浅析有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

文/云南省农科院 黄晓琼 李佳 余晓莉

浅析有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

文/云南省农科院 黄晓琼 李佳 余晓莉

本文论述了有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用，引进先进的病历档案管理理念和做法，建立严格的病历档案质量管理体系，贯彻病历档案第三方管理制度。

病历档案；医疗纠纷；作用

近年来，医疗纠纷频发并有愈演愈烈的趋势，很大一个原因就是病历档案管理不善。无论是有过错医疗纠纷还是无过错医疗纠纷，都可能给医院带来多方面的负面影响，医疗纠纷的发生不仅冲击医院的正常医疗秩序，而且严重影响医院的正常运转和社会声誉。

一份能够完整和真实地体现诊疗、护理过程的病历档案可以作为医疗机构与患者及其家属之间沟通的桥梁。病历档案作为客观记录病人到医院治疗的历史材料，已经成为解决医疗纠纷的重要证据，对于保护病人、医院及医务人员的合法权益有着深远的社会意义。

一、病历档案在处理医疗纠纷中的作用

随着人们法律意识不断地增强，全国各地的医疗纠纷事件频频出现，并呈现逐步上升的趋势，成为影响社会稳定的一大因素。当医疗纠纷或事故发生时，病历档案作为整个医疗行为的真实记录，是鉴定医疗事故的主要依据。在举证责任倒置的今天，病历档案的管理逐渐成为协调医患关系、解决医疗纠纷不可忽视的内容之一。

病历档案在处理医疗纠纷中的作用主要表现为在实际司法活动上的证据作用，多部法律和法规都详细阐述了对病历档案及其管理的规定。发生医疗纠纷时，病历档案是一份十分重要的举证资料，是处理医疗纠纷的依据。

二、有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

医疗纠纷目前是社会的热点和焦点问题。医院每天要接触大量的患者，而且毫无选择要接受各种各类患者的就诊，完全杜绝医疗纠纷是不可能的。但是减少和预防纠纷的发生则是完全能够做到的。除了要引进先进的病历档案管理理念和做法，建立严格的病历档案质量管理体系，还要积极贯彻病历档案三方管理制度，建立起医疗纠纷预警机制并改进管理病历档案方法，从而发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用。

（一）引进先进的病历档案管理理念和做法。1.对病案管理人员实行“资格证”。为了保证管病历档案理人员具备扎实的理论知识，应当对病案管理人员实行“资格证”认证，并以此为录用条件。2.开展病历档案管理人员的继续教育。病历档案管理和其他许多管理工作一样，是一个与时俱进的工作，应当顺应时代的要求，在管理人员素质方面跟上时代的步伐。现代医学迅速发展，学科之间互相渗透，学科交叉越来越明显，这就要求对病案管理人员实施继续教育，使病案管理人员顺应时代发展，及时掌握现代化的科学技术。3.等级医院评审时加强病历档案管理的考评打分。当前的医院领导愿意大力投资人力、物力的情况主要分以下三种：一是能够直接带来较大经济效益的项目，二是容易出重大科研成果的项目，三是上级检查严格且会扣分的项目。所以，如果在等级医院评审的时候，把病案管理纳入考评范围的话，势必能够调动医院加大病案管理投入的积极性，从而提高病案管理的质量，最终避免医疗纠纷的发生。

（二）建立严格的病历档案质量管理体系。1.设立病历档案管理委员会，定期检查并提出意见。医院应成立以院长为首由医务科领导的质控室，病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会，共同负责病历档案质量的全面管理。同时设立以下科室：编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。在设备方面配备微机、打印机、复印机等。在此基础上，派出相应的专业技术人员，展开定期检查并及时提出意见，事后定期跟踪敦促处理结果，更好地进行病历档案管理工作。2.制定切实可行的质量病历档案评价标准。目前病历档案质量评价标准较多，应根据各地区经济水平和医疗水平等情况，制定符合当地实际的、切实可行的评价标准。并注意各地评价标准的互通有无。

（三）贯彻病历档案第三方管理制度。随着电子计算机技术在我国各行各业的广泛运用，病历档案管理的现代化也提到了议事日程上来，鉴于广大公众对病历档案管理部门的种种困惑与不解，病历档案的第三方管理将受到各方的青睐。1.促进病历档案质量与医疗质量同步提高。病历档案是医疗质量的具体体现，病历档案脱离医院内部管理，切断了受医院内部利益驱动的利益链条，并且堵死了“涂改”这一捷径，这就从心理上给医务人员带来无形的压力，使其在书写过程中严格遵守规定，慎重书写病历，从而使病历档案质量与医疗质量得到同步提高。2.实现病历档案管理现代化。目前，每个医院都设有病历档案室，专门负责本院病历档案的管理，大部分医院也已经实现不同程度的现代化管理。省、市、县级各个医院普遍存在信息资源不共享、交流渠道不通畅的问题，导致病案综合利用不畅、部分领域重复投资造成资源浪费。3.彻底消除患者的疑虑。一般情况下，患者对于医院提供的病历档案产生疑虑的根源就是病历档案属于医院自己管理，有涂改的方便条件，医院虽有嘴难辩，即使法院“依法”办事，往往也不能让患者满意，而病案第三方管理则可彻底消除患者的这些不必要的疑虑。

（四）改进病历档案管理方法。1.实行多方位编制病历档案索引以更充分地发挥病案作用。编制病案索引，可使病案的利用更加方便。为了方便病历档案利用者高效率检索病案，只有从各个角度编制多种索引，才能更好地发挥病案的作用，避免使病案成为一堆废纸。2.病历档案管理尽快现代化，以减少病历档案存贮空间。我国对病案的管理要求是永远保存。面对越来越多的病案，采取计算机管理是必然趋势。计算机技术可使病历档案贮存空间大大减小，有效地节省贮存面积和降低管理经费，也有利于长期保存和自动检索。