托烷司琼对老年髋关节置换术患者术后谵妄的影响

王珏，郑海燕，杨方涛

（乐清市人民医院 麻醉科，浙江 温州 325600）

托烷司琼对老年髋关节置换术患者术后谵妄的影响

王珏，郑海燕，杨方涛

（乐清市人民医院 麻醉科，浙江 温州 325600）

目的：观察托烷司琼对老年髋关节置换术患者术后谵妄发生发展的影响。方法：择期行髋关节置换术老年患者（年龄≥60岁）212例，根据给药情况将患者随机分为托烷司琼组108例和对照组104例。2组均采用全身麻醉，托烷司琼组患者术后5 d内每天静脉注射1次托烷司琼5 mg，对照组为静脉注射0.9%氯化钠溶液。采用意识模糊评估法（CAM）评估2组患者谵妄发生率。谵妄发生后，则分别给予常规护理干预和药物治疗，3 d内观察其疗效。结果：托烷司琼组患者谵妄发生率为5.6%（6例），明显低于对照组的14.4%（15例），差异有统计学意义（P＜0.05）。经常规护理干预和治疗后，托烷司琼组6名谵妄患者治愈5例（占83.3%），而对照组15名谵妄患者治愈4例（占26.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：托烷司琼能明显降低老年髋关节置换术患者术后谵妄的发生率，并能提高术后谵妄常规治疗的效果。

托烷司琼；术后谵妄；髋关节置换术

随着中国社会老龄化速度的加快，接受髋关节置换术治疗的老年患者日益增多。国内有报道老年髋关节置换术后谵妄的发生率为23.33%[1]。老年患者术后谵妄常引起多种并发症，导致患者住院时间延长、医疗费用增加、术后功能恢复差且具有更高的术后死亡率，严重影响了患者晚年的生活质量，加重家庭及社会的经济负担。本研究探讨托烷司琼在老年髋关节置换术后谵妄的发生和发展中的影响，为临床上老年患者术后谵妄的预防和治疗提供理论和实践参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选取我院2014年2月至2015年4月期间初次需行髋关节置换术患者212例，美国麻醉医师学会（ASA）分级I～I I级，年龄≥60岁，按入院顺序，并根据给药情况将患者随机分为托烷司琼组108例和对照组104例。病例纳入标准：合并内科疾病者术前适当治疗，具备手术指征拟行初次髋关节置换手术的病例。病例排除标准：有神经精神疾病史者，如脑血管疾病、阿尔茨海默病、帕金森病、精神分裂症等；术前认知障碍者；严重听觉和视觉损坏者；目前使用镇定剂或抗抑郁药者；酒精或药物滥用史者；有托烷司琼禁忌证者；术中出现过心跳骤停和心肺复苏等严重不良反应者；严重多发伤者。

1.2 髋关节置换术及麻醉方法 手术均由高年资经验丰富的医师主刀，采用全身麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚0.7～1.2 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，气管插管后呼吸频率为11次/min，潮气量为7～9 mL/kg。麻醉维持：术中连续泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚110 μg/（kg·min），非连续静脉推注维库溴胺0.04 mg/kg。术中监测心电图、有创血压、脉搏血氧饱和度、心输出量、每搏输出量变异度、中心静脉压、输液量、出血量、输血量、尿量。手术结束前静脉注射地塞米松5 mg+氟哌利多1.25 mg预防恶心呕吐。缝合皮肤时连接患者自控静脉镇痛泵。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 给药方法及观察指标 术后当天至术后5 d内，托烷司琼组患者每天静脉注射1次托烷司琼5 mg， 对照组为静脉注射0.9%氯化钠溶液。术后当天至术后5 d内用意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）评估患者意识、认知、定向、思维、精神运动等方面的变化。期间若有患者发生谵妄，则给予常规护理干预（减轻环境噪音，保证照明，保证睡眠等）及常规抗精神病药物氟哌啶醇，静脉注射，每次2.5 mg，每天2次，3 d内观察其疗效。

1.4 谵妄诊断标准 参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》（第4版）制定的CAM的诊断标准：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。如果患者特征①、②存在，加上③或④的任意一条，即可诊断谵妄。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。数据采用±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者性别、年龄、身高、体质量等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 术后谵妄的发生情况 经全髋关节置换术后，托烷司琼组患者发生谵妄6例（占5.6%），明显低于对照组15例（占14.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后当天，对照组有2例患者发生谵妄，而托烷司琼组没有患者发生谵妄。托烷司琼组谵妄的发生多在术后1～3 d，而对照组多发生在术后当天至术后第2天，见表2。

表2 2组患者术后谵妄的发生情况（n）

2.3 治疗情况 经常规护理干预和常规抗精神病药物氟哌啶醇治疗后，托烷司琼组6名谵妄患者治愈5例（占83.3%），而对照组15名谵妄患者仅治愈4例（占26.7%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组谵妄患者治愈情况（n）

3 讨论

术后谵妄的发病机制尚不明确，迄今为止也没有发现术后谵妄的独立发病因素，但已知的易感因素包括高龄、术前认识障碍、睡眠剥夺、低氧或缺氧、新陈代谢异常、酒精史及药物滥用等[2]。术后谵妄的相关发病学说有细胞代谢学说、应激反应假说及神经递质学说等。细胞代谢学说主要阐述的是体内某些毒素可损害脑细胞之间的信息交换能力从而导致谵妄。应激反应假说认为手术创伤致使患者体内应激激素急性变化而导致谵妄。神经递质学说则从脑内递质系统功能紊乱的角度去解释术后谵妄的发病机制，该学说认为脑内胆碱能系统功能下降，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸的过多释放，以及血清素和γ-氨基丁酸的过多或过少都可引起术后谵妄[2]。有趣的是，严重的血清素综合征的症状之一就是谵妄[3]。而血清素综合征本身是一种体内血清素明显高于正常水平的严重药物反应，这就暗示着脑内过高的血清素水平可能与谵妄密切相关。事实上，临床研究和动物实验均显示血清素能够影响学习能力、短期记忆和长期记忆等认知过程[4]，而动物实验中采用选择性的5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂则能防止认知受损[5]。国外也有文献[6-9]报道5-HT3受体拮抗剂对阿尔茨海默病、帕金森病、精神分裂症和睡眠呼吸中止症具有一定的治疗意义。 此外，Bayindir等[10]报道5-HT3受体拮抗剂能够减轻冠状动脉旁路移植手术的术后谵妄。

托烷司琼是一种常用的5-HT3受体拮抗剂，本研究探讨托烷司琼在老年髋关节置换术后谵妄的发生和发展中的作用。研究结果显示，托烷司琼组患者发生谵妄为6例（占5.6%），明显低于对照组15例（占14.4%）。托烷司琼组谵妄的发生多在术后1～3 d， 而对照组多发生在术后当天至术后2 d，说明托烷司琼对术后谵妄发生具有一定的延缓作用。谵妄发生后，采用每次2.5 mg，每天2次的氟哌啶醇进行静脉注射治疗3 d，21例谵妄患者未见发生明显的锥体外系不良反应，仅有5例出现口干、嗜睡和便秘症状，但都自行缓解。经过治疗，托烷司琼组6名谵妄患者治愈5例（占83.3%），而对照组15名谵妄患者仅治愈4例（占26.7%），说明托烷司琼能提高术后谵妄常规治疗的效果。而未治愈的12例患者年龄均大于75岁，且都表现出长期严重的认知损害。

综上所述，托烷司琼能够明显降低老年髋关节置换术后谵妄的发生率，并且能提高老年髋关节置换术后谵妄常规治疗的效果。本研究仅探讨托烷司琼在老年髋关节置换术后谵妄的发生和发展中的作用，对预防和治疗术后谵妄具有一定的参考意义。但本研究方法比较单一，且谵妄病因复杂以及手术中多种因素变化系数大，故有待进一步系统性的深入研究。

[1] 张承华, 麻伟青, 杨云丽, 等. 高龄患者髋关节置换术后谵妄的发生率及危险因素分析[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(5): 455-457.

[2] MALDONADO J R. Pathoetiological model of delirium： a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment[J]. Crit Care Clin, 2008, 24(4)： 789-856.

[3] KITAMURA S, KAWANO T, KAMINAGA S, et al. Effects of fentanyl on serotonin syndrome-like behaviors in rats[J]. J Anesth, 2016, 30(1)： 178-182.

[4] MENESES A. Do serotonin (1-7) receptors modulate short and long-term memory?[J]. Neurobiol Learn Mem, 2007, 87 (4)： 561-572.

[5] DIEZ-ARIZA M, REDONDO C, GARCIA-ALLOZA M, et al. Flumazenil and tacrine increase the effectiveness of ondansetron on scopolamine-induced impairment of spatial learning in rats [J]. Psychopharmacology (Berl), 2003, 169(1)：35-41.

[6] SOLTANI F, SAYYAH M, FEIZY F, et al. A double-blind, placebo-controlled pilot study of ondansetron for patients with obsessive-compulsive disorder[J]. Hum Psychopharmacol, 2010, 25(6)： 509-513.

[7] KIM E J, BAEK J H, SHIN D J, et al. Correlation of sleep disturbance and cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease[J]. J Mov Disord, 2014, 7(1)： 13-18.

[8] CHAUDHRY I B, HUSAIN N, DRAKE R, et al. Add-on clinical effects of simvastatin and ondansetron in patients with schizophrenia stabilized on antipsychotic treatment： pilot study[J]. Ther Adv Psychopharmacol, 2014, 4(3)： 110-116.

[9] MASON M, WELSH E J, SMITH I. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5)： CD003002.

[10] BAYINDIR O, AKPINAR B, CAN E, et al. The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy delirium[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14(3)： 288-292.

（本文编辑：赵翠翠）

Effects of tropisetron on postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation

WANG Jue, ZHENG Haiyan, YANG Fangtao. Department of Anesthesiology, Yueqing People’s Hospital, Wenzhou, 325600

Objective: To observe the effect of tropisetron on the incidence and development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation. Methods: According to drug application, 212 elderly patients (age≥60 years) undergoing hip replacement operation were randomly divided into tropisetron group (108 cases) and control group (104 cases). General anesthesia were applied in both groups. In tropisetron group, 5 mg tropisetron was administered intravenously each day for 5 postoperative days. Control group was given saline solution instead of tropisetron. The rate of postoperative delirium in each group was evaluated by confusion assessment method (CAM). Routine nursing intervention and drug treatment was given to delirium patients in each group, and the curative effect was observed in three days. Results: Incidence of delirium in tropisetron group was 5.6% (6 cases), significantly less than control group 14.4% (15 cases). After routine nursing intervention and drug treatment, 5 (83.3%) of the 6 delirium patients in tropisetron group were cured, but only 4 (14.4%) of the 15 delirium patients in control group were cured. Conclusion: Tropisetron can apparently reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip replacement operation and improve the curative effect of conventional treatment of postoperative delirium.

tropisetron； postoperative delirium； hip replacement operation

R614

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.012

2016-01-20

王珏（1980-），男，浙江温州人，主治医师。