婴幼儿急性肠套叠温生理盐水灌肠复位的超声学评估

柏艳红，梁　明，唐凤珍，郭建康，唐中才

（西安交通大学医学院附属3201医院超声科，陕西 汉中　723000）

婴幼儿急性肠套叠温生理盐水灌肠复位的超声学评估

柏艳红，梁明，唐凤珍，郭建康，唐中才

（西安交通大学医学院附属3201医院超声科，陕西 汉中723000）

目的：探讨超声检查评估婴幼儿急性肠套叠是否可行温生理盐水灌肠复位的价值。方法：回顾分析2010年1月—2014年12月间收治的婴幼儿肠套叠病例，患儿分为手术组和温生理盐水复位组。对其一般临床资料、超声资料、治疗及结果进行收集及分析。结果：92例婴幼儿急性肠套叠，其中男50例，女42例，年龄3月～8岁，61例患儿接受温生理盐水灌肠复位治疗，31例经手术治疗。手术组患儿套筒征的长度、靶环征的直径及套叠鞘部的厚度分别为6.48 cm、2.85 cm、0.78 cm，而温生理盐水复位组患儿套筒征的长度、靶环征的直径及套叠鞘部的厚度分别为3.4 cm，1.78 cm和0.36 cm（均P＜0.001）。多元回归分析显示套筒征的长度、靶环征的直径及套叠鞘部的厚度是预测温生理盐水灌肠复位是否成功的独立影响因素。ROC曲线分析显示套筒征的长度≥4.5 cm，靶环征的直径≥2.5 cm，鞘部的厚度≥0.5 cm是预测需要手术治疗的最佳界值。结论：超声测量套筒征的长度＜4.5 cm，靶环征的直径＜2.5 cm，鞘部的厚度＜0.5 cm的肠套叠患儿可行温生理盐水灌肠复位治疗。

肠套叠；灌肠；超声检查

急性肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症，典型的临床表现包括阵发性哭闹、腹痛、腹部包块和血便等[1-2]。急性肠套叠以回结型和回盲型多见[3]，而小肠套叠较为少见，占小儿肠套叠的10%以下。

婴幼儿肠套叠的治疗，温生理盐水灌肠复位是首选的方法，但部分患儿不宜灌肠复位，应考虑手术治疗。为了给该类患儿治疗的选择提供更多的超声学依据，我们回顾性总结了2010年1月—2014年12月收治的92例婴幼儿肠套叠的病例资料，对温生理盐水灌肠复位治疗和灌肠复位失败行手术治疗的婴幼儿肠套叠的临床资料和超声特征进行对比分析，为婴幼儿肠套叠治疗方式的选择提供更多的依据和帮助。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾分析我院2010年1月—2014年12月收治的92例婴幼儿肠套叠患者的临床和超声资料。包括患儿的一般情况，如年龄、性别等，临床症状和体征，超声影像特点、套筒征的长度、靶环征的直径、套叠鞘部的厚度、有无淋巴结肿大和腹腔积液等，诊断方法和治疗经过，是否手术、手术所见以及治疗效果等。其中男50例，女42例，平均年龄13月（3月～8岁）。92例患者，61例温生理盐水复位成功（温生理盐水复位组），31例失败而行手术治疗（手术组）。将两组的临床资料和超声影像资料进行对比分析。

1.2仪器和方法

采用Philips非凡型、Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪。频率为凸阵探头2～5MHz和线阵探头5～12MHz。由2位在小儿肠道疾病方面具有丰富经验的超声诊断医师对患儿进行全腹扫查、记录。收集的超声图像资料包括：套筒征的长度、靶环征的直径、套叠鞘部的厚度、肠套叠的类型、套入部肠管壁血流信号、套头的形状、是否存在肿大淋巴结 （大小≥1.0 cm×0.5 cm）、是否存在近端结肠肠管扩张（直径≥3.0 cm）、是否存在超声可见的病理性套头，以及是否存在腹腔积液。经肛灌肠法，应用前端带有气囊的肛管，插入肛门约4 cm，注水20～30mL固定，肛管后端连有三通与压力计及灌肠管相连。灌肠前灌肠液加热至39～41℃，灌肠操作由医师进行，灌肠压力≤12.16 kPa，并由一名医师操作B超观察复位情况。当B超显示“同心圆征”消失，小肠进水及回盲瓣“蟹爪”样活动时，停止灌肠，抽出气囊内气体后，拔出肛管，排出灌肠液。

1.3统计学方法

数据采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。应用多元Logistic分别分析套筒征的长度、直径及鞘部的厚度与温生理盐水复位的关系。通过ROC分析确定套筒征的长度、直径及鞘部的厚度作为温生理盐水复位患者区分的参考界值。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般临床特征

92例婴幼儿肠套叠病例，经腹部超声检查均显示横切面呈“靶环征”，纵切面呈“套筒征”（图1）。温生理盐水复位成功的病例均见回盲瓣开放生理盐水进入小肠的声像学特点（图2）。复位中，温生理盐水复位61例患儿，发病时间均小于10小时，均有血便，腹部均无压痛及反跳痛。40例有不同程度的急性肠梗阻表现。30例腹部可触及包块。所有61例患儿均成功的在超声监护下行温生理盐水复位。12～24 h后复查腹部超声，未见肠套叠征象，并且口服炭末后8～24 h经肛门排出。24小时后恢复饮食，预后良好。

图1　肠套叠显示横切面呈“靶环征”（图1a）及纵切面呈“套筒征”（图1b）。　Figure1. Intussuscept ionshows“target ringsign”int ransversesect ion(Figure1a)and“sleevesign”inthelongi tudinal-sec tion(Figure1b).　

图2　回盲部肠套叠温生理盐水复位成功的病例见回盲瓣开放生理盐水进入小肠的声像学特点。Figure2. Il eocecal in t ussus cepti oncaseso f suc cess fulreducti ono fwa rmsal ineshowultr asonog raphi ccha rac ter is ticsofil eoceca l valveopenandsa line in to thesmal l i n tes t ine.

手术组的31例患儿中，均表现为不同程度的急性肠梗阻，呕吐、腹胀、停止排气排便，均有血便。其中26例套叠时间大于10小时。手术探查证实5例为继发性小肠套叠（4例为小肠息肉，另外1例为美克尔憩室内翻继发回肠套叠），26例为原发性肠套叠。5例继发性小肠套叠均在术中行病灶肠段切除。6例发现肠管坏死，行肠段切除，3例肠管颜色发黑，经温盐水湿敷后肠管颜色恢复，术中行肠管复位。其余17例术中均行肠管复位。所有病例术后恢复良好，治愈出院。

2.2超声特征

温生理盐水复位组和手术组病例的超声特征见表1。两组患者超声检查中均未发现病理性套头。手术组套筒征的平均长度为6.48 cm，靶环征的平均直径为2.85 cm，鞘部的厚度平均值为0.78 cm，分别高于温生理盐水复位组的3.54 cm，1.78 cm和0.36 cm，差异有统计学意义 （P＜0.001）。经多因素Logistic regression分析后显示，直径、长度和鞘部的厚度均是决定患儿肠套叠温生理盐水复位是否成功的独立预测因素，其OR值（95%CI）分别为5.831（1.681～20.618），7.845（1.910～34.238），8.108（1.86～35.647），结果见表2。年龄、性别、存在腹腔积液、存在淋巴结肿大与温生理盐水复位是否成功没有独立相关性。应用ROC曲线来选择最佳界值来评估小肠套叠患儿是否需要手术治疗，长度为4.5 cm（ROC曲线下面积：0.982，95%CI：0.924～1.000），直径为 2.5 cm （ROC曲线下面积：0.958，95%CI：0.924～1.000），鞘部的厚度0.5 cm（ROC曲线下面积：0.974，95%CI：0.935～1.000）。其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表3。

表1　手术组与温生理盐水复位组的临床超声参数比较

表2　套筒征的长度、靶环征的直径及鞘部的厚度与复位关系的Logistic回归分析

表3　应用超声特征评估手术治疗的必要性

3　讨论

随着临床及超声影像技术的发展，婴幼儿肠套叠越来越多的被发现。肠套叠按病理解剖部位分型可分为回盲部套叠（回肠套入结肠）、小肠套叠（小肠套入小肠）、结肠套叠（结肠套入结肠）[4]。小肠套叠具有自己特有的声像图特征，易与其他类型区别[5-7]。小肠套叠套入长度较短，套入直径较小，常位于脐周或左上腹[8]。小肠套叠常是暂时的[9]，可自行复位，不需要手术[2，10-11]。不能自行复位的婴幼儿肠套叠的临床处理主要有X线空气灌肠复位，B超监视下温生理盐水灌肠复位及外科手术3种。由于X线空气复位的射线及外科手术创伤的原因，B超监视下温生理盐水灌肠复位成为首选方法。但B超监视下温生理盐水灌肠复位的适应症与禁忌症，目前主要是依靠病程长短、肠梗阻情况、全身状况来作抉择[12]。Koh 等[13]认为虽然有许多小肠套叠可灌肠复位，但是仍然有部分常合并肠缺血或病理性套头，往往需要外科手术治疗。结果，经常会出现温生理盐水灌肠复位失败，甚至个别病例由于肠坏死灌肠时并发肠穿孔，同时，也有原本可以通过温生理盐水灌肠复位的病例却直接采取了手术治疗。超声检查可通过测量“套筒征”的长度观察到套入的深度；通过测量鞘部肠管壁的厚度、鞘部肠管积液及探查鞘部、套入部肠管彩色血流信号而了解肠管壁水肿程度和坏死情况，为临床医师选择治疗方式提供客观依据。

我们通过回顾性总结所有手术组和温生理灌肠组肠套叠的临床表现和超声影像特点发现，手术组套筒征的平均长度为6.48 cm，靶环征的平均直径为2.85 cm，鞘部的平均厚度为0.78 cm，分别高于温生理盐水复位组的3.54 cm，1.78 cm和0.36 cm，差异有统计学意义（P＜0.001）。应用ROC曲线下面积的方法分析得出结论，套筒征的长度大于4.5 cm，靶环征的直径大于2.5 cm，鞘部的厚度大于0.5 cm时可以考虑手术治疗。套筒征的长度4.5 cm，靶环征的直径2.5 cm，鞘部的厚度0.5 cm可以作为评价肠套叠是否手术的最佳界值。通过临床经验和对超声数据的分析，我们认为，婴幼儿肠套叠的套叠长度越长，套叠包块直径越大，套叠肠壁水肿越严重，灌肠复位越困难，手术的可能性就越大。套叠长度越短，套叠包块直径越小，套叠肠壁水肿越轻，灌肠复位越容易。判定肠套叠是否需要手术的套筒征长度的界值是4.5 cm。Munden等[2]研究认为小肠套叠长度大于3.5 cm时需要手术治疗，与我们的研究结果不同。分析原因，可能是我们采取了温生理盐水灌肠复位，Munden等研究中是肠管自行复位，未给予外力作用。

本研究主要从肠套叠的超声学方面进行探讨，为治疗方法选择提供更多的超声方面依据。然而在临床工作中，我们要综合考虑，超声影像指标仅供临床参考，而不是绝对的手术指证。肠套叠是否手术治疗，不仅要取决于超声检查结果，还需要结合患儿的临床指标，包括发病的时间、是否存在腹膜炎的体征、患儿的一般状况等。

临床工作中，如果套叠的时间较短，患儿一般状况良好，无腹膜炎体征，超声检查提示：套筒征的长度小于4.5 cm，靶环征的直径小于2.5 cm，鞘部的厚度小于0.5 cm时我们应积极给予温生理盐水灌肠复位，灌肠两次仍无法复位，考虑手术，此时往往有继发性肠套叠的可能。如果患儿一般状况较差或有腹膜炎体征或病程时间较长或超声检查提示：套筒征的长度大于4.5 cm，靶环征的直径大于2.5 cm，鞘部的厚度大于0.5 cm时应考虑行剖腹探查术，以免出现肠坏死等严重并发症。

[1]李正，王慧贞，吉士俊．实用小儿外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：742．

[2]Munden MM,Bruzzi JF,Coley BD,et al.Sonography of pediatric small-bowel intussusception:differentiating surgical from nonsugical cases[J].AJR,2007,188(1):275-279．

[3]Ko SF,Lee TY,Ng SH,et al．Small bowel intussusception in symptomaticpediatricpatients:experiences with19surgically proven cases[J].World J Surg,2002,26(4):438-443.

[4]陆文明，冯文明，朱鸣，等．临床胃肠疾病超声诊断学[M].西安：第四军医大学出版社，2004：220.

[5]Park NH,Park SL,Park CS．UItrasonographic findings of small bowel intussusception,focusing on differentiation fromileocolic intussusception[J]．Br J Radiol,2007,80(958):798-802．

[6]Tiao MM,Wan YL,Ng SH,et al．Sonographic features of smallbowel intussusception:in pediatric patients[J]．Acad Emerg Med, 2001,8(4):368-373．

[7]Wiersma F,A11ema JH,Holscher HC,et al．Ileoileal inlussusception in children:ultrasonographic differentiation fromileocoli intussusception[J]．Pediatr Radiol,2006,36(11):1177-1181．

[8]曹海根，王金锐．实用腹部超声诊断学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2011：235.

[9]张尧，李士星，时博，等．小儿暂时性小肠套叠的超声表现及其临床特点[J]．中国临床医学影像杂志，2010，21（4）：293-295．

[10]Doi O,Aoyama K,Hutson JM．Twenty-one cases of small bowel intussusception:the pathophysiology of idiopathic intussusception and the concept of benign small bowel intussusception[J]．Pediatr Surg Int,2004,20(2):140-143．

[11]Strouse PJ,DiPietro MA,Saez F．Transient small-bowel intussusception in children on CT[J].J Pediatr Radiol,2003,33(5): 316-320.

[12]佘亚雄，童尔昌.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：143.

[13]Koh EP,Chua JH,Chui CH,et al．A report of 6 children with small bowel intussusception that required surgical intervention[J]．J Pediatr Surg,2006,41(4):817-820．

Ultrasound assessment in the cure of infant acute intussusception with warm saline enema

BAI Yan-hong,LIANG Ming,TANG Feng-zhen,GUO Jian-kang,TANG Zhong-cai
(Department of Ultrasound,3201 Hospital Affiliated to Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Hanzhong Shaanxi 723000,China)

Objective:To investigate the feasibility of ultrasound-guided warm saline enema therapy in infants with acute intussusception.Methods:The clinical data of patients with infant acute intussusception from Jan.2010 to Dec.2014 were collected and analyzed retrospectively．Patients were divided into operation and warm saline enema groups．Results:There were 92 cases of infant acute intussusception(50 males and 42 females,age ranging from 3 months to 8 years),61 patients were cured with warm saline enema and 31 patients underwent surgery.The mean length,diameter and thickness of the intussusception were 3.54 cm,1.78 cm and 0.36 cm respectively in the warm saline enema group,and 6.48 cm,2.85 cm and 0.78 cm respectively in the operation group(P＜0.001)．Multivariate regression analysis indicated that the“sleeve sign”length, “target ring sign”diameter and“sheath”thickness were independent influencing factors for the success of warm saline enema．ROC curve analysis indicated that the“sleeve sign”length≥4.5 cm,“target ring sign”diameter≥2.5 cm and“sheath”thickness≥0.5 cm of intussusception were optimal cutoff values to predict the need for surgery.Conclusion:The“sleeve sign”length＜4.5 cm,“target ring sign”diameter＜2.5 cm,and“sheath”thickness＜0.5 cm predict the need for warm saline enema in pediatric patients with infant acute intussusception．

Intussusception;Enema;Ultrasonography

R574.3；R445.1

A

1008－1062（2016）05－0352－03

2015-11-04；

2015-11-30

柏艳红（1980-），女，湖北十堰人，主治医师。E-mail：byh819@163.com

柏艳红，西安交通大学医学院附属3201医院超声科，723000。E-mail：byh819@163.com