大环内酯类耐药和敏感的肺炎支原体肺炎临床特点病例对照研究

冯雪莉 李勤静 孙 琳 焦伟伟 徐保平 殷 菊 郭 琰 申 晨 李洁琼 徐 放 綦 辉 肖 婧 申阿东



·论著·

大环内酯类耐药和敏感的肺炎支原体肺炎临床特点病例对照研究

冯雪莉1李勤静2孙 琳2焦伟伟2徐保平1殷 菊1郭 琰1申 晨2李洁琼2徐 放2綦 辉2肖 婧2申阿东2

目的 分析大环内酯类耐药肺炎支原体(MP)肺炎临床特点。 方法 纳入2014年1月至2015年12月北京儿童医院呼吸科病房收治的MP肺炎患儿，入院当天采集咽拭子行MP的DNA及大环内酯类耐药基因检测，根据耐药检测结果分为大环内酯类耐药(MR)组和敏感(MS)组，分析两组的临床特点和疗效指标。结果 225例行大环内酯类耐药基因检测的病例进入本文分析，MR组195例和MS组30例。两组均表现为高热及咳嗽，在性别、年龄、最高体温、重症肺炎所占的比例，急性期外周血WBC、中性粒细胞计数和CRP水平方面的差异无统计学意义；两组均表现为大叶性实变影，以右肺单侧为主，但MR组发生双侧病变的比例略高于MS组(P=0.056)。MR组较MS组的总病程[(18.3±6.1)vs(16.5±4.2) d,P=0.031]及使用大环内酯类药物后的发热时间[(7.0±4.3)vs(4.7±3.4) d ,P=0.003]均显著延长。对MS组患儿行疗效分析发现，初选大环内酯类药物较初选β-内酰胺类药物治疗患儿的总发热时间[(9.6±3.5)vs(12.1±5.6) d，P<0.001]和总病程[(16.1±4.1)vs(19.3±6.6) d，P<0.001]显著缩短。结论 MP耐药率较高。MP耐药患儿发生双侧肺病变的风险增高、总病程及发热时间显著延长。早期诊断并及时应用大环内酯类药物治疗仍能缩短大环内酯类耐药患儿的病程和发热时间。

儿童； 肺炎支原体； 耐药； 肺炎

肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一,肺炎支原体肺炎(MPP)导致的后遗症和肺外并发症给儿童健康带来极大威胁。大环内酯类抗生素是治疗MP感染的首选药物，近年来全球由大环内酯类耐药(MR)菌株引起的儿童肺炎病例逐年增多[1,2]。研究证实，MP可以在大环内酯类抗生素压力下发生基因突变并表达相应的耐药表型，基因突变主要表现为MP 23S rRNA编码基因上2063或2064位置的点突变，以A2063G和A2064G最为常见。目前研究认为，MP 23S rRNA编码基因上2063或2064位置的点突变可以作为其发生大环内酯类药物耐药的分子诊断标记[1,3]。中国MP耐药形势十分严峻，耐药率可高达90%以上[4]，但MR-MPP患儿的临床特点及大环内酯类抗生素的治疗效果还有待进一步研究。因此，本研究对首都医科大学附属北京儿童医院(我院)呼吸科收治的MPP患儿行病原及其大环内酯类药物耐药性的检测，并结合患儿的临床信息，分析MR-MPP的临床特点和治疗转归。

1 方法

1.1 伦理和知情同意 本研究获得我院伦理委员会批准，涉及MP耐药基因的检测征得患儿监护人的知情同意。

1.2 诊断标准 MPP的临床诊断标准参考《儿童肺炎支原体肺炎专家共识》2015年版[5]标准，重症肺炎的诊断标准参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订版)》[6]标准。

1.3 纳入标准 我院呼吸科2014年1月至2015年12月收治的社区获得性MPP患儿 ，由本文第二作者负责纳入其在病房当值期间(每周5 d)的MPP病例。

1.4 排除标准 ①免疫缺陷性疾病、结核病及反复呼吸道感染的病例；②入院后行病原学检测合并细菌和病毒感染的病例；③本文需要截取的临床资料不完整的病例。

1.5 耐药基因检测方法 MPP患儿均于入院当天留取咽拭子，采用MP核酸及耐药突变位点检测试剂盒(荧光PCR法；江苏默乐生物科技有限公司)行MPP-DNA和大环内酯类药物耐药基因检测。试剂盒采用PCR结合Taqman荧光探针技术，针对P1基因保守区设计引物探针检测MPP，针对23S rRNA基因突变位点设计引物探针检测A2063G和A2064G突变。按说明书流程进行操作和结果判读。

1.6 治疗原则 我院MPP的治疗常规为：阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1, qd；连用3 d，隔3 d重复第2个疗程。

1.7 分组 根据耐药基因检测结果将MPP患儿分为MR组和大环内酯类敏感(MS)组，并对MR组根据初始治疗药物(大环内酯类或β-内酰胺类)行分层分析。

1.8 资料截取 从病史中截取以下指标分析，①一般情况：性别、年龄、入院前病程、最高体温、重症肺炎所占的比例；采集入院24 h内的X线胸片表现(采集于影像学报告描述),急性期(入院24 h内)外周血WBC、中性粒细胞比例和CRP等指标；②MPP患儿的临床疗效指标：总病程、住院时间、总发热时间，大环内酯类治疗后的发热时间和治疗后体温≥38℃的时间。

2 结果

2.1 MP的耐药情况 我院呼吸科2年中住院的社区获得性MPP 336例，270例临床确诊的MPP患儿中行MPP-DNA检测阳性为233例(86.5%)，其中耐药基因检测阳性为202例(86.7%，202/233)。排除临床资料不完整的病例45例 ，最终共纳入MP-DNA检测阳性的225例，MR组195例，MS组30例(图1)。

图1 研究对象筛选流程

2.2 MR-MPP的临床特点 表1显示，MR组与MS组患儿比较，性别、年龄、最高体温、重症肺炎所占的比例、急性期外周血WBC计数、中性粒细胞比例和急性期CRP等指标，差异均无统计学意义。两组均预后良好，无肺外并发症发生。

195例MR组患儿的X线胸部正位片示大叶性实变影176例(90.3%)，其中右侧肺88例(45.1%)、左侧肺54例(27.7%)、双侧肺34例(17.4%)；小斑片样致密影17例，小结节及磨玻璃样影2例。与MS组患儿相比，MR组多表现为大叶性实变影，且均以右肺单侧实变影为主，但MR组患儿中发生双侧实变影的比例高于MS组患儿(17.4%vs3.3%，P=0.056) (表1)。

表1 2组患儿的临床特点分析

2.3 大环内酯类药物的敏感性对临床治疗效果的影响 225例MPP患儿在治疗过程中均使用了大环内酯类药物，MR组患儿的总病程、大环内酯类治疗后的发热时间和治疗后体温≥38℃的时间均较MS组显著延长(P=0.031、0.003和0.002)，其总发热时间也较敏感组略长(表1)。

2.4 初选不同抗生素对MR-MPP疗效的影响 初始用大环内酯类抗生素58例和初始用β-内酰胺类抗生素137例。初选β-内酰胺类患儿平均在病程的第(6.0±3.0)d更换为大环内酯类治疗。初选大环内酯类患儿的总发热时间和总病程均显著短于初选β-内酰胺类患儿(表2)。

表2 两组患儿的临床特点分析

3 讨论

本研究中发现我院MPP的耐药率较高，MR-MP可能更易导致广泛的病变，且MR组的总病程、总发热时间和大环内酯类治疗后的发热时间均较MS组延长。但同时发现大环内酯类对MR-MPP的治疗仍有效，195例MR组患儿均预后良好无严重并发症。

MP是儿童社区性获得性肺炎的重要病原体，通过呼吸道传播，每3～5年发生1次大流行。MP无细胞壁，对磺胺类、β-内酰胺类和糖肽类等抗生素天然耐药。目前大环内酯类是治疗MP感染的首选药物，但由于该类药物广泛应用于临床普通感染患者，近十几年来各地报道的MR-MPP病例逐渐增多[2, 4, 7]。Okazaki 等[8]在2001年首次报道在肺炎患儿的分泌物分离到MR-MP菌株。随后Morozumi等[9]分析了2002至2006年收集的10个医疗机构呼吸道感染患者的样本中，成功培养MP菌株380株，其大环内酯类抗生素的耐药比例分别为2002年0、2003年5%、2004年12.5%、2005年13.5%，2006年急剧上升为30.6%。近期Yamazaki等[2]报道日本MP对大环内酯类的耐药率为50%～90%。在中国MP的耐药情况也十分严重，2009年刘杨等[10]报道上海地区儿童MPP对大环内酯类耐药的比例为83%，随后辛德莉等[11]报告北京地区儿童MPP对大环内酯类耐药的比例为92%。本研究中儿童MPP的耐药比例为86.7%，与既往研究相似，进一步证实大环内酯类药物在中国的耐药情况十分严峻。

MPP患儿的病情差别较大，临床已有难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的报道。目前专家共识认为RMPP应符合以下3条[12]：①大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素1周左右，病情仍未见好转)；②合并肺外多系统并发症，病情重；③病程较长(一般可>3周)，甚至迁延不愈，其中相当一部分是重症MPP。王红连等[13]研究发现RMPP患儿对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于一般MPP患儿，并提出MR-MP感染是导致RMPP的重要环节。张新星等[14]发现RMPP患儿的MP23SrRNA基因突变率略高于MPP患儿(95.8%vs87.5%)。本研究中也发现感染MR-MP的患儿更易发生双侧的肺部病变，病情严重。而重症MPP可导致肺不张等后遗症，严重影响患儿的生活质量。目前认为耐药菌株的广泛传播是导致大环内酯类药物耐药越来越严重的重要原因之一，因此及时进行有效的抗菌治疗，缩短病程显得尤为重要。

随着对MP耐药情况认识的加深，大环内酯类抗生素对MPP临床疗效的研究越来越受关注。2008年，Morozumi等[15]研究显示MR-MP菌株感染患者的退热时间较MS-MP感染者延长约2 d。随后，刘杨等[10]对MR-MPP的疗效分析中指出虽然耐药性影响了大环内酯类药物治疗患者的时间，但菌株的耐药性的增加并不与临床治疗失败病例成正比，其研究中48例大环内酯类耐药患儿均预后良好。本研究支持以上观点，MP的耐药性影响了临床治疗的时间，但对临床治疗结局无显著影响。这一现象可能是因为MP的耐药性检测均为体外实验，而MP在体内生长的环境与体外的实验环境不同，导致MP的耐药性检测结果与临床治疗结局不一致。鲍芳等[16]指出治疗初期是否使用有效抗生素是影响MPP治疗与转归的主要因素。本研究支持上述的观点，即使对于MR-MPP，早期应用抗MP的药物可缩短病程和发热时间。

总之，儿童MPP耐药形势严峻，早期诊断并及时使用有效的抗生素治疗对控制耐药形势的蔓延十分重要。虽然大环内酯类药物对于MR-MPP的治疗疗程延长，但对于疾病的转归影响不明显。未来随着对MP感染的流行病学、病原学、发病机制以及个体化治疗研究的深入，将不断完善MPP的诊断和治疗思路方法。

[1]Cao B, Qu JX, Yin YD, et al. Overview of antimicrobial options for Mycoplasma pneumoniae pneumonia: focus on macrolide resistance. Clin Respir J, 2015, doi: 10.1111/crj. 12379

[2]Yamazaki T, Kenri T. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae Infections in Japan and Therapeutic Strategies for Macrolide-Resistant M. pneumoniae. Front Microbiol, 2016,7:693

[3]赵茂茂, 宋波, 蒲增惠, 等. 肺炎支原体对抗菌药物敏感性及对大环内酯类的耐药机制研究. 中华医院感染学杂志, 2014,(20):5027-5029

[4]Zhao F, Liu G, Wu J, et al. Surveillance of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae in Beijing, China, from 2008 to 2012. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 57(3):1521-1523

[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 编辑委员会中华实用儿科临床杂志. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版). 中华实用儿科临床杂志, 2015,30(17):1304-1308

[6]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 编辑委员会中华儿科杂志. 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上). 中华儿科杂志, 2013,51(10):745-752

[7]徐巧, 林书祥, 郭伟, 等. 天津地区肺炎患儿肺炎支原体耐药检测及分析. 天津医药, 2013(3):216-219

[8]Okazaki N, Narita M, Yamada S, et al. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro. Microbiol Immunol, 2001,45(8):617-620

[9]Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K, et al. Increased macrolide resistance of mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2007,52(1):348-350

[10]刘杨, 张泓, 叶信予, 等. 2005-2008年上海临床分离肺炎支原体对抗菌药物的敏感性分析、大环内酯类抗生素耐药机制研究及临床疗效分析: 中华医学会第一届感染与抗微生物治疗论坛、第八届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议, 上海, 2009

[11]辛德莉, 王斯, 韩旭, 等. 耐药肺炎支原体肺炎患儿的临床特点. 实用儿科临床杂志, 2010,(16):1213-1215

[12]曹兰芳. 儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展. 临床儿科杂志, 2010,28(1):94-97

[13]王红连, 徐进. 儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素及支原体耐药的相关性分析. 临床肺科杂志, 2016,21(4):678-682

[14]张新星. 儿童难治性肺炎支原体肺炎临床特征及其产生机制研究. 苏州大学儿科学, 2015

[15]Morozumi M, Ubukata K, Takahashi T. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae: characteristics of isolates and clinical aspects of community-acquired pneumonia. J Infect Chemother, 2010,16(2):78-86

[16]鲍芳, 曲久鑫, 刘振嘉, 等. 儿童大环内酯耐药支原体肺炎的临床特点及治疗转归. 中华结核和呼吸杂志, 2013,36(10):756-761

(本文编辑：丁俊杰)

The clinical characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Children: a case-control study

FENG Xue-li1, LI Qing-jing2, SUN Lin2, JIAO Wei-wei2, XU Bao-ping1, YIN Ju1, GUO Yan1, SHEN Chen2, LI Jie-qiong2, XU Fang2, QI Hui2, XIAO Jing2, SHEN A-dong2

(1 Department of Respiratory, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University; 2 MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children， National Key Discipline of Pediatrics (Capital Medical University), National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Beijing Key Laboratory of Pediatric Respiratory Infection Diseases, Beijing Pediatric Research Institute, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University，Beijing, 100045, China

SHEN A-dong，E-mail: shenad16@hotmail.com

Objective To analyze the clinical characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae (MP) pneumonia.MethodsChildren with Mycoplasma pneumoniae pneumonia in the Respiratory Department of Beijing Children's Hospital were included, from January 2014 to December 2015. All children were taken swabs for DNA and drug-resistant gene detection on admission, and were divided into macrolide-resistant group (MR) and macrolide-sensitive (MS) group according to the detection results, the clinical data and curative effect indexes were compared between these two groups.Results225 patients who were detected for the drug-resistant gene were analyzed, including 195 MR cases and 30 MS cases. All patients in two groups were with high fever and cough, and there were no significant differences in gender, age, highest temperature, the proportion of severe pneumonia, acute peripheral blood leukocyte count, acute phase proportion of neutrophils, acute phase CRP value between these two groups; The chest X-ray films of all cases showed lobar consolidation, mainly with unilateral lesion of right lung, but the proportion of bilateral lesions in MR group was higher than that in MS group (P= 0.056). The total course and the fever time after using macrolide in MR group were significantly longer than those in MS group [total course (18.3±6.1)vs(16.5±4.2) d,P=0.031；(7.0±4.3)vs(4.7±3.4) d ,P=0.003]. Analyzing curative effect, the total fever time and the total course in the group using macrolide at beginning were significantly longer than those in the group using other antibiotics at beginning [total fever time (9.6±3.5)vs(12.1±5.6) d；total course (16.1±4.1)vs(19.3±6.6) d；P<0.001].ConclusionThe resistant rate of MP was 87.6% in Beijing Children's Hospital. The patients with MR-MPs had higher risk for bilateral lesions, longer fever time and total course than the patients with MS-MPs. There was no difference for other clinical characteristics between these two groups. In addition, early application of macrolide could shorten course and fever time of patient with MR-MP.

Child; Mycoplasma pneumoniae; Drug resistance; Pneumonia

国家科技支撑计划：2013BAI09B11；首都卫生发展科研专项：2014-1-2094；首都卫生发展科研专项：2016-1-2092

1 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科；2 首都医科大学附属北京儿童医院、北京市儿科研究所，儿科学国家重点学科，儿科重大疾病研究教育部重点实验室，儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室 北京，100045

申阿东，E-mail: shenad16@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.008

2016-09-13

2016-10-06)