不同程度宫腔粘连宫腔镜术后的转归分析*

朱一萍， 刘 蓓， 韩凌斐， 赵 栋， 李昆明， 孙 静

同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上海 200040



不同程度宫腔粘连宫腔镜术后的转归分析*

朱一萍， 刘 蓓， 韩凌斐， 赵 栋， 李昆明， 孙 静△

同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上海 200040

目的 评价不同程度宫腔粘连患者行宫腔镜下粘连分解术，术后放置元宫环并联合雌、孕激素人工周期治疗后的宫腔形态改变、复粘率、月经恢复情况及妊娠率。方法 对同济大学附属第一妇婴保健院2013年6月至2015年6月宫腔粘连的患者进行回顾性分析，共67例患者行宫腔镜下宫腔粘连分解术，术后予以炔雌醇及醋酸甲地孕酮序贯治疗，3个疗程后再次行宫腔镜检查了解宫腔形态。术前术后均采用美国生殖协会(AFS)标准对宫腔粘连程度进行评分，随访月经量改变，复粘率及妊娠率。结果 术后随访5～16个月，67例中随访成功且有生育意愿者63例。63例患者依宫腔粘连程度分为：轻度粘连29例，中度粘连20例，重度粘连14例。通过宫腔镜二次探查发现轻度宫腔粘连者的复粘率为13.8%，中度宫腔粘连复粘率为40.0%，重度宫腔粘连复粘率为57.1%。86.2%轻度粘连者、90.0%中度粘连者、100.0%重度粘连者经量增多(包括恢复至正常)。术后随访妊娠18例，总妊娠率为28.6%(18/63)，其中轻度粘连者术后妊娠率为37.9%(11/29)，中重度粘连者妊娠率为20.5%(7/34)。妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流产，9例(50.0%)继续妊娠中，1例(5.6%)异位妊娠。结论 宫腔镜下宫腔粘连分解术后放置宫内节育器可有效避免宫腔再次粘连，术后使用雌、孕激素人工周期治疗修复内膜，可增加子宫内膜容受性，从而增加妊娠的机会。

宫腔粘连； 宫腔镜治疗； 雌孕激素序贯治疗； 转归

宫腔粘连是一种因宫腔操作或子宫内膜感染引起的疾病，主要表现为月经量减少甚至闭经，周期性下腹胀痛，严重者导致不孕或者异常妊娠。美国生殖协会(AFS)根据宫腔粘连程度、粘连类型、月经类型把宫腔粘连分为轻、中、重度。宫腔粘连目前主要的治疗包括宫腔形态结构的恢复及子宫内膜损伤后的重建，最终达到生育目的。

宫腔结构的恢复主要依靠宫腔镜下宫腔粘连分解术。然而术后仍有较高的复发率(3.1%～23.5%)，特别是重度宫腔粘连者，复发率为20%～62.5%[1]，故术后防止再粘连是治疗成功的关键。目前防止再粘连的方法有很多，如术后放置节育器、子宫球囊支架、Foley球囊、羊膜、生物屏障等，但尚无统一的意见。本文对同济大学附属第一妇婴保健院2013年6月至2015年6月宫腔粘连的患者进行回顾性分析，比较不同程度宫腔粘连术后不同的转归。

1 资料与方法

2013年6月至2015年6月在同济大学附属第一妇婴保健院因宫腔粘连行宫腔镜手术的患者。术前了解生育史、月经情况、有无宫腔操作史等。排除标准：①因内分泌因素导致闭经者；②生殖道急性炎症期患者；③合并有严重心肺疾病者；④有血液系统疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 排除手术禁忌证后，于子宫内膜增殖期(月经干净后3～7 d)在喉罩麻醉下行宫腔镜下宫腔粘连分解术，术中采用HAWK操作镜，配备宫腔镜微型剪刀，0.9%氯化钠注射液持续膨宫，压力为120 mmHg，流速为300～440 mL/min。

宫腔镜下探查，行AFS评分，用微型剪分解粘连，重度宫腔粘连如宫腔形态显示不清等困难手术则在B超监护下进行，或者用输卵管插管通液定位双侧输卵管开口后继续分解粘连，手术以恢复子宫正常形态为终点，术后放置元宫环1枚。67例手术均无穿孔、术后感染，水中毒等并发症。

1.2.2 术后处理 术后即开始雌孕激素序贯治疗：术后第2天开始予以炔雌醇口服，每日2次，每次2粒，共22 d，后5 d加服醋酸甲地孕酮，每日1次，每次5粒，停药转经后第5天开始第2个周期，同法完成第3个周期。于第3个周期服药转经后月经干净第3～7天再次行宫腔镜检查加取环，手术方法同第1次手术，如发现复粘，同法用微型剪分离粘连，如宫腔镜二次探查发现宫腔复发粘连严重，分解粘连并周期治疗3个疗程后再次行宫腔镜检查，直至宫腔恢复正常。

1.2.3 分析观察指标 ①每次宫腔镜手术时行AFS评分(评分标准见表1)，比较宫腔镜手术前后AFS数值变化以了解宫腔形态恢复情况；②2次宫腔镜术后月经量的恢复情况，根据与既往月经量的比较，可分为不变、恢复至正常、增多；③术后粘连复发率；④术后妊娠率。

表1 宫腔粘连AFS评分标准

1～4分：轻度粘连；5～8分：中度粘连；9～12分：重度粘连

1.3 统计学方法

文革结束后，枫桥区在全国率先给改造好的“四类分子”全部摘帽。1979年2月5日，《人民日报》就此发表《摘掉一顶帽，调动几代人》长篇通讯，全面介绍枫桥区给“四类分子”摘帽的经验。

使用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料组间均数比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床特点的比较

2013年6月至2015年6月，共67例患者完成初次宫腔镜及再次宫腔镜手术。67例患者中有64例常规行二次宫腔镜手术，其中有3例重度宫腔粘连(AFS 12分)因反复宫腔粘连行3次宫腔镜手术。术后随访5～16个月，共67例，1例失访，3例无生育要求，随访成功且有生育意愿者63例。63例患者依宫腔粘连程度分为3组：轻度粘连29例，中度粘连20例，重度粘连14例。3组患者间年龄差异无统计学意义(P=0.560)；术前的月经量随粘连程度增加而减少，差异有统计学意义(P=0.044)；宫腔操作史差异无统计学意义(P=0.161)；妊娠次数差异有统计学意义(P=0.047)，妊娠次数越多，粘连程度越重。见表2。

2.2 宫腔镜术前后AFS评分的比较

宫腔粘连评分标准见表1，轻度粘连患者宫腔镜术前术后AFS评分的平均值分别为3.62和0.34，中度粘连者分别为7.45和1.45，重度粘连者分别为10.14和2.43。3组患者间AFS术前术后差值的差异具有统计学意义(P<0.05)。各组患者术前与术后AFS值的差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见图1。

表2 3组宫腔粘连程度不同患者的临床特点比较

与术前比较，*P<0.05图1 3组患者宫腔镜术前术后AFS评分的比较Fig.1 Comparison of AFS scores in the three groups before and after hysteroscopy

2.3 宫腔镜术后宫腔粘连复发率的比较

63例中，轻度粘连组的复粘率为13.8%，中度粘连组的复粘率为40.0%，重度粘连组的复粘率为57.1%，3组比较差异有统计学意义(P=0.011)。

2.4 宫腔镜术后月经恢复情况

轻度粘连组中24.14%患者月经恢复正常，62.07%经量增加，13.79%经量不变；中度粘连组中15.00%患者月经恢复正常，75.00%经量增加，10.00%经量不变；重度粘连组中35.71%患者月经恢复正常，64.29%经量增加。3组间比较差异无统计学意义(P=0.449)，见表3。

表3 3组患者术后月经恢复情况

2.5 宫腔镜术后妊娠情况

术后随访，妊娠18例，总妊娠率为28.6%(18/63)，其中轻度粘连组术后妊娠11例，妊娠率为37.9%(11/29)，中重度粘连组7例，妊娠率为20.5%(7/34)，两组间差异具有统计学意义(P=0.048)。18例妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流产，9例(50.0%)继续妊娠中，1例(5.6%)异位妊娠。

3 讨论

宫腔粘连是指子宫内膜粘连或纤维化，同时伴有以下一种或多种临床症状：月经减少、闭经、反复流产、不孕及胎盘形成异常等，而无上述症状则称无症状宫腔粘连[2-3]。宫腔粘连最早是1894年Heinrch Fritsch发现刮宫术后患者继发性闭经而提出的。1948年Joseph Asherman第一次发表相关的报道，故后来宫腔粘连又被成为Asherman综合征。

宫腔粘连主要与妊娠相关宫腔内操作有关。稽留流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素。有报道称大约有20%的稽留流产刮宫术后有宫腔粘连，其中一半左右是没有症状的轻度宫腔粘连[4]。本组资料中轻度粘连组93.1%的患者有流产刮宫史，中重度粘连组均有宫腔操作史。轻度粘连组中79.3%有经量减少症状，中度粘连中80.0%有经量减少甚至闭经，重度粘连均有经量减少甚至闭经的症状。且妊娠次数越多，越容易引起宫腔粘连。

宫腔粘连的治疗包括宫腔形态结构的恢复，预防疤痕粘连再形成，促进愈合，随访宫腔形态恢复和功能恢复，是一个较长的整体治疗过程[5]。宫腔镜下宫腔粘连分解是恢复宫腔结构的主要方法。手术器械通常用微型剪和电针。因理论上不可完全避免电灼烧伤对子宫内膜的破坏[6]，所以本组患者选择用微型剪分解粘连，以尽量减少对周围正常内膜的损伤。

术后防止宫腔粘连的方法包括放置宫内节育器、子宫球囊支架、Foley球囊、羊膜等，本组患者采用放置宫内节育器，宫内节育器作为防止宫腔粘连复发的物理屏障距今有近50年的历史。宫腔粘连术后粘连分解的创面在无压力状态下会再次挛缩粘连。故本资料采用与宫腔形态相似的元宫环作为物理屏障支撑宫腔防止创面再粘连。元宫环与宫腔形态相类似，对侧壁及边缘型的粘连有特殊的预防作用[7]。第一次宫腔镜术后轻度粘连的复粘率为13.8%，中度粘连的复粘率为40.0%，重度粘连的复粘率为57.1%，粘连越严重，术后越容易再次发生粘连，但较文献报道的术后不放环的复粘率50%[7]明显下降。

粘连分解术后内膜修复的方法有雌激素、阿司匹林等药物的应用以及干细胞移植等方法。子宫内膜的修复与内膜层的干细胞数量有关[8]。轻、中度粘连的患者拥有较多的正常子宫内膜，在有效的粘连分离后可以迅速覆盖创面而达到内膜修复的结果，但重度患者内膜基底层破坏较严重，残存的干细胞数量少而创面大，很难在短期内让再生的内膜组织覆盖创面，这也是重度粘连容易再发的重要原因。有研究显示，宫腔镜术后加用雌激素可以加速子宫内膜裸露区的上皮化[9]。本组资料中在宫腔镜术后采用雌二醇、甲地孕酮周期治疗来修复子宫内膜，术后82.7%轻度粘连患者经量增多，90.0%中度粘连患者经量增多，100.0%重度粘连患者经量增多。

除了恢复月经，术后获得妊娠和活产是宫腔粘连治疗的最终目标。良好的宫腔内环境是妊娠成功的前提，宫腔的结构形态异常及功能异常均会引起内膜容受性下降，干扰受精卵的植入、着床。关于妊娠率的报道差异很大，与样本量、随访时间都有关系。有文献报道宫腔镜下粘连分解术后妊娠的平均时限大致为12.2月，无其他不孕因素的患者术后活产率几乎达60%[10]。本研究术后随访5～16个月，术后妊娠18例，总妊娠率为28.6%(18/63)，其中轻度粘连者术后妊娠11例，妊娠率为37.9%(11/29)，中重度粘连者7例，妊娠率为20.5%(7/34)。妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流产，9例(50.0%)继续妊娠中，1例(5.6%)异位妊娠。已分娩者胎盘粘连2例，前置胎盘1例。本研究的妊娠率较低可能与随访的时间较短有关，平均随访时间为11.2个月。另外本研究发现有6例轻度宫腔粘连患者，虽然无明显宫腔粘连带，但其内膜苍白、菲薄、质地僵硬，内膜无明显开口，这些患者术后均未成功受孕。而有2例重度宫腔粘连，术前粘连面积广泛，几乎失去正常宫腔结构，但在宫底部存在少许有功能的内膜，色泽红润，表面腺体开口明显，质地较柔软，该2例均做了3次宫腔镜手术，术后2例均妊娠，其中1例足月分娩，产时胎盘粘连，人工剥离，另1例孕2月稽留流产。据此考虑活性内膜的分布与术后的妊娠结局相关。

综上所述，宫腔镜下用微型剪行宫腔粘连分解术能有效恢复宫腔正常结构形态，对正常内膜的损伤较小，是宫腔粘连的标准术式。术后放置与宫腔结构相似的元宫环可起到物理屏障作用，有效避免宫腔再次粘连，术后使用人工周期治疗修复内膜，可增加子宫内膜容受性从而增加妊娠概率。宫腔粘连程度越轻，则术后妊娠率越高。中重度宫腔粘连，子宫内膜破坏严重，妊娠率相对较低，但经治疗仍有妊娠可能，甚至只有少许活性内膜的患者经过治疗也有妊娠、活产的机会。

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(2016-01-29 收稿)

Analysis of the Outcomes of Patients with Different Degrees of Intrauterine Adhesion after Hysteroscopy

ZhuYiping，Liu Bei，Han Lingfei et al

Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200040，China

Objective To evaluate the changes of the uterine morphology，readhesion rate，menstruation，pregnancy rate of patients with intrauterine adhesion who experienced hysteroscopic adhesiolysis，the placement of intrauterine device(IUD)and the estrogen and progestin artificial cycles treatment.Methods Clinical data of 67 women with intrauterine adhesion who underwent hysteroscopic adhesiolysis in our hospital between June 2013 and June 2015 were retrospectively analyzed.The uterine morphology was evaluated by hysteroscopy after three courses estrogen and progestin artificial cycles treatment.The degree of intrauterine adhecion was scored according to AFS criteria.The uterine adhesion，menstrual flow，re-adhesion rate and pregnancy rate were followed up.Results Among the 67 patients，63 with childbearing requirement were followed up for 5 to 16 months.There were 29 cases of mild adhesion，20 cases of moderate adhesion and 14 cases of severe adhesion.Hysteroscopy showed that the re-adhesion rates were 13.8% in mild adhesion group，40% in moderate adhesion group，and 57.1% in server adhesion group.The menstrual flow was increased in 86.2% mild adhesion patients，90.0% moderate adhesion patients and 100.0% severe adhesion patients.The total pregnant rate was 28.6%(18/63).The pregnancy rates were 37.9% in mild adhesion group(11/29)and 20.5% in moderate and severe adhesion group(7/34).In the pregnant patients，five had term pregnancy(27.8%)，three had inevitable abortion(16.7%)，nine were still in the pregnancy(50.0%)and one had ectopic pregnancy(5.6%).Conclusion Hysteroscopic adhesiolysis with use of an IUD can effectively prevent the intrauterine re-adhesion in patients with intrauterine adhesion.Estrogen and progestin artificial cycles treatment can restore the endometria，increase the endometrial receptivity and improve the pregnant rate.

intrauterine adhesion； hysteroscopy； estrogen and progestin artificial cycles treatment； outcome

*国家自然科学基金资助项目(No.81572546，81471436)；上海市科委产学研医项目(No.12DZ1940408)；上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(No.SHDC12013125)；上海市自然科学基金资助项目(No.15ZR1433300)

R737.33

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.016

朱一萍，女，1979年生，主治医师，E-mail：zhuyiping@51mch.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：sunjing61867@126.com