影响科室护理文书质量的原因分析及对策

顾梅丽　黄梅

影响科室护理文书质量的原因分析及对策

顾梅丽黄梅

目的 探讨科室护理文书质量缺陷的原因。方法 2013年7月～2014年6月每月随机抽查40份护理病历，共480份进行质量督查，对护理文件书写中存在的问题进行原因分析，采取积极应对措施。对全科护士进行了3个月的护理文书书写质量规范培训整改。2014年10月～2015年9月再次每月随机抽查40份，共480份护理病历进行质量督查。结果 通过培训前后比较，护理文书书写质量合格率由78.1%提高到92.7%。结论 影响肝胆胃肠外科护理文书书写质量的原因主要是培训力度不够、专科知识缺乏、督查力度不够、自我保护意识差。通过针对影响护理记录质量的原因，实施整改对策，提高护理记录的质量。

护理文书；科室；质量；原因分析；对策

1　科室护理人员情况

根据《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》中护士分层原则，科室护理人员中N3级3人，N2级1人，N1级4人，N0级2人；学历：大专学历3人，中专学历7人；工作时间0.5～20年。

2　改善前后护理病历质量情况

改善前：480份护理病历文书中，包括364份体温单等一般常规记录单，54份输血记录单以及62份危重患者护理记录单。364份一般常规护理文书中，存在79份缺陷记录，占比21.7%，54份输血记录护理文件中，缺陷记录8份占14.8%，62份危重患者护理文件中，护理缺陷记录18份，占29.0%，总缺陷率为21.9% （105/480）；改善后：480份护理病历文书中，包括373份体温单等一般常规记录单，49份输血记录单以及58份危重患者护理记录单。373份一般常规护理文书中，护理缺陷记录23份，占6.1%，49份输血记录护理文件中，缺陷记录2份，占4.1%，58份危重患者护理文件中，护理缺陷记录10份，占17.2%，总缺陷率为7.3% （35/480）。分析见表2。

3　原因分析

3.1不熟悉护理文书书写规定

培训力度不够，导致部分人员对护理文书书写的相关规定不熟悉，语句不通顺或口头语多。

3.2护理人员责任意识缺乏

由于主观责任意识不足，法律意识薄弱，没有充分认识到护理记录书写的法律效力和举证倒置在我们日常护理工作中产生的影响[2]。记录书写后没有认真检查或根本不检查，只讲究数量的完成，不在乎质量，使得护理记录不够严谨。

3.3工作经验不足、专科知识缺乏[3]

科室病种较多，手术多，患者周转快。由于护理人员存在病情观察的能力有限，对各类疾病的病情观察、护理要点不熟悉。特别是危重患者的病情观察，当患者病情变化时不能快速抓住病情重点书写。

表2　改善前后不同项目缺陷情况对比（n，%）

3.4医护记录不一致

查房时，医生和护士分开进行，对患者出现的问题不能及时进行沟通，特别是重症患者[3]。个别医师对开医嘱的时间概念不清，特别是抢救时的口头医嘱，补记录时疏忽了实际执行时间。这些均导致医护记录不一致。

3.5人力资源严重不足，督查力度不够

由于床护比不达标[4]，护理工作量大，护士每天忙于患者日常的治疗、护理工作，缺乏有效的人力对护理文书书写质量的监控。

4　对策

4.1加大培训力度

全员培训护理文书书写规范，制定培训计划[5]，每周进行，逐点吃透，定期进行考核，要求人人过关。在每月护士会议上，把当月在质控中发现的问题进行讨论分析，并提出整改措施。同时把一些具有代表性错误的护理记录打印出来，认大家自行修改后再点评，加深理解记忆。

4.2加强监控力度

制定科室三级质控制度：实行自我质控、下一班质控、高责质控的三级质控[6]。质控过程包括检查、修改、指导和督导。护士长每周进行一次护理记录抽查，把书写质量及质控质量纳入绩效考核，以推动三级质控的力度，起到质量监控作用。

4.3提高自我保护的意识[7]

组织全科人员学习相关法律法规，思想上认识到护理记录在医疗举证中的重要性，提高法律风险意识。

4.4加强电子信息管理系统应用

2014年6月后医院更新了护理信息管理系统，设立统一的电子信息采集库[8]，各种记录书写基本做到了表格式填写，相同项目做到一键生成，减少文字书写，简化书写流程，由于电子信息系统问题导致的缺陷已纠正。

[1]姚媚. 持续改进护理文书书写质量[J]. 山西医药杂志，2014，43 （19）：2346-2347.

[2]张勤颖，卢岚敏，张丽萍. 电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J]. 山西医药杂志，2014，43（4）：444-447.

[3]李宁，王飞，王琳. 680份护理文件书写质量分析及对策[J]. 淮海医药，2015，33（3）：292-294.

[4]叶凤丽，梁莉，张贺真，等. 品管圈在急诊护理文书改进中的应用[J]. 国际护理学杂志，2016，35（2）：248-251.

[5]张钦缔，张晓梅，王静新，等. DoCare床边监护系统对护理文书质量的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2016，22（7）：9-10.

[6]曲慧，李桂芹，张菊华，等. 应用品管圈降低护理文书不合格例数的实践[J]. 中华现代护理杂志，2015，21（7）：769-771.

[7]徐梦. 护理文书书写质量现状的分析研究[J]. 心理医生，2016，22（3）：206-207.

[8]许健，赵艳燕，丁艳萍，等. 电子护理文书环节质控存在的问题分析与对策[J]. 中国实用护理杂志，2015，31（4）：304-306.

Analysis of Causes and Countermeasures of the Quality of Nursing Documents in the Department

GU Meili HUANG Mei Department of Gastrointestinal Surgery, The Рeople′s Hospital of Beiliu City, Beiliu Guangxi 537400, China

Objective To explore the cause of quality defects of nursing documents in departments. Methods From July 2013 to June 2014, a total of 480 pieces of nursing records were randomly checked and 40 cases were taken for quality supervision. The reasons for problems in the writing of nursing documents were analyzed, and the positive coping measures were taken. To carry out the quality standard training for the 3 month nursing records of the whole family. From October 2014 to September 2015, 40 copies were randomly selected at each month, a total of 480 nursing records were for quality supervision. Results Through the training before and after comparison, the quality of nursing documents writing quality pass rate increased from 78.1% to 92.7%. Conclusion The main reasons for the quality of nursing writing in the gastrointestinal surgery of liver and gallbladder are lack of training, lack of professional knowledge, lack of supervision, poor awareness of self-protection. In view of the reasons of influencing the quality of nursing records, the corrective measures are implemented to improve the quality of nursing records.

Nursing document, Department, Quality, Analysis of courses, Countermeasure

R473

A

1674-9308（2016）30-0252-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.162

广西北流市人民医院肝胆胃肠外科，广西 北流 537400

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分[1]。我院是一所县级二级甲等综合医院，肝胆胃肠外科以收住肝、胆、腺体、胃肠、肛肠、周围血管疾病为主。有床位48张，护理人员10人，病床使用率为96.7%。从2013年7月～2015年9月，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》中护理文书书写规范及要求；北流市人民医院护理文书书写质量评分的标准，分两阶段共抽查了960份。具体见表1。

表1改善前后不同层组护理人员发生质量缺陷情况对比（n，%）

组别 N0 N1 N2 N3改善前 66（37.9） 91（52.3） 12（6.9） 5（2.9）改善后 17（40.5） 21（50） 3（7.1） 1（2.3）χ28.274 7.835 5.241 5.937 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05