探讨甲状腺全切术中甲状旁腺周围微循环的保护*

李三荣， 刘仁胜， 刘小卫， 张 燕， 肖 敏

武汉市第十一医院甲乳外科，武汉 430012



探讨甲状腺全切术中甲状旁腺周围微循环的保护*

李三荣， 刘仁胜， 刘小卫， 张 燕， 肖 敏

武汉市第十一医院甲乳外科，武汉 430012

目的 探讨甲状腺全切除术中甲状旁腺周围微循环的临床保护。方法 选取武汉市第十一医院2014年1月～2015年6月收治的112例甲状腺肿物需行甲状腺全切除术的患者，术中对甲状旁腺进行精细化解剖，暴露并保护甲状旁腺基础上，随机分成封闭组和对照组，封闭组65例，用2%利多卡因注射液术中对甲状旁腺周围微循环进行封闭，对照组47例，常规保护甲状旁腺周围微循环，通过对比分析两组术前、术后的血清甲状旁腺素(PTH)及血清钙、磷水平差异，评价利多卡因局部封闭对甲状旁腺微循环的保护作用。结果 两组均顺利完成手术，术后恢复良好，术前两组血清钙、磷及PTH无统计学差异，术后第3天血清钙、磷在正常范围，两组间差异无统计学意义；术后当天及术后第1天动脉血钙存在差异；术后第3天两组PTH存在明显差异，封闭组术后第3天血清PTH低于15 pg/mL者12例，其中出现手足麻木的低钙症状1例，予以补钙及加用骨化三醇后症状消失，另外11例无明显临床低钙症状；对照组术后第3天血清PTH低于15 pg/mL者21例，其中出现手足麻木的低钙症状5例，予以补钙及加用骨化三醇后症状消失，另外16例无明显临床低钙症状；两组低甲状旁腺素血症和低钙症状者差异有统计学意义，且封闭组低于对照组。结论 甲状腺全切除术中，在对甲状旁腺的精细化解剖基础上，使用2%利多卡因注射液对甲状旁腺周围进行封闭，保护甲状旁腺周围微循环，可减少甲状腺全切除术后甲状旁腺功能降低的发生率。

甲状腺全切除术； 甲状旁腺保护； 低甲状旁腺素血症； 低钙血症

甲状腺疾病是普外科的常见病、多发病，外科手术是治疗甲状腺肿瘤性病变的常用手段。近年来甲状腺全切除术开展得越来越多，如何降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率是该手术成功的关键。文献报道永久性甲状旁腺功能减退的发生率一般为1.8%～35.3%[1]，本研究选取2014年1月～2015年6月在武汉市第十一医院进行甲状腺全切除手术的患者，在术中对甲状旁腺进行精细化解剖基础上，利用2%利多卡因对甲状旁腺周围进行封闭以保护甲状旁腺周围微循环，观察其对术后甲状旁腺功能减退发生率的影响。研究显示术中使用利多卡因封闭效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

112例患者，术前采用随机数字表法分为两组，一组65例，术中用2%利多卡因注射液对甲状旁腺周围微循环进行封闭(封闭组)，另一组47例，常规保护甲状旁腺周围微循环，不用2%利多卡因注射液封闭(对照组)。封闭组65例中男性16例，女性49例，平均年龄(49.97±10.34)岁，加行中央区淋巴清扫19例。对照组47例中男性8例，女性39例，平均年龄(53.68±8.89)岁，加行中央区淋巴清扫13例，两组在性别、年龄、是否加行中央区淋巴结清扫方面无统计学差异(表1)。术前甲状腺彩超检查：单侧腺叶肿瘤性病变12例，双侧腺叶100例；肿物大小平均2.8 cm(最大4.5 cm，最小0.8 cm)。

表1 两组患者一般临床资料比较±s)

1.2 手术方法

气管插管全麻，取胸骨上凹上1 cm皮纹切口，长2～3 cm，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离颈阔肌下间隙，切开颈白线暴露甲状腺被膜，于甲状腺真假被膜间游离并探查甲状腺，离断甲状腺峡部，游离锥状叶，于甲状腺假被膜下游离甲状腺外侧缘及环甲肌与甲状腺上极内侧间隙，显露、结扎并离断甲状腺上动静脉前支、内侧支，游离并离断甲状腺上极。提起上极，沿甲状腺上极两侧游离甲状腺被膜，显露上甲状旁腺，封闭组在甲状旁腺及周围脂肪组织内注射2%利多卡因1 mL封闭后，沿上甲状旁腺与甲状腺间隙间精细解剖，保留甲状旁腺周围血供，对照组直接沿上甲状旁腺与甲状腺间隙间精细解剖，保留甲状旁腺血供。再提起甲状腺下极，紧贴甲状腺下缘游离并结扎甲状腺下动静脉分支，发现下甲状旁腺后，封闭组在下甲状旁腺及周围脂肪组织内注射2%利多卡因1 mL封闭，精细解剖保留下甲状旁腺血供，对照组直接精细解剖保留下甲状旁腺血供，再沿甲状腺外侧缘逐层剥离甲状腺侧缘筋膜，在环甲关节外下侧显露并保护喉返神经，游离并移除双侧甲状腺及峡部。若术中病理切片检查为恶性者则加行中央区淋巴结清扫。术毕常规放置引流管，逐层缝合切口各层。

1.3 监测指标

术前血清钙、磷、甲状旁腺素(PTH)测定：术前2 d清晨6：00采患者外周静脉血，用生化自动分析仪检测。术后第3天血清钙、磷、PTH测定：术后第3天清晨6：00采患者外周静脉血，用生化自动分析仪检测。术后当天动脉血清钙测定：手术结束后1 h内采患者动脉血，用动脉血气分析仪检测患者动脉血清钙。术后第1天动脉血清钙测定：术后第1天清晨6：00采患者动脉血，用动脉血气分析仪检测患者动脉血清钙。诊断标准：测量血清PTH≤15 pg/mL记为低甲状旁腺素血症，临床出现手足麻木、抽搐，口唇麻木等症状者记为低钙症状。

1.4 统计学处理

全部调查结果和实验室数据均输入Excel数据库，以SPSS 12.0统计软件包进行统计，对两组总人数及性别、年龄、手术方式的数据进行描述分析，比较两组患者术前术后血清钙、血清磷、PTH变化及术后当天与术后第1天动脉血钙变化，组间均数比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

112例患者全部成功完成手术。封闭组65例，加行中央区淋巴结清扫术19例。对照组47例，加行中央区淋巴结清扫术13例，均采用低位小切口，平均3.0 cm；术中出血量20～50 mL，平均出血量35 mL；手术时间35～60 min，平均手术时间为45 min；患者术后切口均达甲级愈合标准，无血肿、无声音嘶哑、无呛咳、发声良好，切口无肿胀、瘀斑，外观良好。颈部疤痕不明显，抬头视物正常，切口瘢痕位置隐蔽、美观，无切口周围组织肿胀、疼痛等现象，患者对伤口均非常满意。术后病理证实结节性甲状腺肿60例，甲状腺腺瘤20例，甲状腺乳头状癌32例。

术前、术后3 d监测PTH及血清钙、磷水平以及术后当天与术后第1天动脉血钙变化(表2)。

表2 术前术后甲状旁腺功能检测±s)

两组术前血清钙、磷及PTH差异无统计学意义，术后第3天血清钙、磷水平在正常范围，两组间差异无统计学意义，两组术后第3天PTH差异有统计学意义，术后当天及术后第1天动脉血钙差异有统计学意义；封闭组术后第3天低甲状旁腺素血症者12例，其中出现低钙症状1例，予以补钙及加用骨化三醇后症状消失，另外11例无明显临床低钙症状，对照组术后第3天低甲状旁腺素血症者21例，其中出现低钙症状5例，予以补钙及加用骨化三醇后症状消失，另外16例无明显临床低钙症状；两组间低甲状旁腺素血症和低钙症状者差异有统计学意义，且封闭组低于对照组。

3 讨论

目前甲状腺全切除术开展得越来越多，如何降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率是该手术成功的关键，文献报道永久性甲状旁腺功能减退的发生率一般为1.8%～35.3%[1-2]，国外甲状腺全切术后该并发症发生率最高可达68%[3-4]。目前对于甲状旁腺功能低下症的治疗，内科治疗主要是对症治疗，如应用钙剂、PTH、维生素D制剂、维生素D2(骨化醇)、维生素D3(胆骨化醇)、浓鱼肝油、二氢速固醇等。这些药物虽能暂时缓解症状，但均不能取得长期疗效，副作用也较大。甲状旁腺异体移植治疗、甲状旁腺组织移植治疗以及新兴的基因治疗[5-7]取得了一定的近期疗效，但也都存在一定的问题，且远期效果尚难确定。因而对甲状腺手术术后甲状旁腺功能减退的预防是解决该项并发症的关键。甲状腺全切术后甲状旁腺功能低下发生的原因与术中误切甲状旁腺或损伤甲状旁腺的血供有关，因此术中辨认和原位保护甲状旁腺及其血供是手术关键。

对于甲状旁腺损伤的保护有学者认为应用精细被膜解剖法，术中辨认和原位保护甲状旁腺及其血供是手术关键[2]。甲状腺下动脉的上行支与甲状腺上动脉分支吻合，发出的血管滋养甲状腺及甲状旁腺等组织，应用精细被膜解剖法可以成功地原位保留甲状旁腺及其血供。上位甲状旁腺位置相对固定，多位于甲状腺叶上极背面，即甲状腺上动脉的后支入腺体处下方或喉返神经入喉处上方，下位甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉的分支，其位置不固定，主要位于甲状腺下极后外侧甲状腺下动脉与腺体相连处，也有少数向下位于胸腺组织后，甲状旁腺通常为2对(4个)，数量从1～8个不等。Alverydll对354名成人尸检发现：有4个甲状旁腺的占90.6%，5个的占3.7%，3个的占5.1%，2个的占0.6%。Akerstom等报道，13%的成人中有5个甲状旁腺，仅有3%的成人有3个甲状旁腺。吴雪等[8]在109例标本中发现平均每例3.17个甲状旁腺。甲状旁腺形态多呈卵形、扁平状，但叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状者均有，大小约(5～7)mm×(3～4)mm×(0.5～2)mm，总重量90～200 mg；颜色多呈黄褐色或红褐色、棕红色、棕黄色，新生儿为灰色或半透明。肉眼难以与脂肪组织、淋巴结或小结节区别。

临床医师对甲状旁腺解剖的熟练掌握，丰富的手术经验，术中精细的操作，强烈的甲状旁腺保护意识是预防术后甲状旁腺功能减退发生的必备条件，但如前所述甲状旁腺腺体小，解剖学位置及形态变异大，加之病理状态下的甲状腺对甲状旁腺的影响使得该项并发症发生率无法减低。随着多年来甲状腺专科医师对甲状腺手术的不断摸索与改进，目前对术中甲状旁腺的辨认及保留已有较丰富经验，但术中如何保护良好的甲状旁腺血供仍然是各位专科医师棘手的问题[9-10]。临床医师手术中观察到甲状腺游离后保留的甲状旁腺血供情况，有的甲状旁腺颜色变为苍白或棕色，提示甲状旁腺严重缺血；有的甲状旁腺颜色变为黑色，提示因静脉回流障碍而淤血，需在甲状旁腺被膜处作小切口减压，避免因被膜张力过大而坏死。目前临床认识到甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能低下，可能与甲状旁腺的血供障碍有关，推荐精细化解剖技术，术中细心操作、动作轻柔，防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成，保护其血液供应，阻止或降低了亚临床甲状旁腺功能减退时血钙波动，由此推测，术后甲状旁腺功能减退的发生可能是由于术后甲状旁腺血供不良，导致其功能障碍而发生暂时性甲状旁腺功能减退，而进一步缺血坏死或直接切除则导致永久性甲状旁腺功能减退，患者临床表现为持续低钙高磷症状。

利多卡因具有阻滞血管的交感兴奋性，降低其对血管平滑肌的收缩作用，使副交感神经兴奋性相对增强，达到改善血液微循环的作用。2014年1月～2015年6月，本研究对112例甲状腺全切除术患者，采用随机数字表法分为封闭组与对照组，封闭组术中用2%利多卡因注射液对甲状旁腺周围进行局部封闭，希望通过保护甲状旁腺周围微循环，减少手术牵拉或挫伤导致甲状旁腺周围微血管的痉挛或血栓形成，减少术后甲状旁腺周围微血液循环障碍的发生，从而减少术后甲状旁腺功能减退的发生率。

PTH主要作用于骨和肾脏，对肠道有间接作用，它通过动员骨钙释放入血、促进肾脏保钙排磷和促进肠道吸收而使血钙浓度升高。PTH在血浆内代谢迅速，半衰期为20～30 min，因而当甲状腺全切除术后甲状旁腺功能的减退迅速表现为血清PTH的减少，而当血清中PTH降低后，患者血清随后就会出现低钙高磷的变化。临床上在甲状腺全切除术后为预防低钙血症的出现及避免低钙引起的手足麻木，抽搐等，常会在术后静脉补充钙剂，造成术后静脉血钙往往不能真实反映患者体内低钙的程度。

本研究结果显示术后第3天静脉钙、磷在两组间无明显统计学差异可能与术后静脉补充钙剂有关；术后1 h的动脉血清钙的检测及术后第1天动脉血清钙的检测，可间接推测术后甲状旁腺即时及术后第1天的功能状况，通过两组间对比，显示有无利多卡因的封闭保护下甲状旁腺功能变化差异，间接反映甲状旁腺的微血液循环变化差异。临床对照研究发现，术后当天及术后第1天动脉血钙，以及术后第3天PTH差异有统计学意义，且封闭组明显优于对照组；两组间低甲状旁腺素血症和低钙症状者差异有统计学意义，且封闭组低于对照组。研究显示在甲状腺全切除术中通过对甲状旁腺精细化解剖与微循环的保护基础上，结合术中采用利多卡因对甲状旁腺周围微循环进行封闭的保护，可以减少术后甲状旁腺功能减退的发生，这种保护方式不需特殊器械及设备，操作简便，且安全可行，值得在临床，尤其在基层医院中推广应用。

[1] 吴高松，马小鹏，刘捷，等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(2)：120-123.

[2] 王丹凤，马毅，邹贤，等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2015，18(2)：118-122.

[3] Thomusch O，Machens A，Sekulla C，et al.The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery：a multivariate analysis of 5846 consecutive patients[J].Surgery，2003，133(2)：180-185.

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(2016-04-25 收稿)

Protection of Microcirculation around Parathyroid Glands in the Total Thyroidectomy

Li Sanrong，Liu Renshen，Liu Xiaowei et al

Department of Thyroid and Breast Surgery，Wuhan Eleventh Hospital，Wuhan 430012，China

Objective To investigate the clinical protection of peripheral microcirculation of the parathyroid gland in the total thyroidectomy.Methods A total of 112 patients with thyroid masses who underwent total thyroidectomy between January 2014 and June 2015 in the Wuhan Eleventh Hospital were enrolled.The parathyroid gland was meticulously dissected on the basis of exposure of the parathyroid glands，and protective measures，and thereafter，patients were divided into two groups randomly：blockage group(n=65)，in which 2% lidocaine was given to the microcirculation of the parathyroid gland for blockage；control group(n=47)，in which routine procedures were performed to protect the peripheral microcirculation of the parathyroid glands.The levels of serum calcium，phosphorus and parathormone(PTH)were detected before and after the operation and compared to evaluate the protective effect of local blockage with lidocaine on the microcirculation of the parathyroid glands.Results Patients experienced successful operation and recovered well postoperatively.There were no significant differences in the levels of serum calcium，serum phosphorus and PTH between the two groups before the operation.The levels of serum calcium and phosphorus were in the normal range on postoperative day 3，with no significant difference noted between groups.However，the levels of serum calcium were significantly different between groups on the operative day and the postoperative day 1.There was significant difference in the levels of PTH between groups on postoperative day 3.Twelve patients in the blockage group had their PTH levels less than 15 pg/mL on the postoperative day 3.Among them，one patient presented with the symptoms of hypocalcemia(such as numbness of hands and feet)and recovered after supplementation with calcium and calcitriol，and the other 11 patients had no obvious clinical symptoms of hypocalcemia.Twenty-one patients in control group had a transient hypoparathyroidism after thyroidectomy，with the PTH levels less than 15 pg/mL on the postoperative day 3.Five patients had the symptoms of hypocalcemia，which disappeared after calcium and calcitriol supplementation.The other 16 patients had no obvious clinical symptoms of hypocalcemia.Significant differences were observed in the incidences of hypoparathroidism and hypocalcemia between the two groups，with the blockage group having fewer patients with hypoparathroidism and hypocalcemia.Conclusion On the basis of meticulous dissection of the parathyroid glands，use of 2% lidocaine for blockage can protect the microcirculation around the parathyroid glands and reduce the incidence of hypoparathroidism after thyroidectomy.

total thyroidectomy； parathyroid gland protection； hypoparathyroidism； hypocalcemia

*武汉市卫生计生委临床医学科研资助项目(No.WX15C07)

R653.3

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.018

李三荣，男，1974年生，副主任医师，E-mail：LH200304@sina.com