小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液对患者肢体运动和认知功能的影响

王雪冬，李永刚，金京国，杨 力，赵 丹

(河北省秦皇岛经济技术开发区医院，河北 秦皇岛 066000)



小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液对患者肢体运动和认知功能的影响

王雪冬，李永刚，金京国，杨 力，赵 丹

(河北省秦皇岛经济技术开发区医院，河北 秦皇岛 066000)

目的 探讨小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液对患者肢体运动和认知功能的影响。方法选择64例硬膜下积液患者作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组32例和对照组32例，对照组给予颅骨钻孔引流术治疗，观察组给予小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞术治疗，比较2组临床症状改善时间和术后并发症发生率，比较随访3个月后2组肢体运动、认知功能和格拉斯哥昏迷评分(GCS)。结果 观察组肌力改善、意识恢复、恶心呕吐缓解、头痛消失及积液消失时间均低于对照组(P均<0.05)； 治疗3个月后，观察组Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS评分均显著高于对照组(P<0.05)，复发率显著低于对照组(P<0.05)。结论 小骨窗开颅联合带蒂颞肌瓣填塞术促进了患者早期恢复，改善了近期肢体运动功能、认知功能及意识状态，且减少了术后复发。

硬膜下积液；小骨窗开颅；带蒂颞肌瓣填塞术；认知功能；运动功能

硬膜下积液是临床中的一种常见并发症，发生率8%～15%，多是由于颅脑损伤后各种因素造成的脑脊液在硬脑膜间隙下积蓄，又被称为硬膜下水瘤[1]。根据病理分型，硬膜下积液可分为演变型、稳定型、进展型和消退型四大类。对于消退型，患者一般没有明显颅内压增高症状及神经系统阳性症状，随保守治疗积液会被逐渐吸收减少；对于进展型，患者具有轻度失语、偏瘫、肌力下降、肢体运动功能障碍、认知功能障碍、意识障碍等表现，多需要手术治疗，以缓解患者病情改善预后[2]。早期多行颅骨钻孔引流术治疗硬膜下积液，具有技术要求低、操作简便、对患者创伤轻等优点，但是术后复发率较高，疗效欠佳，对患者预后造成一定影响[3]。本研究分析了小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液对患者肢体运动和认知功能的影响，旨在为改善患者预后提供临床依据。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2013年8月—2015年8月收治的64例硬膜下积液患者作为研究对象，均经脑CT、MRI检查证实。入选标准：①保守治疗无效者；②均为外伤性硬膜下积液；③积液量在40 mL以上；④均符合符合手术指征；⑤伴有不同程度认知功能、肢体运动功能障碍及肢体肌力下降；⑥积液引起昏迷或颅内压增高；⑦格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分以上。排除标准：①严重心、肝、肾等脏器官功能不全者；②因感染或者手术等其他原因造成的硬膜下积液患者；③依从性较差者。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与患者签署知情同意书。根据随机数字表法分为2组:观察组32例，其中男23例，女9例；年龄54～72(59.2±4.6)岁；受伤原因：

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高处坠落伤8例，跌打伤5例，车祸伤19例；受伤部位：单侧14例，双侧18例。对照组32例，其中男24例，女8例；年龄52～71(58.7±4.1)岁；受伤原因：高处坠落伤7例，跌打伤3例，车祸伤22例；受伤部位：单侧15例，双侧17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 麻醉方式为全身麻醉，对于单侧积液患者于侧颞部取长约5 cm切口，对于双侧积液患者则选取积液较多的一侧颞部取长约5 cm切口，分离患者颞肌肌瓣并备用，行颅骨钻孔取直径为2.5～3.0 cm的骨窗，悬吊硬膜，防止在硬膜剥离时引起血肿发生，取电凝刀对脑膜中动脉进行电凝，于硬脑膜处取“十”字形切口，将积液缓慢释放，以对患者进行减压；取0.9%氯化钠注射液对硬膜下腔进行冲洗直至变得清亮，取颞肌肌瓣剪成3 cm×4 cm的带蒂肌瓣，止血完全后覆盖于患者的脑表面，将硬脑膜覆盖于带蒂肌瓣上方，并与周边组织紧密缝合，在缝合时要注意硬脑膜如果处于肌瓣的上部则要与颞肌筋膜缝合，硬脑膜、骨窗周围骨膜要与肌瓣蒂部缝合，以防止咀嚼时肌瓣对大脑表面造成损伤；仔细检查有无脑脊液渗漏，无渗漏后对带蒂骨瓣进行复位固定，关闭颅腔。术后常规引流1～3 d，并根据患者情况补充液体3 000～4 000 mL，禁止使用脱水剂。

1.2.2 对照组 采用全身麻醉，通过脑CT对积液进行定位，选取积液最为丰富的位置为中心，要避开中央前后回、外侧裂等部位，取3～4 cm纵向切口，全层切开头皮后，于切口中央处行颅骨钻孔，取电灼刀对硬膜进行电灼后，取“十”字形切口将硬膜切开并悬吊，积液流出后取16号2根引流管置入硬膜下进行引流，分别沿着额叶和顶枕方向，取0.9%氯化钠注射液对硬膜下腔进行冲洗直至变得清亮；置管深度要与积液边缘相距大约2 cm距离，引流管前段可保留多开孔，以便于引流。术后常规引流3～5 d，根据患者情况补充液体1 500～2 000 mL，以促进大脑膨出，并禁止使用脱水剂。

1.3 观察指标 比较2组患者头痛消失、意识恢复等临床症状改善时间及术后并发症发生率；随访3个月，比较2组患者的肢体运动、认知功能和格拉斯哥昏迷评分(GCS)及复发情况，采用Fugl-Meyer运动功能量表评价患者肢体运动功能改善情况，总分为100分，得分越高表示患者肢体运动恢复越好[4]；采用简易智能量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知功能改善情况，MMSE、MoCA越高表示患者认知能力越高[5]。

2 结 果

2.1 2组临床症状改善时间比较 观察组肌力改善、意识恢复、恶心呕吐缓解、头痛消失及积液消失时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床症状改善时间比较±s，d)

2.2 2组治疗前后Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS评分比较 治疗3个月后，观察组Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS评分比较，分)

2.3 2组并发症及复发率比较 治疗后3个月，观察组复发率显著低于对照组(P<0.05)；2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症及复发率比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

硬膜下积液多见于中老年患者，随着年龄增大，患者脑组织顺应性会逐渐降低，代偿能力减弱，颅脑受到撞击时，自身调节能力难以达到相应要求，且患者脉络丛对于脑脊液的吸收能力也降低[6]。目前硬膜下积液形成机制尚未完全清楚，临床相关研究提出4个观点，主要是血脑屏障破坏、颅内压平衡失调、高渗透压、蛛网膜单向活瓣，其中大多数学者倾向于蛛网膜单向活瓣，主要原因为外伤造成侧裂，视交叉区域被撕裂，大脑表面蛛网膜引起单向活瓣发生，此时脑脊液会随着大脑搏动逐渐进入至硬膜下腔，且无法回流，硬膜下腔与脑脊液循环不连通，进入硬膜下腔之后无法被吸收，随着脑脊液蓄积导致积液的发生[7-8]。

对于硬膜下积液患者，如果不及时给予针对性治疗，尤其是进展型患者脑损伤会不断加重，导致患者出现偏瘫甚至死亡，严重影响了患者生命健康。目前，临床中针对硬膜下积液主要包括手术治疗与保守治疗，对于积液量较少患者可先给予药物等综合保守治疗措施，而且硬膜下积液具有一定自愈性，部分患者经保守治疗可取得满意临床疗效。在进行保守治疗时要遵循加快积液吸收、改善大脑循环的原则，同时根据患者病情可给予高压氧治疗，以促进患者尽快恢复[9-10]。经保守治疗无效者需及时转行手术治疗，早期多采取钻孔引流术治疗，但该术式无法有效解决患者脑脊液单向活瓣的问题，而且部分患者年龄偏大，增加了术后脑复张的难度，导致临床疗效欠佳[11]。因此，探寻高效、简便的手术方式已经成为临床重点研究课题。

近几年，随着手术方式的不断发展与完善，硬膜下积液的治疗方案越来越多。本研究分析了小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液对患者临床预后和近期肢体运动和认知功能的影响，并与传统钻孔引流术做了对照分析。本研究中，观察组肌力改善、意识恢复、恶心呕吐缓解、头痛消失及积液消失时间均低于对照组，表明小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞术治疗可明显缩短硬膜下积液患者的临床症状改善时间，促进了积液吸收，这与临床相关研究结果基本一致[12]。经过3个月随访发现，观察组Fugl-Meyer、MoCA、MMSE、GCS评分均显著高于对照组，表明小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞术治疗可明显改善患者的近期肢体运动功能、认知功能及意识状态，主要原因可能为开窗后颞肌覆盖于患者脑组织表面，使得萎缩部位血液供应得到明显增加，改善了患者大脑缺氧缺血的症状，从而有利于肢体运动功能、认知功能及意识状态的恢复[13]。同时，观察组观察组复发率显著低于对照组，表明小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗可有效减少硬膜下积液患者术后复发。主要原因为取带蒂颞肌进行填塞后可增加脑损伤部位的血液供应，硬膜下渗出、血液、残留的积液等能够被缓慢吸收，且填塞后有效避免了组织粘连引起的囊腔与脑池间的阻塞，从而有效减少了积液复发[14]。术后2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，但观察组并无一例慢性硬膜下血肿、颅内积气的发生，主要原因为带蒂颞肌瓣填塞能够减少脑膨起不足、颅脑内部气体蓄积等的发生，从而避免了慢性硬膜下血肿出现。不过2组各有1例积液增加，与大脑组织过度电灼拉伸造成损伤有关，使得术后早期渗液量增加[15]。

综上所述，小骨窗开颅联合带蒂颞肌瓣填塞术促进了患者早期恢复，改善了近期肢体运动功能、认知功能及意识状态，且减少了术后复发，有利于改善患者近期预后，值得临床重视。但本研究样本量偏少，在随后的研究可扩大样本量，延长随访观察时间，进一步证实小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗对硬膜下积液患者中远期预后的影响。

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[收稿日期] 2016-03-25

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.036

R651.1

B

1008-8849(2016)31-3513-03

2016-05-11