外伤性硬脑膜下血肿快速进展21例

杨恒 韩国强 熊云彪 杨承勇 刘窗溪

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

·经验交流·

外伤性硬脑膜下血肿快速进展21例

杨恒 韩国强 熊云彪 杨承勇 刘窗溪*

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

颅脑外伤; 快速进展性硬脑膜下血肿; 动态CT扫描; 神经外科手术

外伤性硬脑膜下血肿约占颅内血肿的40%，其中大多数在伤后首次CT扫描就能得到确诊，但部分表现为进展性，少数患者血肿在首次CT扫描后3 h内快速增大，此为快速进展性。特别是随着院前急救的发展和影像学检查设备的普及，此类血肿的发生率明显增加[1]。如不能及时发现并给予确切的处置，将会影响患者的预后[2]。本文对我科自2006年4月至2015年3月中收治的21例急性快速进展性外伤性硬脑膜下血肿的病例进行回顾性总结，对其临床特点和早期诊治经验等问题进行探讨。

一、对象与方法

1.一般资料：收治患者21例，其中男性14例，女性7例；年龄：18～71岁，平均年龄(37±12)岁；患者均有明确外伤史，车祸13例，坠落伤5例，平地摔伤3例；着力部位：额部3例，额颞部11例，颞顶部5例，枕部2例。

2.临床表现：就诊时Glasgow昏迷评分(GCS)：6～8分1例，9～12分12例，13～14分8例。患者头痛8 例，呕吐16例，意识障碍13 例，癫痫发作1 例。患者均无严重复合伤及休克表现。入院后询问病史，既往有吸烟史9例，高血压病史3例，心脏疾病长期服用华法林病史1例，糖尿病病史2例，长期酗酒史4例，吸毒病史1例。

3.影像学检查：受伤至首次CT扫描时间：1～6 h，平均(3.5±1.0)h。首次CT检查结果：单侧额颞部硬脑膜下血肿(出血)者6例，单侧额部硬膜下血肿(出血)3例，额颞部开放性损伤伴脑挫裂伤者2例，单侧颞顶部硬膜下血肿(出血)者4例，单侧顶枕部硬膜下血肿(出血)2例，单侧枕部硬膜下血肿(出血)者1例，双侧硬膜下血肿(出血)3例。于首次CT扫描后3 h再次行头颅CT扫描检查，其中18例在首次CT扫描3 h内出现明显临床症状加重急诊复查CT，3例患者临床症状未加重也予复查CT。复查CT结果示硬脑膜下出血或血肿均增大(图1)。

4.治疗方法：本研究中患者入院时均无手术指征，予止血、降颅压、维持水电解质平衡、营养支持及保持呼吸道通畅等。治疗过程中2例血肿有增大但仍无手术指征且病情平稳而继续保守治疗并加强脱水治疗，13例有意识状态的恶化趋势行手术清除血肿并去除骨瓣减压。6例患者仅有头痛加重但出血量有手术指征而单纯行血肿清除骨瓣还纳。本研究中手术治疗的19例患者中17例证实血肿所在部位有脑挫裂伤并脑表面皮层血管裂伤(81.0%)。

图1 入院初次与入院后复查CT
A:距受伤1.5 h，左额颞部颅骨内板下弧形高密度影，考虑硬膜下血肿，出血量较少；B:为初次CT扫描后2 h复查CT，硬膜下高密度影范围明显增大，出血量明显增加

二、结果

本组痊愈13例，中残5例，重残2例，死亡1例，死亡原因为术后气管切开后肺部感染致呼吸循环衰竭。本组随访20例，随访6～12个月，平均9.5个月，生活不能自理2例，能自理4例，能从事工作14例。

三、讨论

颅脑外伤后部分患者，因为继发性脑缺血、出血和水肿而导致病情进行性加重。其中进展性出血性损伤(progressive hemorrhagic injury,PHI)，是导致颅脑外伤患者残疾和死亡的主要原因[3]。快速进展性硬膜下血肿是PHI的主要类型之一，若能够早期诊断和及时处置，将能明显改善伤者的预后。

本组资料显示快速进展性硬膜下血肿有如下临床特点：①主要发生于外伤的着力部位或着力部位对侧，以额颞和颞顶部最多见(本组占52.3%)，其次为额部、枕顶、顶部和枕部；②脑表面挫裂伤和皮层动脉出血是其形成的基本要素，本组有脑皮层出血占81.0%；③临床表现多样化缺乏特征性，意识状态恶化和出现新的神经系统障碍为其主要临床表现[4]。血肿急性进展考虑与以下因素有关：①年龄及既往不良嗜好以及可引起血管架构改变疾病， 高龄患者发生急性出血较多见， 其原因可能与高龄患者常伴有血管硬化和脆性增加,而且高血压、 糖尿病或者其他影响血管结构的全身性疾病在高龄者中非常常见；②受伤至首次CT扫描时间短及早期转运治疗。多数患者能在伤后1～2 h内进行首次CT检查，在受伤后短时间内不合理转运或治疗，可导致出血急剧加重。如采用降低颅内压的治疗(包括控制脑水肿的脱水治疗、过度通气、巴比妥疗法等)和恢复血容量纠正低血压状态后，高颅压对出血保护作用消失，原来存在的出血源再次出血形成硬膜下血肿；③凝血功能异常，颅脑外伤后凝血功能异常发生率为2.5%～13.5%，而凝血功能异常与PHI的发生密切相关；④入院后首次CT表现为硬膜下混杂密度者，混杂密度的成因可能是由于距外伤时间太短，仍有新鲜出血较凝血块密度低并与血块退缩时溢出的血清混合致血肿密度不均匀，或是由于蛛网膜破裂，脑脊液由缺口注入硬膜下，从而与血液混合或稀释血红蛋白所致[5]。

快速进展性硬膜下血肿的预后与能否早期确诊和及时处理密切相关。症状体征的对比观察，是其早期发现的重要方法，意识状态的量化评估及动态CT扫描尤其重要。对于快速进展性硬膜下血肿，由于其发展迅速且吸收过程中分解产物对脑组织损害较大，因此我们主张对有占位效应者，即使患者无明显的神经功能缺失表现，也应积极手术清除血肿。对于额颞部或颞顶部，尤其是侧裂血管附近出血，因其可能引起静脉回流障碍，应适当放宽手术指征。

1梁玉敏,包映晖,江基尧. 颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展 [J]. 中华创伤杂志,2006,22(2):156-159.

2董吉荣,江基尧. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告) [J]. 中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.

3梁玉敏,宋熙文,江基尧. 迟发性外伤性硬脑膜外血肿的诊治进展 [J]. 中华神经医学杂志,2004,3(6):464-466.

4朱妍,张楷文,刘敬业,等. 外伤性迟发性硬脑膜外血肿的临床特点与诊治 [J]. 中国神经精神疾病杂志,1999,25(6):337-339.

5刘窗溪,熊云彪,韩国强,等. CT扫描动态观察急性外伤性颅内血肿 [J]. 中华神经外科杂志,2005,21(4):211-212.

1671-2897(2016)15-000542-02

R 651.1+5

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杨恒，主治医师，E-mail:yhgzs01@163. com

*通讯作者：刘窗溪，主任医师，E-mail:lcx5933152@sina.com

2015-10-20；

2016-01-20)