血管腔内治疗动脉损伤8例分析

吕和平，倪海真，黄景勇，虞冠锋

（温州医科大学附属第一医院 血管外科，浙江 温州 325015）

血管腔内治疗动脉损伤8例分析

吕和平，倪海真，黄景勇，虞冠锋

（温州医科大学附属第一医院 血管外科，浙江 温州 325015）

目的：探讨动脉损伤的腔内治疗方式。方法：回顾性分析温州医科大学附属第一医院自2012年9月至2015年12月间治疗的8例动脉损伤患者的临床资料。结果：8例患者共8处动脉损伤，致伤原因为碰撞损伤4例，毒品注射损伤1例，医源性损伤3例。其中主动脉2例，颈动脉2例，锁骨下动脉1例，股深动脉1例，采用覆膜支架腔内隔绝术，随访4～36个月，支架管腔通畅，无移位及内漏；臀上动脉1例，胫后动脉1例，采用动脉栓塞术，随访3～15个月，假性动脉瘤体缩小，瘤内无血流。结论：腔内治疗为修复动脉损伤的重要方式，在抢救血管危急重症方面具有不可替代的作用。

动脉损伤；假性动脉瘤；覆膜支架；栓塞

1 资料和方法

1.1 一般资料 8例动脉损伤腔内治疗患者，男6例，女2例，年龄25～78岁，包括主动脉夹层2例，右颈动脉损伤2例，左锁骨下动脉损伤1例，左臀上动脉假性动脉瘤、左股深动脉假性动脉瘤及右胫后动脉假性动脉瘤各1例。致伤原因为碰撞损伤4例，包括高处坠落伤、车祸伤、摔伤及船锚撞击各1例；医源性损伤3例，包括临时血透管误入、穿刺针误穿及放射性损伤各1例；毒品注射损伤1例。

1.2 诊治方法 所有患者循环稳定后均行CT动脉造影，明确受损部位，确定治疗方案。2例患者行动脉栓塞术，均采用穿刺部位局部麻醉，右股总动脉穿刺建立血管通路。6例患者行覆膜支架置入术，其中2例主动脉夹层患者支架置入时需控制性降压，采用全身麻醉，经腹股沟区切口暴露右股动脉，直视下穿刺建立血管通路；4例患者穿刺部位局麻，除1例左锁骨下动脉损伤经右总股动脉穿刺入路导丝未能穿越病灶，改用左肱动脉入路，成功建立血管通路，余3例均行右股总动脉穿刺入路。6例行覆膜支架置入术患者中，除1例锁骨下动脉损伤患者覆膜支架置入后见远端残余狭窄，再予裸支架置入， 5例患者使用单个覆膜支架。另2例患者行动脉栓塞术。病变类型与腔内治疗方式、腔内器械对应关系见表1。

表1 动脉损伤及腔内治疗的对应关系

2 结果

所有患者手术过程均顺利，术后均无脑梗死及肢体缺血坏死情况，穿刺处无假性动脉瘤形成。6例行覆膜支架置入术患者，术后造影见动脉内膜撕裂处或破口被完全隔绝，支架内及动脉血流通畅，未见内漏，见图1。随访4～36个月，CT动脉造影复查，无支架移位及内漏，原病变部位血流通畅。2例行动脉栓塞术患者，术后造影见瘤体内无造影剂充盈，随访3～15个月，彩色多普勒超声复查，假性动脉瘤明显缩小，瘤内未见血流。

图1 手术过程造影结果

3 讨论

血管腔内治疗，相较于开放性手术，其优点包括：①体表入路小，甚至仅为1处穿刺点，微创美观；②开放性手术修复动脉损伤通常需解剖动脉近远段以利阻断，尤其对于解剖位置深在、创伤血管周围渗血较多，视野暴露困难，极易误操作，损伤重要感觉运动神经，腔内治疗无需进行动脉周围结构的解剖，有效避免上述情况的发生[3]；③针对某些重要脏器供血动脉的开放性手术，需体外循环或动脉转流，如胸主动脉、颈动脉，而腔内治疗无需上述操作，有效避免循环代谢紊乱及重要脏器功能受损，缩短手术时间、ICU停留时间及住院总时间[4-5]。

CT动脉造影对于动脉损伤的诊断具有较高的敏感性、特异性，特别表现在假性动脉瘤、动静脉瘘及动脉狭窄、闭塞的诊断方面。在明确动脉病变的同时，可以显示相邻组织脏器损伤，与DSA相比，更为便捷、微创和高效[6]。本研究中，所有外伤患者经补液输血扩容后循环稳定，经病史询问及细致查体，疑诊动脉损伤，均选择CT动脉造影，一方面明确疾病性质、动脉损伤部位，另一方面也能指导诊疗，筛选适合腔内治疗的患者、选择动脉入路、锚定区域及相匹配的腔内器材尺寸。

根据损伤动脉与主干动脉的成角关系或操作者偏好，可选择顺血流方向或逆血流方向穿刺入路。对于主动脉、颈动脉、股深动脉以股总动脉穿刺入路为宜，而对于锁骨下动脉则可选择同侧肱动脉。对于某些顺向穿刺后，导丝穿越病变困难的病例，于动脉损伤近端预置球囊后，再尝试逆向穿刺，因为反复尝试穿越病变，可能加重动脉损伤，加剧出血，一旦出现上述情况，即刻球囊阻断受损动脉血流。案例中1例锁骨下动脉损伤的患者，经股总动脉穿刺入路，导丝未能穿越病变，改用肱动脉入路，成功建立血管通路。对于导丝无法穿越病变未能实施腔内治疗的损伤动脉，也可采用动脉近端留置球囊，为开放性手术赢得机会，同时有利于术中血流阻断。

脏器供血动脉损伤，如主动脉、锁骨下动脉及颈动脉损伤，可采用覆膜支架修复破损恢复血流供应[3-5]，需根据动脉近远端正常血管直径选择合适的覆膜支架尺寸，一般较正常管径大10%～20%，若近远端直径相差较大，可适当使用限制性支架。由于覆膜支架近远端锚定区域可能覆盖重要分支血管，可术中采用烟囱技术或旁路血管重建等恢复分支血管血流供应。对于远端分支动脉损伤，如胫后动脉、臀上动脉损伤，若其余分支血供代偿良好，采用动脉栓塞止血即可[7]。

本组所有动脉损伤案例，经腔内治疗均获得良好效果，随访期间未见内漏、假性动脉瘤、感染、严重再狭窄等情况发生，结合目前国内外报道，尚缺乏对长期治疗效果的评估[3]，但腔内治疗已然成为修复血管损伤的重要方式，在抢救血管危急重症方面具有不可替代的作用。

[1] 潘乐门, 倪海真, 黄景勇, 等. 急诊四肢血管损伤的诊疗体会[J]. 温州医学院学报, 2013, 43(3): 195-196.

[2] KALISH J. Selective use of edovascular techniques in the management of vascular trauma [J]. Semin Vasc Surg, 2010, 23(4)： 243-248.

[3] NAIDOO N G, NAVSARIA P, BENINGFIELD S J, et al. Stent graft repair of subclavian and axillary vascular injuries： The Groote Schuur experience[J]. S Afr J Surg, 2015, 53(1)： 5-9.

[4] SETH R, OBUCHOWSKI A M, ZOARSKI G H. Endovascular repair of traumatic cervical internal carotid artery injuries： a safe and effective treatment option[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(6)： 1219-1226.

[5] REIESENMAN P J, BROOKS J D, FARBER M A. Acute blunt traumatic injury to the descending thoracic aorta[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(5)： 1274-1280.

[6] XIA Y B, PAN G M, GENG C J, et al. Application of 64-slice spiral computed tomography angiography in extremity vascular injuries[J]. Genet Mol Res, 2015, 14(1)： 170-179.

[7] SINGH D, FERERO A. Traumatic pseudoaneurysm of the posterior tibial artery treated by endovascular coil embolization[J]. Foot Ankle Spec, 2013, 6(1)： 54-58.

（本文编辑：赵翠翠）

Endovascular treatment of arterial injuries: a clinical analysis of 8 cases

LYU Heping, NI Haizhen, HUANG Jingyong, YU Guanfeng. Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore endovascular treatment of arterial injuries. Methods: Clinical records of 8 patients with arterial injuries who underwent endovascular treatment between September 2012 and December 2015 at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were retrospectively analyzed. Results: Eight patients presented with 8 arterial injuries. The causes included impact injuries (n=4), drug injection (n=1), iatrogenic injuries (n=3). Among them, 2 cases of aortic dissection, 2 cases of carotid arterial injury, 1 case of subclavian arterial injury and 1 case of femoral profound artery pseudoaneurysm were treated with stent grafting. During follow up ranged from 4 to 36 months, all stent grafts were patent without any migration or endoleak. One case of superior gluteal artery pseudoaneurysm and 1 case of posterior tibial artery pseudoaneurysm were treated with arterial embolization. During follow up from 3 to 15 months, false aneurysm sac shrank without visible blood flow. Conclusion: Endovascular treatment plays an irreplaceable role in the treatment of arterial injuries.

arterial injury； false aneurysm； stent graft； embolization动脉损伤可引起失血性休克，继发多脏器功能衰竭，甚至死亡，同时血管重建时机延误可导致相应肢体及供血脏器缺血坏死。既往以开放性手术修复为主[1]，存在手术视野暴露困难，创伤大，操作复杂，易损伤伴行重要血管神经，围手术期死亡率高等缺点。随着腔内器械的发展，腔内治疗应用于动脉损伤修复，以微创的独特优点受到越来越多的重视[2]。自2012年9月至2015年12月间我院血管外科采用腔内治疗方法治疗动脉损伤患者共8例，报告如下。

R64

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.014

2016-03-08

吕和平（1984-），男，浙江温州人，住院医师，硕士。