维拉帕米动脉血管内灌注预防神经介入术中脑血管痉挛的价值

赵 年

湖北十堰市东风公司总医院影像中心 十堰 442000



维拉帕米动脉血管内灌注预防神经介入术中脑血管痉挛的价值

赵 年

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目的 探讨维拉帕米动脉血管内灌注预防神经介入术中脑血管痉挛的价值。方法 对神经介入治疗过程中出现的13例血管痉挛患者，采用动脉血管内灌注维拉帕米灌注防治。结果 导致脑血管痉挛的因素：蛛网膜下腔出血9例，导丝等物理刺激3例，脑动静脉畸形1例，其中经颅内动脉灌注4例，经颈内动脉灌注9例；动脉血管灌注维拉帕米后，脑血管痉挛均得到解除，血流恢复；术中未出现病情加重情况，未造成患者神经功能损伤；患者治疗前后心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用动脉血管内灌注维拉帕米可有效解除神经介入治疗过程中脑血管痉挛，安全可靠。

维拉帕米；动脉血管内灌注；神经介入术；脑血管痉挛

脑血管痉挛是指颅内动脉血管处于持续性收缩状态，是一种神经外科常见的临床症状，属于神经介入术严重的并发症，常发生于蛛网膜下腔出血后[1-2]。神经介入手术时，由于导丝、导管、对比剂等刺激均可造成脑血管痉挛的发生，或使脑血管痉挛加重。当发生脑血管痉挛时，需立即处理以缓解痉挛，防止更严重的后果发生[3]。本研究采用动脉血管内灌注维拉帕米防治神经介入术中脑血管痉挛，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011-09—2014-08在我院接受神经介入治疗的13例患者，脑血管造影显示颅内血管痉挛，神经介入治疗后5～12 d出现意识水平下降、血压升高、头痛、颅内压升高、局灶性神经功能缺损等症状，脑血管造影显示颅内血管痉挛。男8例，女5例，年龄39～71(52.56±7.18)岁；其中前交通动脉瘤5例，后交通动脉瘤3例，大脑后动脉瘤1例，基底动脉瘤2例，颈内动脉床突上动脉瘤2例；按神经介入手术目的可分为颈动脉海绵窦瘘可脱球栓塞4例，脑动脉瘤弹簧圈栓塞7例，脑动静脉畸形液体栓塞剂栓塞2例；按Fisher分级可分为Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例；按Hunt-Hess分级可分为Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。经本院伦理协会批准，与患者或家属签订知情同意书。

1．2 方法 全部患者采用全身麻醉，在神经介入栓塞治疗过程中出现脑血管痉挛症状。脑血管造影发现脑动脉阶段性血管变细，出现脑血管痉挛。由于血管痉挛加剧，出现载瘤动脉闭塞，微导管撤出时导致颈内动脉虹吸段闭塞，首先应完成动脉瘤栓塞治疗，然后将导管引导至闭塞血管近端，以5 mg维拉帕米(上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021343，规格：5 mg/2 mL)+10 mL生理盐水经导管持续灌注10 min，造影显示血管重新开放。

由于导丝进入颈内动脉造成血管痉挛，出现颈内动脉急性闭塞。将造影导管前段深入发生痉挛血管的近端，以5 mg维拉帕米+10 mL生理盐水经导管持续灌注10 min。整个手术过程需要在数字减影血管造影(DSA，美国GE公司DLX1250)的密切监护下进行，密切监测患者的体征及神经系统症状变化情况。灌注后，观察血管关闭状态，不满意则重复上述操作过程。

由脑动静脉畸形造成的血管痉挛，动静脉畸形血管越小，越易发生出血。本研究中1例畸形血管为左侧大脑分支，当微导管接近畸形血管时，发生血管痉挛。由微导管灌注，以5 mg维拉帕米+10 mL生理盐水经导管持续灌注10 min后，痉挛血管缓解，闭塞血管开放。

2 结果

2．1 防治情况 13例进行神经介入治疗中，由于蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛9例，导丝等物理刺激3例，脑动静脉畸形1例，其中经颅内动脉灌注4例，经颈内动脉灌注9例。动脉血管灌注维拉帕米后，脑血管痉挛均得到解除，血流恢复。术中未出现病情加重情况，未造成患者神经功能损伤。

2．2 治疗前后血压、心率变化情况 全部患者治疗前后心率及平均动脉压差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后患者心率、平均动脉压变化情况±s)

3 讨论

大多数脑血管痉挛为慢性发作，患者反复出现头晕、头痛、情绪失调、记忆力减退、睡眠障碍、烦躁、抑郁等临床症状。脑血管痉挛实际上未发生实质的病变或损坏，一些患者可通过治疗后自我调节痊愈[4]。一些患者病情较严重可出现严重意识障碍、颅内压增高等，出现从清醒到昏迷，或从昏迷到清醒再到昏迷等发病过程，同时病人持续发热，白细胞血象显著增高[5]。神经介入治疗时发生脑血管痉挛的常见原因包括：(1)术中的导丝、导管等介入器械物理刺激血管壁；本研究中3例在脑血管造影时，由于0.035泥鳅导丝越过颈内动脉虹吸段，发现时立即撤出，在进行头颅侧位DSA采集时，早期采集颈内动脉及其分支未显影，动态采集序列图像时，出现虹吸段迅速收缩变细，甚至闭塞，整个过程耗时约0.7 s[6]；(2)存在动脉粥样硬化、吸烟、高血压等其他脑血管痉挛危险因素；(3)使用的对比剂浓度过高或剂量过大[7]。在脑血管痉挛发生的因素前提下，对比剂会对血管内皮细胞产生不良影响，且较大剂量的对比剂可导致血管内压发生变化，加重或诱发血管痉挛。因此，神经介入治疗时应当采用适量的对比剂。动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛与患者年龄、发病时间、术中物理刺激、外周血白细胞计数峰值、出血程度等因素有关，临床患者出现脑血管痉挛的程度、范围、症状也不完全相同，同时患者对于维拉帕米的敏感程度也不同[8-9]。

维拉帕米属于苯烷基氨钙通道的阻滞剂，对顽固性的脑血管痉挛有一定的治疗作用。维拉帕米的药理作用为降低脑血管壁平滑肌细胞的电压门钙通道通透性，降低L型通道内钙流入平滑肌细胞，从而使血管扩张[10]。本研究结果显示，13例出现血管痉挛的患者经动脉血管内灌注维拉帕米后，血管痉挛均得到解除，血流恢复，表明动脉血管内灌注维拉帕米对于血管痉挛的有效性。有研究表明，维拉帕米对不同类型的动脉血管均具有一定的扩张作用，尤其对于前毛细血管作用最为显著[11]。研究显示，采用维拉帕米进行动脉灌注时不会增加颅内压，表明维拉帕米较其他血管扩张药的安全性更强。Janine等[12]对10例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后出现脑血管痉挛采用维拉帕米治疗，分析其对患者血压、心率、颅内压的影响，结果75%的患者治疗后神经功能得到显著改善，未出现颅内压、脑灌注压、血液流变学明显改变，同时无恶心呕吐、抽搐、瞳孔散大、面色潮红等并发症[13]。本研究结果显示，患者经动脉血管内灌注维拉帕米治疗前后心率与平均动脉压无显著差异，证实了维拉帕米的安全性。

为减少神经介入治疗时脑血管痉挛，主治医师应提高手术的熟练程度，手术时应尽量轻柔，尽量降低操作时间，避免术中器械，如导引导管、导丝、导管等长时间刺激血管；使用微导丝时不能进入脑动脉血管末梢，不能在脑动脉腔内折返屈曲；使用非离子对比剂的剂量保持在300 mL/mL浓度，足以满足治疗的需求，防止高浓度对比剂对血管产生不良影响；控制好对比剂的注射速率及注射剂量，成人椎动脉注射速率建议为4 mL/s，每次注射总剂量在6 mL，颈内动脉以5 mL/s，总剂量7 mL，高压注射器压力保持在300 psi，以上建议数值的在研究中未发生明显脑血管痉挛。同时，采用全身麻醉可缓解患者紧张情绪，保证手术过程平稳、安全[14]。

综上所述，神经介入治疗过程中发生脑血管痉挛，采用动脉血管内灌注维拉帕米可有效解除痉挛，方法安全可靠。

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(收稿2015-10-14)

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1673-5110(2016)19-0050-02