有关节痛症状，伴淋巴结增大1例，余患者无其他伴随症状。皮损位于背部3例，下肢5例，面部2例（鼻部1例，面颊1例），颈部、乳房、外阴、泛发全身、上肢各1例。皮损类型：主要表现为浅表溃疡10例，脓疱3例，水疱1例，表浅增生1例；

1.4组织病理表现

15例中12例行组织病理检查，结果示浸润细胞以中性粒细胞为主5例，淋巴细胞3例，单一核细胞4例，可观察到中性粒细胞形成的脓肿3例。其中有5例在溃疡周围卫星灶非溃疡区取材，均可观察到典型的血管炎样改变，真皮层可见血管增生、内皮细胞肿胀，血管壁及周围有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变性（图1a、1b）。1例行PAS染色阴性。15例中5例行直接免疫荧光（DIF）检测：C3弱阳性， IgG、IgM、IgA、纤维蛋白原均阴性1例，余均阴性。

1.5实验室检查

血常规正常8例，7例异常，其中5例表现为白细胞升高，白细胞减低2例。血红蛋白减少5/15例，其中有1例重度贫血（血红蛋白57 g/L）。尿常规异常4/15例，2例尿白细胞+，1例尿蛋白+，隐血+；1例隐血+。红细胞沉降率异常6/15例，31～55 mm/1h。肝功能异常5/15例，表现为天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶高于正常上限值。白蛋白低于35 g/L有2/15例，低于30 g/L的3例。C反应蛋白高于正常9/15例。体液免疫：IgG升高3/13例，IgA升高2/13例，C3或C4降低3/13例，C3升高1/13例。自身抗体：抗核抗体（ANA）均阴性；SS-A阳性1/10例，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性2/10例。血脂异常5/15例，血糖升高1/15例。肿瘤标志物中癌胚抗原（CEA）略高于正常2/11例。铁蛋白高于正常3/11例，余正常。乙肝小三阳1/10例。心电图：ST-T压低改变2/10例，完全右束支传导阻滞1/10例，窦性心动过速1/10例。1/6例患者心脏彩超：瓣膜病，二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全，1/6例主动脉瓣关闭不全伴反流，1/6例肺动脉压40 mmHg。胸部X线片：慢性支气管炎改变1/5例。1/5例患者肺CT：右肺上叶肺大泡，双肺下叶胸膜下毛玻璃及小斑片影。2/5例患者腹部B超示：慢性胆囊炎。1例患者肌电图检查示：右胫前肌肉可见神经源性损害。1例患者肠镜结果符合溃疡型结肠炎。

图1　坏疽性脓皮病患者皮损组织病理（HE染色）

1.6细菌培养

15例患者中10例行脓液及分泌物细菌培养，其中6例有细菌生长，分别为表皮葡萄球菌3例、肠球菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌各1例。

2　治疗

皮损较为局限、溃疡面积不大、有增生性改变的6例患者，采用小剂量糖皮质激素（泼尼松15～30 mg/d）联合沙利度胺（50～100 mg/d）或雷公藤多苷（每日3次，每次20 mg）。皮损伴有大面积溃疡，且泛发全身，皮损呈现多形性改变的9例患者采用中等剂量糖皮质激素（甲基泼尼松龙40～80 mg），7例为40 mg，2例80 mg，联合使用免疫抑制剂，均采用环磷酰胺注射液联合沙利度胺片治疗。环磷酰胺注射液隔日0.2 g，累积剂量1～2 g后出院。后每月0.8 g治疗，直至皮损愈合，糖皮质激素联合沙利度胺片维持治疗，溃疡在1～3个月愈合，维持治疗6个月，糖皮质激素维持剂量（泼尼松15～20 mg/d）属于中程治疗。所有患者均辅助使用复方甘草酸苷注射液和胸腺五肽注射液抗炎、调节免疫。

3　讨论

PG常常发生在成年人，但儿童也偶有报道[2]。发病原因不清楚，但已有研究证明肿瘤坏死因子参与了中性粒细胞的趋化。肿瘤坏死因子上调细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E选择素，增加白细胞介素-8和粒细胞集落刺激因子的水平，从而促使中性粒细胞的趋化。30%的患者在外伤或创伤部位出现皮损，本组患者5例（33.33%）有此病史。

Powell等[3]根据临床特征将PG分为4型，溃疡型、脓疱型、大疱型、增殖型。其中溃疡型也称经典型，皮损开始为脓疱、结节，很快中心坏死，形成溃疡，境界清楚，边缘皮肤呈紫红色、水肿，溃疡边缘之下方组织有潜行性破坏。此型常常和炎症性肠炎、关节炎、单克隆丙种球蛋白病相关。脓疱型常常伴随炎症性肠炎；大疱型常常与血液病伴发，特别是骨髓增生异常综合征[4]；增殖型PG常常不伴有系统性疾病。近来国内外文献还有一些其他类型：如口缘型常常发生于口缘（回肠、结肠造瘘口），常常并发炎性肠炎；外科手术后PG；生殖器PG常常皮损出现在外阴、阴囊、阴茎。在本组患者中溃疡型有10例（66.67%），与既往文献报道类似[5]。

图2　坏疽性脓皮病患者治疗前后下肢皮损

PG常常并发慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病[6]。本组患者中并发的可能相关疾病：2例患者并发类风湿关节炎，1例患者并发重度贫血（最后诊断为缺铁性贫血）。1例并发慢性乙型肝炎，1例并发低蛋白血症、风心病、肺部感染，1例并发溃疡型结肠炎。6例患者中有4例表现为溃疡型，1例重度贫血患者为增殖型，1例并发慢性乙型肝炎表现为脓疱型。

PG的诊断[7]主要依靠临床表现，组织病理检查无特异性改变，但可以排除其他疾病（如皮肤结核、着色真菌病等）造成的溃疡。组织病理变化也随着临床类型的不同、皮损发展的不同时期、以及取材的部位而不同。中性粒细胞的浸润是此病的主要特点，在既往文献中炎性脓肿、淋巴细胞性血管炎、白细胞碎裂性血管炎、中小血管的坏死、栓塞、扩张、充血均可见描述。本组5例患者取材部位均为溃疡边缘或周围无溃疡的卫星灶，发现典型的血管炎表现。

系统使用糖皮质激素是目前治疗PG应用最广且最为有效的药物[8,9]。因其易于复发，一般联合免疫抑制剂治疗，作为减量糖皮质激素、预防皮损复发的保障。一般联合应用的免疫抑制剂有环孢素、环磷酰胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、沙利度胺、雷公藤多苷、免疫球蛋白等。我科免疫抑制剂采用环磷酰胺联合沙利度胺治疗PG，且通过随访发现，患者治疗效果较好，如图2a、2b。此例患者24岁，系统检查阴性，病史3个月，有局部外伤史，曾在烧伤科换药1个月，但无效。溃疡面积逐渐增大，且有结节、脓疱，破溃后形成溃疡，入院后行组织病理检查明确诊断。糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗半年，3年未复发，环磷酰胺总剂量4 g，糖皮质激素减停后沙利度胺维持治疗15 d后停用。我科已经将此种联合治疗应用于透明节段性血管炎，效果较好。15例患者中复发3例，1例在皮损消退后拟予出院时发生肺栓塞猝死。因肿瘤坏死因子参与了中性粒细胞的趋化，故也有作者成功用英夫利昔治疗坏疽性脓皮病并发炎症性肠病患者[10]。

PG的发病机制尚不清楚，虽然有效的治疗方法多种多样。但目前仍缺乏具有特效的治疗手段，需要进一步积累经验。

[1] Pereira N, Brites MM, Goncalo M, et al. Pyoderma gangrenosum-a review of 24 cases observed over 10 years [J]. Int J Dermatol, 2013, 52(8):938-945.

[2] Torrelo A, Colmenero I, Serrano C, et al. Pyoderma gangrenosum in an infant [J]. Pediatr Dermatol, 2006, 23(4):338-341.

[3] Powell FC, Su WRD, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and management [J]. J Am Acad Dermatol, 1996, 34(3):395-409.

[4] 梁思, 郭付云, 张晓艳, 等. 浅表性大疱型坏疽性脓皮病并发骨髓增生异常综合征一例 [J]. 实用皮肤科杂志, 2013, 6(5):319-320.

[5] Mlika RB, Riahi I, Fenniche S, et al. Pyoderma angrenosum: a report of 21 cases [J]. Int J Dermatol, 2002, 41(2):65-68.

[6] Cozzani E, Gasparini G, Parodi A. Pyoderma gangrenosum: a systematic review [J]. G Ital Dermatol Venereol, 2014, 149(5):587-600.

[7] Al Ghazal P, Klode J, Dissemond J. Diagnostic criteria for pyoderma gangrenosum: results of a survey among dermatologic wound experts in Germany [J]. J Dtsch Dermatol Ges, 2014, 12(12):1129-1131.

[8] 吕君, 艾茜, 陈尚周, 等. 坏疽性脓皮病治疗进展 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂, 2011, 10(6):403-405.

[9] 陈传杰, 陆春. 坏疽性脓皮病治疗现状与进展 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2011, 24(2):175-177.

[10] Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, et al. Treatment recommendations for pyoderma gangrenosum: an evidence-based review of the literature based on more than 350 patients [J]. J Am Acad Dermatol, 2005, 53(2):273-283.

（本文编辑耿建丽）

Analysis of 15 cases with pyoderma gangrenosum

DING Yuan，LU Qing-li，KANG Xiao-jing
Department of Dermatology, Xinjiang Uyger Autonomous Region People's Hospital, Urumqi 830002, China

ObjectiveTo cognize pyoderma gangrenosum's(PG) characteristic clinical aspects, pathological characteristics and treatment methods. MethodsA retrospective study were performed based on15 cases of PG during a 5-year period. ResultsA total of 15 patients were included, 6 women and 9 men, with a 1.5:1 F:M ratio. Ten cases (66.67%) were ulcerative variant. The underlying diseases were rheumatoid arthritis, ulcerative colitis, chronic hepatitis B, pneumonia, and severe anemia. Vasculitis was seen in the border of ulcer and satellite lesions without ulcer. ConclusionThe ulcerative variant was the most frequent form of PG in our study, Pathological changes depend on the site from which a biopsy specimen is obtained in a given lesion. The therapy of thalidomide combined with cyclophosphamide is effective, which with lower recurrence rate.

Pyoderma gangrenosum；Analysis，clinical [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):15-17]

R753.6

A

1674-1293(2016)01-0015-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160105

830002 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科（丁媛，路庆丽，康晓静）

丁媛，主治医师，研究方向：皮肤病临床与治疗，

E-mail: dydyuan@126.com

康晓静，E-mail: drkangxj666@163.com

（2015-03-08

2015-08-02）