超声造影在非肝硬化肝脏局灶性病变定性诊断中的价值

刘 建 周方平

(吉林医药学院附属医院电诊科，吉林 吉林 132013)



超声造影在非肝硬化肝脏局灶性病变定性诊断中的价值

刘 建 周方平

(吉林医药学院附属医院电诊科，吉林 吉林 132013)

目的 讨论超声造影(CEUS)对非肝硬化背景肝局灶性病变(FLL)的定性诊断价值。方法 以第二代超声造影剂SonoVue同实时超声造影匹配成像技术，对33例非肝硬化背景的FLL进行超声造影检查，对其增强模式进行分析诊断，将诊断结果与临床诊断、病理诊断进行对比。结果 恶性病灶共计8例，超声造影确诊7例，未明确诊断1例；良性病灶25例，超声造影明确诊断20例，剩余病灶1例考虑为恶性，未明确定性诊断为4例。结论 超声造影技术对非肝硬化背景的FLL定性诊断的敏感性、准确性值得肯定，具有实用价值，应继续广泛应用并深入研究。

超声造影；非肝硬化背景；肝局灶性病变；定性诊断

准确的肝局灶性病变(FLL)诊断评估需要完整的病史、体格检查、影像学检查和病理检查。影像学检查是FLL诊断中最重要的环节，虽然超声检查安全且费用低廉，传统诊断思路依然强调CT和MRI检查的重要性〔1〕。但是随着超声造影技术的推广，应用SonoVue和CnTI匹配成像技术不但能产生二次谐波图像,有助于分辨肝实质和病灶之间的回声差异,并能通过低机械指数下的持续实时成像获得肿瘤血管及微循环灌注时相变化判断类型及组织学特征〔2〕，并且有着完整的时间相，与增强CT、MRI形成有效互补，可以作为已发现的FLL重要而有效的检查方式。肝硬化是原发性肝癌的最危险因素，而非肝硬化背景下，恶性病灶发生率相对减少却依然存在，超声造影(CEUS)是否可以成为首选检查方法？能否定性诊断？本文通过33例非肝硬化背景的FLL超声造影特征分析，对CEUS在非肝硬化背景FLL定性诊断价值进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月至2016年4月，在我院行超声造影检查并经过手术后病理、超声引导组织穿刺活检或者临床确诊的非肝硬化背景下FLL患者33例。其中肝转移癌8例，肝囊肿1例，肝血管瘤17例，肝局灶性结节性增生2例，孤立性坏死结节1例，肝局灶性脂肪缺失2例，肝局灶性脂肪浸润1例，肝脓肿1例。而肝腺瘤、炎性假瘤、肝包虫等其余类别病灶并未出现。其中男21例，女12例；年龄32～79岁，平均(55.4±9.3)岁。对部分多发病灶者，选择形态特征最明显的进行超声造影检查。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦iu Elite超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.0～5.0 MHz。意大利生产的超声造影剂，注射用六氟化硫微泡(SonoVue)，使用前以5 ml生理盐水与造影剂冻干粉末混合并充分振荡摇匀，根据情况造影剂每次于左侧肘正中静脉团注1.8～2.4 ml，之后立即追加5 ml生理盐水推注。患者采取平卧位或左侧卧位，二维超声观察病灶，选取病灶声像图显示最佳时停帧，测量病灶范围；观察彩色多普勒模式下血流特征。选取超声造影双平面模式观察，静脉团注造影剂，同时嘱患者平稳呼吸，并启动计时器和超声录像功能。观察时间5～10 min。期间连续观察病灶的动脉期、门脉期和延迟期的造影剂增强特征，并与周围肝实质增强特征进行对比分析。根据《肝脏超声造影临床应用指南》2012版的标准，重点观察数据包括增强开始的时相、增强最大强度与周围肝实质对比后的程度、增强随时间推进的模式、造影剂开始廓清的时相、廓清的速度以及在门脉期和延迟期与周围肝实质对比后的增强强度。

2 结 果

共计35个病灶，结合造影后病理结果，表现见表1。

其中未能一次明确诊断的病灶：1例肝内转移癌，直至延迟期可见轻度低增强，未予明确诊断，后经穿刺活检证实为转移性腺癌。孤立性坏死结节，未予明确组织学诊断，仅考虑为良性病灶，后经穿刺活检明确诊断。2例肝血管瘤未予明确诊断，考虑血管瘤后再次经增强MRI联合明确诊断为肝血管瘤。

恶性病灶8例，均为肝转移癌，恶性度24.2%，其中一次诊断准确率87.5%，良性病灶共计25例，肝血管瘤17例，一次诊断准确率92%，其余病灶均作出正确诊断，但样本较少。

表1 35个病灶的CEUS及病理检测结果

3 讨 论

3.1 肝转移癌 由于受原发癌病理及血供丰富程度不同的影响，肝转移癌灌注增强表现较复杂〔3,4〕。但是，转移癌始终不存在门静脉双重供血，则提供了CEUS能够区别其良恶性的病理基础。本组病例中，原发灶胃癌2例、结肠癌4例、肺癌1例。其中肺癌表现出动脉期整体高增强，随后快速廓清的增强模式；而胃肠道来源的病灶表现出动脉期无明显增强和不均匀的环状增强特征，并且在延迟期均未能完全廓清，而表现为不同程度的低增强。结合2012版《肝脏超声造影临床应用指南》，对于非肝硬化背景下的FLL，动脉期的高增强和延迟期的低增强，均应怀疑恶性。

3.2 肝脏局灶性结节性增生 FNH是仅次于肝海绵状血管瘤的良性肿瘤〔5〕，在肝硬化背景下罕见〔6〕。FNH的特征性结构是中央呈星型瘢痕组织，纤维间隔自中央向四周放射排列，镜下由肝细胞、kuffer细胞、胆管、血管组成；局部肝小叶消失，可见放射状纤维组织将肝细胞分离，纤维间隔可见一或数条动脉；纤维分隔间可见肝血窦样结构以及kuffer细胞。由于这样的病理结构，导致超声造影增强模式理论上为中央向四周填充以及轮辐状动脉的存在，且类似肝血窦状的结构可能是其延迟期仍可见等增强的因素。本组中2例FNH也均符合此类增强特征，但是动脉期的增强模式，即“中央向四周填充”的特征完成十分快速，一般帧数观察难以辨别。所以，延迟期的等增强和供血动脉的存在，为FNH的有力诊断证据。

3.3 血管瘤 肝血管瘤分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤，常见病理变化为纤维化及纤维分隔、血管塌陷、闭合、退化、动静脉瘘形成以及血栓、钙化的形成，少数可合并肝癌。但很少合并肝硬化。由于这样的病理结构，才出现造影剂“慢进慢出”和“周边结节状增强”、“周围向中央填充”以及“动脉期中央处不完全填充”等特征，偶尔出现动脉期的弥漫性增强。但是罕见而并非不存在血管瘤合并原发性肝癌，应引起警惕。本组17例血管瘤，确诊15例，2例在延迟的无增强区与不均匀低增强未能完全识别，故联合增强MRI予以诊断。

3.4 其余良性病灶 几乎完全一次性确诊，其中的肝囊肿由于在二维超声显示为被膜完整、实质杂乱的等回声结节，未见血流信号。故行CEUS检查，显示为三期无增强。

尽管去除了肝硬化这一肝癌最重要的危险因素，笔者认为，非肝硬化背景下的FLL定性诊断仍然具有重要价值，对临床医师来说，影像学诊断结果对下一步的检查或者治疗计划有重要参考作用。而肝脏超声造影作为超声诊断新技术在全世界已经获得广泛认可，并且于2004年颁布了临床应用指南，在2008年和2012年加以改进和更新。微泡超声造影剂的发展克服了传统B型超声和多普勒超声技术在肝脏应用的一些局限性，能够显示实质组织的微血管结构〔6〕，而FLL的影像学差异恰恰多体现在不同的微循环灌注模式和特殊的形态学表现。现在，CEUS不仅达到了组织微循环灌注的显像水平，而且实时、动态，时间线完整，且造影剂也始终不会渗出到血池之外,能够更客观地反映组织的灌注状况。通过对于灌注模式的特征的分析，了解其病理构造，可以有效对FLL进行定性诊断。此外它还拥有安全性高、简便易行、价格相对低廉等诸多优势〔7〕，可以作为肝脏FLL定性诊断的首选检查方法或重要参考因素而广泛使用并深入研究，与增强CT/MRI共同为临床诊疗提供全面的影像学信息。

1 陈亚进，张 磊.2014年美国胃肠病学会《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》解读〔J〕.中国实用外科杂志，2015;35(1):20-4.

2 尹珊珊，陈敏华，戴 莹，等.超声造影对肝转移癌的诊断价值〔J〕.中华超声影像学杂志，2005;14(5):354-8.

3 Strobel D,Raeker S,Martus P,etal.Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced power Doppler sonography for the characterization of focal liver lesions〔J〕.Int Colorectal Dis,2003;18:63-72.

4 Isozaki T,Numata K,Kiba T,etal.Differential diagnosis of hepatic tumors by using contrast enhancement patterns at US〔J〕.Radiology,2003;229:798-805.

5 吴伯文.肝脏实用外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2009：279.

6 Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,etal.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008〔J〕.Ultraschall Med,2008；29:28-44.

7 吕明德，谢晓燕，徐辉雄，等.肝局灶性病变超声造影:参照欧洲指南1015例临床报告〔J〕.中华超声影像学杂志，2006;15(6):431-4.

〔2016-04-25修回〕

(编辑 曲 莉)

吉林省教育厅“十一五”科学技术研究课题(吉教科验字〔2012〕336号)

周方平(1955-)，男，硕士，主任医师，主要从事心脏及大血管的超声诊断研究。

刘 建(1980-)，男，主治医师，主要从事浅表器官及腹部脏器的超声诊断及介入超声诊疗研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)20-5113-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.084