颅脑外伤术后远隔部位迟发性颅内血肿64例临床分析

袁运尚 蔡可胜 卞文彬

(沛县人民医院神经外科，江苏 沛县 221600)

·经验交流·

颅脑外伤术后远隔部位迟发性颅内血肿64例临床分析

袁运尚 蔡可胜*卞文彬

(沛县人民医院神经外科，江苏 沛县 221600)

颅脑外伤术后; 远隔部位; 迟发性颅内血肿

我院从2010年1月至2014年1月手术治疗颅脑外伤患者302例，其中64例术后远隔部位出现迟发性颅内血肿，再次对脑组织造成严重的损伤，特别是再次脑疝形成的患者，严重影响患者术后的恢复。如果及时手术及采取恰当的手术方式，能降低患者术后的致残率和死亡率。

一、对象与方法

1.一般资料：本组64例，男38例，女26例；年龄12～72岁，平均43.6岁。车祸伤29例；摔伤20例；打击伤9例；其他伤6例。减速伤51例；加速伤13例。合并双肺挫伤24例，肢体骨折5例，均无休克表现。伤后到手术时间：≧1lt;2 h手术者44例；≧2 h手术者20例。术后远隔部位迟发性血肿出现时间 ≦24 h 20例；gt;24 h≦72 h 40例；gt;72 h 4例。

2.临床表现：64例患者入院前均有呕吐，其中误吸者12例。浅昏迷6例；中度昏迷53例；深度昏迷5例。术前双侧瞳孔缩小，光反射迟钝或消失31例；一侧瞳孔散大27例；双侧瞳孔散大6例。GCS评分：9～12分39例；4～8分20例；3分5例。术后64例患者浅昏迷28例；中度昏迷29例；深度昏迷7例。双侧瞳孔等大同园54例；不等大6例；双侧瞳孔仍散大4例。头颅CT复查没有再发现颅内残留血肿。脑梗塞10例，其中4例大面积脑梗塞。

3.影像学检查：64例患者入院后均做了三维头颅及胸腹部CT检查：一侧硬膜下血肿伴额颞叶脑挫裂伤48例，合并对侧颞顶骨骨折38例，枕骨骨折或骨缝分离10例，其中伴有少量硬膜外血肿20例；一侧硬膜下血肿伴额颞叶脑挫裂伤合并对侧额颞叶脑挫裂伤少量硬膜下血肿16例。双肺挫裂伤24例。X线检查肱骨骨折2例；股骨干骨折1例；胫腓骨骨折2例。

图1 一侧硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤，术后头颅CT发现术野外迟发性颅内血肿增多

A：右颞顶硬膜外血肿(黑箭头)，左额叶少量脑挫裂伤及硬膜下血肿(白箭头)；B：左侧额叶脑挫裂伤及硬膜下血肿术后(左上方箭头)，右颞顶硬膜外血肿术后出现少量脑挫裂伤(下方箭头)

图2 一侧颅内血肿伴对侧颞骨骨折，术中急性脑膨出，探查骨折侧发现迟发性硬膜外血肿及术后头颅CT表现

A：右额颞硬膜下血肿、脑挫裂伤清除大骨瓣减压术后急性脑膨出、脑疝形成，术中探查骨折侧发现左颞顶大量硬膜外血肿行血肿清除大骨瓣减压术，术后左额再次出现迟发性硬膜外血肿(箭头)；B：左额硬膜下血肿清除骨瓣复位术后头颅CT(箭头)

4.手术治疗：本组33例术前脑疝的患者行标准大骨瓣减压术；31例没有脑疝的患者行额颞顶切口，其中12例术中骨瓣复位。标准大骨瓣切口沿颧弓上缘中点为起点，沿耳屏前1.0 cm绕过耳廓上缘向顶枕至顶结节划向中线到额部发迹内，前、中颅底尽可能咬平。术前无脑疝病人依据颅内血肿的部位选取骨窗的部位及大小。硬脑膜应按中颅底、额及顶部逐渐剪开的方法，顺次清除颞、额、顶硬膜下血肿及脑挫裂伤，使颅内压有一个逐渐下降的过程。但仍有12例术中出现急性脑膨出，再次脑疝形成，都发生在伤后到手术2 h内的患者。简单缝合、包扎手术侧头皮刀口不出血的情况下，术中急诊探查8例，证实对侧颞顶骨骨折合并大量硬膜外血肿，急诊复查头颅CT 4例，发现枕部骑跨横窦硬膜外血肿2例，对侧硬膜下血肿及额颞叶脑内血肿增多2例。术中12例远隔部位迟发性颅内血肿患者均采取颅内血肿清除加大骨瓣减压术，迟发性颅内血肿清除术毕，12例急性脑膨出均消失，脑压明显下降。术后瞳孔恢复正常10例，原手术侧仍散大2例。术后52例24～72 h内出现昏迷程度加深，GCS评分下降，再次脑疝形成15例。头颅CT复查远隔部位硬膜外血肿形成或增多40例，硬膜下血肿及额颞叶脑内血肿增多12例。15例行标准大骨瓣减压加颅内血肿清除术，37例行颅内血肿清除术，其中20例行骨瓣复位术。本组64例术后住院期间死亡8例，死亡率12.5%，死亡原因：中枢性呼吸、循环衰竭6例；大面积脑梗塞2例。住院时间为7～60 d，平均22.4 d。

二、结果

出院时预后评分(GOS)结果：5分(完全恢复)30例；4分(轻瘫、生活尚能自理者)16例，3分(重残、完全性偏瘫)10例，植物生存2例。53例出院后6～12个月随访，平均随访时间7个月。结果：GOS：5分29例；4分19例；3分5例。其中39例行颅骨修补术，4例因脑积水行脑室-腹腔分流术并颅骨修补术。死亡3例，其中1例死亡于心肌梗死，2例死亡于肺部感染。

三、讨论

文献报告颅脑外伤术后再出血的发生率可高达22.9%，其中远离手术部位术后再出血的发生率为8%，可能与减压后填塞效应消失所致迟发性血肿有关[1]。颅脑外伤特别是对冲伤，远隔部位有颅骨骨折，或颅内其他部位有脑挫裂伤及少量硬膜外血肿(图1A)，颅内压一旦降低，颅内填塞效应消失，会出现远隔部位的迟发性颅内血肿的形成，再次对脑组织造成严重的损伤。随着颅内血肿的逐渐增多，颅内压升高，脑组织发生移位，丘脑及脑干受挤压而损伤。进展性出血损伤(progressive hemorrhagic injury,PHI)，可使临床恶化的危险性增加5倍，是导致颅脑外伤患者致残和死亡的主要原因[2]。远隔部位迟发性颅内血肿形成是造成术中急性脑膨出的原因之一。重型颅脑外伤，尤其是减速伤，颅内挫伤的小血管及桥静脉损伤，因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，没形成或有少量出血，由于手术侧颅内血肿的清除，颅内压迅速下降，出现脑血流高灌注，使原已闭塞的脑内小血管再次破裂出血，形成颅内血肿。对冲伤骨折侧或骨缝分离的患者(图2A)，由于颅内压的降低，脑内的填塞效应消失，很容易造成硬脑膜剥离或损伤的硬脑膜动脉及静脉窦再次出血，形成对冲伤部位急性硬膜外血肿(图2A)。关于外伤性进展性硬膜外血肿(traumatic progressive epidural hematoma,TPEDH)发生的机制，多数学者认为，着力部位的颅骨和(或)硬脑膜的损伤，是TPEDH发生的基础因素[2]，本组术中急诊探查及复查头颅CT发现TPEDH10例，术后复查头颅CT发现TPEDH40例。短时间内形成的PHI，没有缓冲时间，颅内压迅速增高，特别是再次脑疝形成的患者，对脑组织特别是脑干、下丘脑损伤更为严重，严重影响术后患者的恢复[3]，本组再次脑疝形成27例，其中2例术后死于脑干功能衰竭。因此，术前详细掌握颅骨骨折及颅内血肿的部位，一旦术中出现急性脑膨出，立即探查骨折侧或头颅CT检查，及时清除迟发性颅内血肿，能有效地减轻脑组织的进一步损伤。

对冲部位颅骨骨折或和合并少量硬膜外血肿的患者，术中或术后出现TPEDH可能性很大。可根据情况急诊探查对侧[4]。在简单缝合、包扎手术侧头皮刀口不出血的情况下，应立即转换体位，选择骨折部位进行手术探查，本组8例，均证实骨折部位的大量硬膜外血肿(图2A)。术中探查可以缩短颅内血肿对脑组织压迫的时间，减轻脑组织的进一步损伤。对于PHI，部分学者认为支持直接手术探查，但有不确定性。CT复查是迅速鉴别术中脑膨出各种因素有效、简捷的方法，根据CT决定手术方式，往往能起到事半功倍的效果[5]。因此，对颅脑创伤后进展性出血性损伤(PHI)早期预判和及时的手术治疗可明显降低此类患者的致残率和死亡率[6]。我们建议对冲部位颅骨骨折或和合并少量硬膜外血肿的患者，术前没有脑疝形成且受伤到手术时间小于2 h的患者，可先行骨折侧开颅悬吊硬脑膜骨瓣复位后，再行对侧硬膜下血肿及脑挫裂伤清除术的治疗方法，可有效地防止迟发性硬膜外血肿的形成。

24～72 h是PHI产生的高峰期[5]，本组52例。术后再出血相对于术中再出血是一个比较缓慢的过程，颅内压逐渐增高，脑组织有一个缓冲过程，脑组织再次损伤程度相对比较轻，即使脑疝形成，只要早期发现，及时清除颅内血肿，可避免脑组织缺血、缺氧进一步加重。因此，除患者本身伤情较重外，手术方式和脑干受压的时间是关系到患者预后的重要因素。颅内创伤去骨瓣减压术中国专家共识强力推荐：重度颅脑外伤术前脑疝，单侧大脑半球损伤患者采用一侧标准外伤大骨瓣减压术[7]。咬平前颅底、中颅底，使颞叶脑组织向减压窗外膨出尽早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，保护脑干的功能，从而最大程度地提供幕上脑组织侧方扩张能力，能有效地解除脑膨出，同时，为术后脑水肿提供向外扩展的空间。术前没有脑疝形成的患者，术中如果脑压不高，把骨瓣复位，以保持颅内内环境的稳定性，本组共32例。对远隔部位迟发性颅内血肿的患者，特别是脑疝再次形成的患者，在清除颅内血肿的同时，应去骨瓣减压以缓解颅内压力。

正确的预判和及时地清除远隔部位迟发性颅内血肿是提高病人生存率和生活质量，降低病人致残率和死亡率的有力保障。

1杨明飞,张强. 颅内损伤去骨瓣减压术后并发症时间窗分析 [J]. 中华神经外科杂志,2012,28(2):174-176.

2梁玉敏,陈磊,唐超,等. 外伤性进展性硬膜外血肿(附93例报告) [J]. 中华神经外科杂志,2012,28(2):137-140.

3蔡可胜. 重型颅脑损伤脑疝病人术后再度脑疝58例临床分析 [J]. 中国临床神经外科杂志,2009,19(7):434-435.

4王晓峰,张荣军,刘建新,等. 重型颅脑外损伤去骨瓣减压的相关因素分析 [J]. 中华神经外科杂志,2012,28(2):176-178.

5林宁,姚国权. 颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析 [J]. 中国临床神经外科杂志,2012,9(2):110-111.

6王笃前,于守永,徐勇,等. D-二聚体及超敏C反应蛋白对创伤后颅内进展性出血性损伤的诊断价值 [J]. 临床神经外科杂志,2013,10(2):110-120.

7中华神经外科学会神经创伤专业组. 颅内创伤去骨瓣减压术中国专家共识 [J]. 中华神经外科外科杂志,2013,29(9):968-969.

1671-2897(2016)15-365-02

R 651.1

B

袁运尚，主治医师，E-mail:1040746630@qq.com

*通讯作者：蔡可胜，主任医师，E-mail:13952135397@163.com

2014-08-02；

2014-11-04)