口服对比剂法CT检查显示下咽部解剖结构观察分析

张继扬，万业达，张 琳，何 珍，刘竞艳，胡 鹏，何岸苇，蔡华琦，李 艳，刘立艳

（天津市天津医院，天津 300210）

口服对比剂法CT检查显示下咽部解剖结构观察分析

张继扬，万业达，张 琳，何 珍，刘竞艳，胡 鹏，何岸苇，蔡华琦，李 艳，刘立艳

（天津市天津医院，天津 300210）

目的：对照分析常规螺旋CT扫描和口服对比剂后螺旋CT扫描双侧梨状窝和环杓后区下咽腔解剖结构的显示及临床意义。方法：回顾性分析60例常规颈椎螺旋CT扫描患者资料，观察双侧梨状窝和环杓后区下咽腔显示率。另选取60例门诊欲行颈椎螺旋CT扫描患者，口服配置好的硫酸钡和欧乃派克混悬液对比剂后行颈椎螺旋CT扫描，观察双侧梨状窝和环杓后区下咽腔显示率，并对图像评定等级。上述两组病例分别由2名放射科副主任医师和2名耳鼻喉科副主任医师独立阅片，并将两种方法进行统计学分析。结果：常规螺旋CT扫描左、右梨状窝显示率分别为70%和65%；杓状软骨水平和环状软骨水平下咽腔显示率分别为43.3%和28.3%。口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描左、右梨状窝显示率91.7%（55/60）和90.0%（54/60）；杓、环后区下咽腔显示率为93.3%（56/60）和96.7%（58/60）。两种方法显示双侧梨状窝、杓状软骨后区、环状软骨后区下咽腔比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论：口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描可以勾勒出下咽的解剖结构，直接显示梨状窝和环杓后区下咽腔的形态，弥补了临床喉镜的不足，为疾病的早期发现和术前分期提供可靠的影像学依据。

下咽；体层摄影术，螺旋计算机；造影剂

下咽部解剖结构精细、复杂，以软组织密度为主，缺乏天然的组织对比，详细的解剖结构难以辨认，致使影像评价极富挑战性[1]。为提高下咽部组织间对比，笔者对常规螺旋CT扫描及口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描两种方法下咽解剖结构显示情况进行比较，以期寻找出可以清晰、准确显示下咽部正常解剖结构的最佳方法，为病变早期显示和术前分期提供可靠的影像学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年3月—2012年3月我院门诊60例常规颈椎螺旋CT扫描患者资料，软组织窗下观察双侧梨状窝含气出现率及下咽前壁及后壁黏膜下脂肪层显示率。男30例，女30例，年龄40～70岁，中位年龄46岁。

另选取2012年3月—2013年3月年我院门诊欲行颈椎螺旋CT扫描患者60例，口服配置好的硫酸钡和欧乃派克混悬液对比剂后行颈椎螺旋CT扫描，软组织窗下观察双侧梨状窝和环杓后区下咽腔的显示率及其形态，并对图像进行评价、分级。男30例，女30例，年龄40～70岁，中位年龄47岁。

以上病例临床症状为颈背部不适、上肢无力、手指发麻，偶有头晕。部分患者症状与体位有关，症状发作时不伴恶心、呕吐及吞咽症状。血压100～120/ 70～85mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

以上病例纳入标准：①临床上无咽痛、咽部异物感、吞咽不畅、声音异常、反酸等症状者；②临床上无头颈部恶性肿瘤病史者。本研究经医院伦理委员会许可，所有患者均签订知情同意书。

1.2 CT扫描技术

口服对比剂配置：将300mgI/mL欧乃派克10mL、0.9%生理盐水20mL与2 g硫酸钡（Ⅱ型）干混悬剂混合均匀。

扫描前准备：患者坐于检查床上，口含15mL配制好的硫酸钡和欧乃派克混悬液对比剂并咽下，再口含15mL混悬液对比剂仰卧于检查床上，下颌微抬，咽下口含对比剂后平静呼吸下进行扫描。扫描基线与喉室平行。嘱患者扫描过程中避免吞咽、咳嗽及深呼吸。

扫描参数：应用GE Lightspeed 16螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流220mA，扫描层厚2.5mm，螺距1.375∶1，扫描野FOV 15 cm×15 cm（颈椎扫描参数与颈部扫描参数相同）。选择软组织窗观察，窗宽350HU，窗位40HU。扫描范围：自第3颈椎椎体上缘至第7颈椎椎体下缘，包括下咽及颈前、颈后软组织。所有原始数据传送至Aw4.3工作站。

1.3 影像学资料分析

1.3.1 常规螺旋CT扫描下咽辨认方法

生理状态下，下咽结构中梨状窝部分呈充气状态，部分因平滑肌自然收缩呈闭合状态。常规螺旋CT扫描横断位图像上，充气状态梨状窝可以显示腔内结构，闭合状态梨状窝呈一致性软组织密度影，不能显示各壁的正常结构，不易区分生理性闭合、食物存留或病变累及。

生理状态下，下咽结构中环杓后区下咽腔呈闭合状态，无组织间密度差。常规螺旋CT扫描横断位图像上，下咽腔可否辨认取决于其前、后壁黏膜下脂肪层的出现情况。环杓后区黏膜下脂肪层表现为黏膜层和肌层之间的条状低密度影，若前、后壁黏膜下脂肪层同时出现，则衬托出下咽腔呈一窄带状软组织密度影；若仅显示一侧黏膜下脂肪层或前、后壁黏膜下脂肪层均不显示，则下咽腔无法辨认。

1.3.2 口服对比剂后螺旋CT扫描下咽辨认方法

口服对比剂后螺旋CT扫描，无论梨状窝内是否含气、环杓后区下咽前后壁黏膜下脂肪层是否显示，对比剂影均可以直接勾勒出闭合状态梨状窝和环杓后区下咽腔的形态。

1.4 影像学资料统计

由2名影像科副主任医师和2名耳鼻喉科副主任医师在软组织窗下采用双盲法独立阅片，意见不一致时，协商后取得一致意见。

观察60例常规螺旋CT横断位图像，并统计：①双侧梨状窝含气出现率；②下咽前壁黏膜下脂肪层显示率；③下咽后壁黏膜下脂肪层显示率。

观察60例口服混悬液对比剂后CT横断位图像，双侧梨状窝和环杓后区下咽腔显示情况。按设定好的统一标准评定出图像等级，分别为Ⅰ级，Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级：对比剂聚集于下咽局部或梨状窝，产生放射状伪影，影响显示正常解剖结构。Ⅱ级：梨状窝或环杓后区下咽腔对比剂显影浅淡、连续显示范围小于2/3。Ⅲ级：梨状窝或环杓后区下咽腔对比剂显影清晰，可勾勒出梨状窝和环杓后区下咽腔形态，且浓度适宜，连续显示范围大于2/3，可用于诊断。

1.5 统计学方法

采用卡方检验分析不同性别梨状窝含气出现率、环杓后区黏膜下脂肪层显示率是否有差异。采用卡方检验比较常规和口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描下咽显示情况。以上数据采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，当P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 常规螺旋CT扫描梨状窝含气出现率及下咽壁

黏膜下脂肪层出现率

2.1.1 梨状窝含气出现率

本组病例显示：双侧梨状窝65%～70%人群可以显示梨状窝解剖结构，30%～35%人群梨状窝正常结构不能辨认，见表1。

表1 60例螺旋CT扫描患者梨状窝含气出现率

2.1.2 环状软骨后区和杓状后区黏膜下脂肪层显示率

本组病例显示：CT横断位图像上下咽杓后区前、后壁黏膜下脂肪层显示率分别为 66.6%和50.0%；环后区前、后壁黏膜下脂肪层显示率分别为43.3%和30.0%。前、后壁黏膜下脂肪层同时显示率：杓状软骨水平为43.3%，环状软骨水平为28.3%（图2）；仅一侧黏膜下脂肪层显示率：杓状软骨水平为54.5%，环状软骨水平为38.4%（图4，5）；前、后壁黏膜下脂肪层均未显示：杓状软骨水平为22.7%，环状软骨水平为31.2%。即常规螺旋CT扫描杓状软骨水平43.3%人群、环状软骨水平28.3%人群可以衬托出下咽腔，56.7%～71.7%人群下咽腔不能辨认。

图1 双侧梨状窝均未含气（*）。Figure 1. No air in double lateral pyriform sinus(*).

图2 右侧梨状窝未含气（*），左侧少量含气（^）。Figure 2. No air in the right pyriform sinus(*)and a small amount of air in the left（^）.

图3 下咽前后壁黏膜下脂肪层（黑↑为前壁黏膜下脂肪层，白↑为后壁黏膜下脂肪层）。 图4 下咽前壁黏膜下脂肪层（↑）。 图5前后壁脂肪层均未显示。Figure 3. The fat layers of the anterior and posterior walls of hypopharynx(black↑ for anterior submucous fat layer,white↑ for posterior submucous fat layer). Figure 4. The submucous fat layer of the anterior wall of hypopharynx(↑). Figure 5. The fat layers of the anterior and posterior walls of hypopharynx are not displayed.

2.2 口服对比剂后螺旋CT扫描梨状窝及下咽腔的显示率

口服对比剂后螺旋CT扫描，闭合状态梨状窝表现为纵行短线状高密度影，双侧大致对称，由头侧向足侧扫描时短线状高密度影逐渐变短；环杓后区下咽腔表现为连续、横行或浅弧形线状高密度影，与梨状窝内对比剂影共同表现为扁U形高密度影（图6，7）。口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描，左、右梨状窝、杓状软骨后区、环状软骨后区下咽腔可用于诊断的显示率达90.0%～96.7%，显示情况见表3。

表2 60例螺旋CT扫描患者下咽前、后壁粘膜下脂肪层显示率

图6 对比剂勾勒出右侧含气梨状窝，左侧闭合状态梨状窝（黑↑）及杓后区下咽腔（白↑）。 图7 对比剂勾勒出双侧闭合状态梨状窝（黑↑）及环后区下咽腔（白↑），二者形成扁U形。 图8 左侧梨状窝内对比剂浅淡（↑）无明显中断，病理为炎性水肿。Figure 6. The contrast agent outlines the right air-containing pyriform sinus,the left closed pyriform sinus(black↑)and posterior cricoarytenoid hypopharyngeal cavities(white↑). Figure 7. The contrast agent outlines bilateral closed pyriform sinuses(black↑)and postcricoid hypopharyngeal cavities(white↑)with a flat U shape. Figure 8. Light contrast agent within the left pyriform sinus(↑)shows no significant disruption.The pathology proves inflammatory edema.

2.3 常规螺旋CT扫描和口服对比剂后螺旋CT扫描下咽显示情况比较

表3 口服对比剂后60例螺旋CT扫描患者下咽显示率

本组病例显示：常规螺旋CT扫描和口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描，两种方法显示双侧梨状窝、杓状软骨后区、环状软骨后区情况比较，P值均趋于0（P＜0.05），差异具有统计学意义（表4）。

表4 常规和口服对比剂后螺旋CT扫描下咽显示情况比较

3 讨论

下咽部解剖结构以软组织密度为主，缺乏天然组织对比。随着颈部肿瘤检出率的增高，临床医师越来越需要影像医师提供肿瘤的起源和准确范围，在肿瘤处于可医治阶段时作出诊断[1-2]。目前喉镜仍作为下咽病变的主要检查手段，而喉镜检查难以发现下咽部较小或黏膜下层浸润性生长病变，且对于梨状窝尖和环后区也是盲点[3]。MR检查具有极高的软组织分辨率，理论上可以清晰显示下咽的解剖结构。由于MR图像采集时间较长，颈部呼吸运动伪影较大，加之下咽环杓后区含脂肪组织的结构多且密集，因此并不是所有MRI都能清晰显示下咽的解剖结构（相关研究正在进行中）。因此，可以直接显示下咽解剖结构——口服对比剂后螺旋CT扫描法，在下咽检查中起到了不可忽视的作用。

3.1 下咽的解剖结构和分区

下咽是咽的最下部分，从舌骨平面和会厌谷延伸到食管括约肌。下咽部有三个清楚分区[4]：梨状窝、环杓后区和下咽后壁。

3.2 梨状窝的影像解剖及临床意义

梨状窝左右各一，上界为舌会厌侧皱襞，下至梨状窝尖，外侧为甲状软骨翼板，内侧为杓会厌皱襞和杓状软骨。该区又可分为上下两部：上部介于舌甲膜和杓会厌皱襞间，称膜部，呈漏斗状，间接喉镜下于声门闭合时可窥见；下部外侧为甲状软骨板，内侧为环状软骨板，称软骨间部，间接喉镜下不能窥见[5]。下咽结构中梨状窝生理状态下因平滑肌自然收缩通常呈闭合状态，闭合状态下的梨状窝很像肿瘤[4]，常规螺旋CT扫描不能清楚显示各壁，不易区分生理性闭合、食物存留或病变累及。本组病例显示：双侧梨状窝含气率为65%（39/60）和70%（42/60），这就意味着通常情况下有30%～35%的梨状窝呈闭合状态，造成临床实践中不能辨认正常解剖结构。增强CT扫描梨状窝内黏膜可见强化，但同时梨状窝周围肌肉也有不同程度的强化，梨状窝显示仍不理想。

有学者采用Valsalva呼吸下螺旋CT扫描，可以使双侧梨状窝充分扩张，暂时性提高螺旋CT扫描的空间分辨率，充分显示出梨状窝的解剖结构[6-7]。但其周围正常解剖结构发生明显改变，出现喉室声门关闭，喉软骨上移，严重影响了对声带、室带及周围结构正常与否的判断。临床工作中，在第一次常规螺旋CT扫描可疑梨状窝病变时，再行Valsalva呼吸下螺旋CT扫描，增加了病人的辐射剂量和经济负担。

口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描，双侧梨状窝显示率分别达到91.7%、90.0%。闭合状态的梨状窝显示为纵行短线状影，双侧大致对称，由头侧向足侧扫描纵行短线状影逐渐变短。若梨状窝内发生病变，表现为线状对比剂影连续性中断；若梨状窝周围病变，则腔内对比剂影发生移位，显影浅淡，但连续性存在（图8）。含气状态的梨状窝对比剂可以勾勒出其腔壁线，线的中断和隆起提示黏膜或黏膜下病变存在。从而可以免去再次Valsalva扫描，减少了病人的辐射剂量和经济负担。

3.3 环杓后区影像解剖及临床意义

下咽解剖结构中环状软骨后区上方为杓状软骨后区。环杓后区解剖结构由前向后依次为：下咽前壁、下咽腔、下咽后壁及咽后间隙、危险间隙、椎前肌6层解剖结构。

生理状态下，环杓后区下咽腔呈闭合状态，无组织间密度差，且直接喉镜不能到达[3]。常规螺旋CT扫描横断位图像上，下咽腔可否辨认取决于其前、后壁黏膜下脂肪层的出现情况。环杓后区下咽腔黏膜下脂肪层表现为黏膜层和肌层之间的条状低密度影，若前、后壁黏膜下脂肪层同时出现，则衬托出下咽腔呈一带状软组织密度影（图3）；若仅显示一侧黏膜下脂肪层（图4）或前、后壁黏膜下脂肪层均不显示（图5），则下咽腔无法辨认，难以发现早期病变及确定病变起源。增强CT扫描环杓后区下咽腔黏膜可见强化，但同时下咽腔周围肌肉也有不同程度的强化，下咽腔显示仍不理想。

本研究表明：常规螺旋CT扫描，杓状软骨水平下咽前、后壁黏膜下脂肪层同时显示者为43.3%，环状软骨水平同时显示者为28.3%，即仅有43.3%～28.3%人群常规螺旋CT扫描下咽腔的解剖结构可以辨认。口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描，无论环杓后区下咽腔前、后壁粘膜下脂肪层显示与否，均可以显示闭合状态的下咽腔，表现为横行或浅弧形高密度影。特别是下咽前、后壁粘膜下脂肪层未显示，同时梨状窝内未含气体（图5），此时，下咽腔、梨状窝内对比剂影对解剖结构的辨认，起到了举足轻重的作用。口服混悬液对比剂后螺旋CT扫描，若下咽腔内发生病变，腔内对比剂影连续性中断；若为咽后病变则表现为下咽腔内对比剂影向前移位，但连续性存在；若为下咽前病变则表现为下咽腔内对比剂影向后移位。

文献报道杓-椎距或环-椎距大于10mm是诊断下咽癌的特异性指标[1]。由于环杓后区解剖结构多达6层，仅仅依靠杓-椎距或环-椎距的增大来判断下咽有否异常，已不能达到明确定位的临床需求。

此外，本研究中11.7%（7/60）的人群表现出杓状软骨水平下咽前壁局限增厚，腔内对比剂中段轻度局限性后突，对比剂浅淡但连续、光滑柔软 （图6）。张忻宇等[8]也发现2例杓状软骨后软组织呈结节状增厚，手术病理未见异常，与本组资料表现相同。我们认为咽前壁局限增厚，与双侧杓斜肌的紧张程度有关，也就是声门的闭合程度可能决定了双侧杓斜肌交叉部位的紧密程度，导致了杓状软骨水平前壁局限增厚，致使口服对比剂后下咽腔内对比剂影局限后突。此厚度变化与声门的关系有待于今后大宗病例进一步研究。

总之，口服对比剂后螺旋CT扫描，无论梨状窝是否含气，环杓后区下咽前、后壁粘膜下脂肪层是否显示，均能显示闭合状态下咽。提高了下咽部组织间对比，更准确地显示了下咽部正常解剖层次，为显示早期病变、明确病变起源和范围，及术前分期提供了可靠的影像学基础。

[1]Schmalfuss IM.Imaging of the hypopharynx and cervical esophagus[J].Neuroimag Clin N Am,2004,14(4):647-662.

[2]Schmalfuss IM,Mancuso AA,Tart R.Postcricoid region and cervical esophagus:normal appearance at CT and MR imaging[J]. Radiology,2000,214(1):237-246.

[3]SiddiquiI A,Connor SEJ.Imaging of the pharynx and Larynx[J]. Imaging,2007,19(1):83-103.

[4]刘怀军译.头颈影像学 [M].2版.北京：中国医药科技出版社，2011：735.

[5]王天铎.喉科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000：12.

[6]Henrot P,Blum A,Toussaint B,et al.Dynamic manecuvers in local staging of head and neck malignancies with current imaging techniques:principles and clinical applications[J].Radiographics, 2003,23(5):1202-1213.

[7]Lell MM,Greess H,Hothorn T,et al.Multiplanar functional imaging of the larynx and hypopharynx with multislice spiral CT [J].Eur Radiol,2004,14(12):2198-2205.

[8]李光存，张忻宇.平静呼吸和改良Valsalva屏气下螺旋CT扫描在下咽癌诊断中的对比研究[D].青岛：青岛大学，2007.

Clinical values of CT scan with oral contrast agent for displaying the anatom ical structure in hypopharynx

ZHANG Ji-yang,WAN Ye-da,ZHANG Lin,HE Zhen,LIU Jing-yan,HU Peng,HE An-wei, CAI Hua-qi,LI Yan,LIU Li-yan
(Tianjin Hospital,Tianjin 300210,China)

Objective:To investigate the clinical value of spiral CT scan with oral contrast agent for displaying the anatomical structure of postcricoarytenoid region and piriform sinus region.Methods:The CT images of 60 patients after conventional spiral CT scan were reviewed and the CT images of 60 patients after spiral CT scan with oral contrast agent were analyzed.The anatomical structures of postcricoarytenoid region and piriform sinus region were observed.The demonstration rate was calculated and the image rating was evaluated by two radiologists and two otolaryngology doctors with a double-blind method.Chi-square test was adopted in statistical analysis.Results:In conventional spiral CT scan,the air occurrence rates were 65%and 70%in the right and left sinuses respectively.The detection rate of hypopharyngeal cavity was 43.3%in the arytenoid cartilage level and was 28.3%in the cricoid cartilage level.After orally contrasted spiral CT scanning,the left and right piriform sinus occurrence rates were 91.7%(55/60)and 90%(54/60).The detection rates of hypopharyngeal cavity in the arytenoid and cricoid cartilage level were 93.3%(56/60)and 96.7%(58/60)respectively.P＜0.05 was considered statistically different.Conclusion:CT scans with oral contrast agent can contour the profile of hypopharynx and clearly display the anatomical structure of the postcricoarytenoid region and piriform sinus region in closed state.It can cover the shortage of clinical laryngoscope and provide objective images for detecting early diseases and confirming the surgical staging.

Hypopharynx;Tomography,spiral computed;Contrast media

R766.4；R814.42

A

1008－1062（2016）01－0006－04

2015-06-21

张继扬（1979－），男，河北唐山人，主治医师。E-mail：152118603@qq.com

万业达，天津市天津医院，300210。E-mail：yd_wan@sina.com