汗孔角化症三例

李爱兵，徐晓静，陈忠业，曾令济，范雯雯

汗孔角化症三例

李爱兵，徐晓静，陈忠业，曾令济，范雯雯

汗孔角化症，疣状增生型；角化不全

临床资料

例1，患者，男，65岁。臀部斑块10余年，进行性加重2个月，于2014年3月9日就诊。患者10余年前无明显诱因出现臀部斑块，伴剧烈瘙痒。曾外用多种药物治疗（具体不详），效果不佳，皮损逐渐加重。患者为体力劳动者，既往体健，无高血压、糖尿病等病史。家族中无类似疾病史。体格检查：一般情况好，心、肝、肾检查未见异常。皮肤科检查：双侧臀部见对称性地图样疣状角化斑块，表面粗糙，粘着污秽色鳞屑，边界清楚，形状不规则（图1a）；斑块周围以及面部、躯干见散在米粒至黄豆大小的灰褐色疣状角化丘疹，部分皮损中央凹陷，边缘堤状隆起。臀部皮损组织病理示：表皮角化过度，可见角化不全的圆锥状板形成，棘层肥厚，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润（图2a）。诊断：巨大性疣状斑块型汗孔角化症。治疗：阿维A胶囊10 mg每日3次口服，外用尿素乳膏封包。治疗4周后皮损角化粗糙面改善、变薄，部分散在皮损消退。阿维A胶囊改为10 mg，每日2次口服，1个月后停药观察。每3个月随访1次，已随访14个月，皮损仍无明显变化。

例2，患者，男，42岁。臀部角化性疣状斑块伴瘙痒8年，于2013年5月8日就诊。8年前无明显诱因，患者臀部出现米粒大小丘疹，自觉遇热出汗时轻微瘙痒，后皮损不断增多扩大、融合。家族中无类似疾病史。体格检查：一般情况好，系统检查未发现异常。实验室检查：血、尿常规正常，空腹血糖正常。皮肤科检查：左侧臀部见一15 cm× 20 cm大小疣状斑块，呈地图状，右侧臀部亦见相同损害，较左侧略小。斑块周围见少许淡红斑及散在分布的粟粒至拇指大小淡褐红色角化性丘疹和斑块，境界清楚，边缘呈堤状隆起，中央轻度萎缩，有细碎鳞屑（图1b）。臀部皮损组织病理检查示：表皮角化过度伴角化不全，可见角化不全柱，角化不全柱下方表皮不规则增生，棘层肥厚，真皮浅层见单一核细胞浸润（图2b）。诊断：巨大性疣状斑块型汗孔角化症。予阿维A胶囊10 mg、维生素E胶囊100 mg每日3次口服，2周后皮损面积略有缩小；随即局部给予20% 5-氨基酮戊酸光动力治疗1次，1周后皮损基本消退；阿维A胶囊1个月后减量至10 mg每日2次，减量1个月后皮损复发；咪喹莫特软膏外用1个月余后仍无明显疗效，患者放弃治疗，失访。

例3，患者，女，42岁。臀部角化性皮损3年余，于2012年7月4日就诊。3年前患者左侧臀部出现手指大小疣状斑块，无自觉症，自行外用皮炎灵后皮损渐增多、增大，之后右臀部出现类似皮损，逐渐增多，融合成斑块状。平素健康，家族中无类似疾病者。体格检查：一般情况好，系统检查未见异常，全身浅表淋巴结无增大。实验室检查：血、尿常规正常，血糖正常，余检查无异常。皮肤科检查：臀部见弥漫性肥厚增生性斑块，表面皮嵴隆起、疣状角化；皮损边沿散在或群集米粒、豆大不等的角化性丘疹，覆较厚鳞屑，呈卫星状分布（图1c）。皮损组织病理：表皮角化过度伴角化不全，角化不全柱下方表皮变薄，部分颗粒层消失，棘层肥厚，真皮浅层见单一核细胞浸润（图2c）。诊断：巨大性疣状增生型汗孔角化症。阿维A胶囊10 mg每日3次口服，连服2个月后减至10 mg每日2次，并维持2个月；其间联合308 nm准分子光治疗，每周 1次，光疗3周后皮损角化粗糙明显改善。随访2年余，患者间断外涂5%氟尿嘧啶软膏，自诉皮损较前变软、变薄，范围缩小约1/4左右。

图1　巨大性疣状斑块型汗孔角化症3例患者臀部皮损

图2　巨大性疣状斑块型汗孔角化症3例患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

汗孔角化症是一种少见的，有遗传倾向的表皮慢性进行性角化不全性皮肤病。疣状斑块和疣状增生型汗孔角化症（verrucous plaque and verrucous hyperplasia type porokeratosis）即汗孔角化症的角化过度型(hyperkeratotic variant of porokeratosis)。临床表现为离心性扩大的斑块，边缘堤状隆起，中央轻度萎缩，组织病理学上存在角质样板层（comoid lamella）即角化不全柱特征。多呈常染色体显性遗传，由Mibelli于1893年首先报道并命名。而巨大性疣状斑块和疣状增生型汗孔角化症，是汗孔角化症中的特殊类型，临床少见。疣状斑块型汗孔角化症患者以男性多见（占87 .5 %），发病年龄9～75岁，平均39岁，比经典斑片型汗孔角化症晚；大多数（93.8%）无遗传史，部分患者（37.5 %）出现瘙痒[1]。皮损多见于臀部和双下肢摩擦部位，以坐骨结节处为中心，向四周扩展，双侧或单侧分布。损害呈疣状增生，明显隆起，表面角化粗糙红褐色或灰褐色，多数损害中心区增厚及边缘角化过度明显，而边缘堤状隆起不明显。有人认为造成疣状增生的原因与臀部长期受压、摩擦、湿热及搔抓等慢性刺激有关，同经典斑块型的区别主要在于角化过度明显，且起病时间更晚[1-3]。疣状斑块和疣状增生型汗孔角化症的组织病理改变表现为表皮角化过度和棘层肥厚比经典斑片型汗孔角化症明显，角化不全柱数量更多；疣状增生和表皮突延长明显，真皮上部血管周围慢性炎性细胞浸润更为突出，尤其是伴瘙痒的患者，其真皮乳头血管扩张常见，这可能是长期轻微刺激导致表皮角化过度以及慢性血供不足所致。电镜检查可见本型较经典斑块型有更多的角化不良细胞和空凹细胞[2]。本病应与疣状皮肤结核、疣状扁平苔藓、疣状痣、着色真菌病相鉴别，临床诊断困难时可作组织病理学检查[4]。

目前，疣状斑块和疣状增生型汗孔角化症的治疗多为对症处理，疗效均不佳[5]。口服维A酸类药物能促进表皮细胞分化和增生[5,6]，配合氟尿嘧啶软膏对汗管角化有较好的疗效，但停药后易复发。本文3例患者均采用阿A维治疗数月，其疗效也证实以上观点。例2还采用了5-氨基酮戊酸光动力治疗，虽然皮损在短时间内消退，但1个月后又复发，故光动力疗法对该病的疗效存在争议。有报道咪喹莫特软膏外用不仅可获得较满意的疗效，还可预防皮损恶变[7-9]，但例2使用该药效果并不佳，这是否与病程或个体差异有关，有待进一步研究，而例3患者则配合308准分子光治疗有一定疗效。

本组3例患者均起病较晚，亦无家族史，皮损巨大，波及整个臀部，并播散至面部和躯干等部位，属于巨大性疣状斑块和疣状增生型汗孔角化症，临床相对少见。3例患者均为体力劳动者，皮损主要位于臀部，可能与该部位长期受压、摩擦、湿热以及搔抓刺激有一定关系。由于本病有7.5%～11.0%的恶变风险[10]，特别是皮损发生于非暴露部位、巨大，病程迁延者更易发生鳞状细胞癌、鲍恩病或基底细胞癌，故应密切观察，定期随访。

[1]应作霖, 孙建方, 曾学思. 疣状斑块型汗孔角化症16例临床病理分析 [J]. 临床皮肤科杂志, 1999, 28(5):291-292.

[2] 曾跃平, 马东来, 王宝玺, 等. 角化过度型汗孔角化病 [J]. 临床皮肤科杂志, 2008, 37(10):625-626.

[3] Schaller M, Korting HC, Kollmann M, et al. The hyperkeratotic variant of porokeratosis Mibelli is a distinct entity:clinical and ultrastructural evidence [J]. J Dermatol, 1996, 192(3):255-25.

[4] 柏亚萍, 郭广进. 角化过度型汗孔角化症一例 [J]. 国际皮肤性病学杂志, 2011, 37(3):134.

[5] 吴志华. 皮肤科治疗学 [M]. 2版. 北京:科技出版社, 2013:442.

[6] Garg T, Ramchander, Varghese B, et a1. Generalized linear porokeratosis: a rare entity with excellent response to acitretin [J]. Dermatol Online Journal, 2011, 17(5):3.

[7] Gajic B, Tang K, Whitfeld M. Porokeratosis of Mibelli:Involutionand resolution with 5 imiquimod cream.Australas [J]. J Dermatol, 2011, 52(4):301-303.

[8] Arun B, Pearson J, Chalmers R. Disseminated superficial actinic porokeratosis treated effectively with topical imiquimod 5% cream [J]. Clin Exp Dermatol, 2011, 36(5):509-511.

[9] Jensen JM, Egberts F, Proksch E, et al. Disseminated porokeratosis palmaris and plantaris treated with imiquimod cream to prevent malignancy [J]. Acta Derm Venereol, 2005, 85(6):550-551.

[10] Benmously MR, Kenani N, Badri T, et al.Localized genital Porokeratosis in a female patient with multiple myeloma [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23(5):584-585.

（本文编辑祝贺）

Three cases of porokeratosis

R758.74

B

1674-1293(2016)01-0076-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160125

510290，广州鸿业皮肤病专科医院 （李爱兵，陈忠业，曾令济，范雯雯）；上海武警总队医院皮肤性病科（徐晓静）

李爱兵，男，主治医师，E-mail: 450871561@qq.com

范雯雯，E-mail: 64917573@qq.com

（2015-08-02

2015-09-01）